В чем состоит принцип операции аневризмы брюшной аорты и когда она показана?
Какое обследование необходимо пройти перед операцией по поводу аневризмы брюшной полости?
Какая подготовка необходима перед операцией резекции аневризмы аорты?
Как выполняется операция при аневризме брюшной аорты?
Какие существуют особенности выполнения резекции аневризмы брюшной аорты?
Что происходит после операции протезирования брюшной аорты?
Какова средняя стоимость операции по удалению аневризмы брюшной аорты?
В чем состоит принцип операции аневризмы брюшной аорты и когда она показана?
Стандартное оперативное (хирургическое) лечение аневризмы брюшной аорты заключается в выполнении операции, основным принципом которой является резекция (удаление, иссечение) аневриматически измененного участка аорты с последующей имплантацией (вшиванием) и замещением ее синтетическим протезом. В сосудистой хирургии эта операция носит название «резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием». В настоящее время это самый оправданный с медицинской точки зрения вариант лечения аневризмы брюшной аорты. К сожалению, появление аневризмы сопровождается структурными органическими изменениями стенки аорты и с помощью медикаментозной терапии нельзя вернуть ей прежние размеры. Именно поэтому, подтверждение диагноза аневризмы является абсолютным показанием к проведению данной операции. Также нередко во время диагностики выявляются пограничные состояния, когда аорта лишь умеренно расширена. Тогда решение о выполнении операции принимается индивидуально в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.
Рис.1 Резекция аневризмы аорты с линейным протезированием
Большое значение в принятии решения о выполнении операции аневризмы брюшной аорты имеет характер самой аневризмы. Так, например, при относительно небольших размерах она может иметь характер ложной мешковидной аневризмы или иметь признаки надрыва/расслоения стенки и иметь высокий риск разрыва. Серьезную опасность представляют аневризмы брюшной аорты с наличием подвижных пристеночных тромбов, которые могут мигрировать с током крови в ниже расположенные артерии и вызывать закупорку артерий ног, что при наличии атеросклероза сосудов нижних конечностей может привести к развитию острой ишемии и даже гангрены (омертвлению) тканей нижних конечностей.
Пограничными размерами истинной аневризмы брюшной аорты, когда необходимо принять решение о необходимости выполнения операции являются 3,5-4 см в диаметре, положительное решение в пользу операции зависит от факторов, которые перечислены выше. Безусловно, чем больше аневризма в размерах, тем выше вероятность ее разрыва. Исследования показали, что при размерах больше 5см эта вероятность стремительно возрастает, и для таких пациентов операция аневризмы брюшной аорты носит абсолютный характер.
Какое обследование необходимо пройти перед операцией по поводу аневризмы брюшной полости?
Перед операцией по удалению аневризмы брюшной аорты пациент проходит стандартный объем обследования, такой же который проводится перед любым хирургическим вмешательством. Ниже представлен список стандартных методов диагностики, требуемый для госпитализации на операцию резекции аневризмы брюшной аорты:
- общий анализ крови
- общий анализ мочи,
- биохимия крови,
- коагулограмма,
- агрегация тромбоцитов
- анализы на инфекции (ВИЧ-инфекция, сифилис, гепатиты В и С)
- определение группы крови и резус фактора
- гастроскопия
- рентгенография грудной клетки
- УЗИ сосудов брюшной полости и брюшной аорты
- УЗИ артерий нижних конечностей
- УЗИ сосудов головы и шеи
- компьютерная томография с контрастированием брюшной полости или магнитно-резонансная томография
- эхокардиография
- ангиография
Теперь подробнее о каждом из методов диагностики. Полное исследование показателей крови необходимо для выявления возможной сопутствующей патологии, прогнозирования рисков операции и осложнений, оценки состояния свертывающей-противосвертывающей систем крови.
С помощью гастроскопии можно выявить наличие язвенных изменений желудка и 12-перстной кишки. Поскольку операция по удалению аневризмы брюшной аорты является определенным стрессом для организма пациента, после таких операций увеличивается риск осложненного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и развития язвенных желудочно-кишечного кровотечений. Именно поэтому при выявлением эрозий и язв желудка перед операцией необходимо провести их лечение до полного заживления. Также с помощью гастроскопии можно выявить другую патологию желудочно-кишечного тракта и брюшной полости (например, рак желудка), которая может существенно изменить тактику и этапность лечения.
Рентгенография грудной клетки необходима в качестве метода первичной (скрининговой) диагностики патологии органов грудной клетки. С ее помощью можно заподозрить наличие аневризмы грудной аорты или распространение аневризматического изменения на грудную аорту. Главным предназначением рентгена является диагностика патологии легких (например, хронических обструктивных заболеваний легких – ХОБЛ, туберкулеза и посттуберкулезных изменений, онкологических заболеваний, признаков перенесенных заболеваний и т.д.), которая может потребовать дополнительного дообследования, подготовки к операции и существенно изменить тактику лечения.
УЗИ сосудов брюшной полости, таких как почечные и мезентериальные артерии, необходимо для выявления их патологии, например вазоренальной гипертензии или хронической мезентериальной ишемии. Сужения этих артерий или распространение аневризмы на устья этих сосудов может существенно изменить объем требуемого вмешательства и его технического обеспечения. УЗИ органов брюшной полости позволит уточнить наличие возможных сопутствующих заболеваний ЖКТ.
Немаловажное значение имеет УЗИ сосудов головы и шеи и диагностика атеросклероза сонных артерий. Раннее выявление бляшек, суживающих просвет сонной артерии, может изменить последовательность лечения. Поскольку атеросклероз сонных артерий, преимущественно в случаях значимого (более 65-70%) сужения просвета сосуда, является как самостоятельным фактором риска развития инсульта, так и создает определенные риски развития инсульта во время операции, пациентам первым этапом лечения выполняют хирургическое удаление этих бляшек, а сама операция носит название «каротидная эндартерэктомия».
Выявление атеросклероза артерий нижних конечностей одним из обязательных условий обследования пациентов с аневризмами брюшной аорты. Поскольку в основе формирования аневризмы чаще всего лежит атеросклеротическое перерождение ее стенки, неудивительно, что такие же изменения происходят и в артериях нижних конечностей. УЗИ сосудов нижних конечностей позволяют своевременно выявить их патологию и выработать правильную стратегию лечения.
Золотым стандартом диагностики аневризм брюшного отдела аорты является компьютерная томография с контрастированием или кт-ангиография. Это исследование позволяет полностью оценить состояние аневризматически измененной аорты, точно измерить ее размеры, определить протяженность и распространение аневризмы, выявить вовлечение в патологический процесс почечных, висцеральных и подвздошных артерий. Кроме того, с ее помощью можно подобрать оптимальный размер протеза, который будет использован во время операции по удалению аневризмы брюшной аорты. Сходными диагностическими возможностями обладает магнитно-резонансная томография или МРТ.
КТ ангиография брюшной аорты перед операцией по удалению аневризмы брюшной аорты (видео)
Для оценки состояния сердца пациентам проводят ультразвуковое исследование сердца – эхокардиографию. Оно позволяет выявить признаки ишемической болезни сердца, патологии клапанов или сердечной недостаточности. Поскольку одним из наиболее частых осложнений операции аневризмы брюшной аорты является инфаркт миокарда, раннее выявление признаков атеросклероза коронарных артерий является еще одним важным условием диагностики пациентов с аневризмами брюшной аорты. Если необходимо дополнительно проводится коронарография, с помощью, которой диагностируются стенозирующие поражения артерий, кровоснабжающих сердце. Это вносит определенные коррективы в тактику лечения. При значимом поражении пациенту первым этапом выполняется аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных артерий.
Какая подготовка необходима перед операцией резекции аневризмы аорты?
При поступлении в отделение для операции пациента с аневризмой брюшной аорты, впрочем, как и любого пациента с сердечно-сосудистой патологией, осматривает кардиолог. Он проводит оценку состояния сердца, проводит дополнительные обследования, вносит необходимые изменения в медикаментозное лечение, одним из условий которого, как правило, являются коррекция высокого артериального давления или/и аритмии. За день до операции пациента обычно осматривает анестезиолог, который, выявляя ту или иную сопутствующую патологию, проводит соответствующую подготовку к операции, что в последующем позволяет уменьшить риски возможных неблагоприятных осложнений во время и после операции и сводят их «на нет».
Накануне операции вечером пациента просят не есть, с утра не есть и не пить. При необходимости подготовки кишечника выполняют клизму или используют накануне препараты, обладающие слабительным эффектом, например фортранс. Обязательно перед операцией пациента просят принять профилактический душ, который позволяет смыть пот и вместе с ним различную сапрофитную (обычную) бактериальную флору, покрывающую кожу человека. Сапрофитной эта флора является только на поверхности кожи, при попадании в рану она может стать патологической и вызвать инфекционные осложнения. Поскольку операция аневризмы брюшной аорты достаточно травматичная и для ее выполнения используется широкий доступ, для профилактики возможного присоединения инфекции за 30-60 минут до начала операции вводят антибиотик. Перед подачей в операционную пациента просят побрить зону планируемого хирургического доступа (живот, переднюю поверхность бедер, лобковую области, паховые области) и вводят седативные препараты. Из-за вынужденного голодания до операции во избежание дегидратации (обезвоживания) из-за уменьшения потребления жидкости устанавливают внутривенный катетер в кубитальную вену и проводят инфузию кристаллоидных солевых растворов. При необходимости прямого мониторирования артериального давления в артериальной системе (для контроля возможных перепадов давления и их интраоперационной коррекции) уже на операционном столе под местной анестезией в лучевую артерию (артерию расположенную в области запястья) пункционно хирург установит специальную канюлю и подсоединяет ее к датчику артериального давления.
В ряде случаев, после оценки состояния здоровья конкретного пациента, анестезиолог решает вопрос об установке катетера в перидуральное пространство (пространство со всех сторон окружающее спинной мозг). Постановка этого катетера необходима для обезболивания места предполагаемой операции и выключения тонуса артерий ног. При обезболивании анестетик (чаще с этой целью используется маркаин) заполняет это пространство и происходит анестезия корешков спинного мозга, отходящих от него на уровне установки катетера и ниже. По мере наступления этого эффекта анестезии, происходит выключение тонуса сосудов, они расширяются и это приводит к созданию постоянной емкости сосудистого русла. Такое состояние позволяет анестезиологу контролировать во время операции необходимый уровень артериального давления и менять его с помощью введения лекарств. Это необходимо по тому, что при различных манипуляциях на аорте возможны резкие изменения (скачки) артериального давления. При пережатии аорты (наложение зажимов) оно резко возрастает и анестезиолог вводит сосудорасширяющие препараты для поддержания оптимального уровня, а при снятии зажимов оно резко падает, и тогда анестезиолог вводит сосудосуживающие препараты и водит дополнительное количество растворов в сосудистое русло.
Дальше анестезиолог вводит пациенту снотворные препарат и пациент засыпает, после чего выполняет интубацию (введение специальной трубки) верхних дыхательных путей для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Такое состояние пациента называется наркозом. ИВЛ необходима для поддержания нормального газообмена в легких в условиях оперативного стресса и заменяет собственное дыхание пациента, поскольку перед интубацией пациенту вводят препараты, расслабляющие мускулатуру, в том числе мускулатуру дыхательных путей.
Как выполняется операция при аневризме брюшной аорты?
Операции на брюшной аорте, пожалуй, одни из самых распространенных вмешательств в сосудистой хирургии. Техника таких операций в настоящий момент доведена практически до совершенства и характеризуется минимальной частотой осложнений в послеоперационном периоде. Технически хирурги стараются использовать минимально травматичные технологии вмешательств. Для хирургического доступа к брюшному отделу аорты чаще используются 2 основных разреза: 1. через лапаротомию посередине живота, 2. забрюшинный (так называемый боковой) доступ. Каждый обладает своими преимуществами и недостатками, но преимуществ больше у забрюшинного. В последние несколько лет это наиболее распространенный вид доступа к инфраренальным аневризмам, и в большинстве клиник Москвы он является доминирующим. Его основным преимуществом является возможность практически на всем протяжении от почечных артерий до подвздошных артерий выделить брюшной отдел аорты и выполнить на нем любую хирургическую операцию, включая резекцию аневризмы аорты.
Перед выполнением кожного разреза, хирург производит обработку места хирургического доступа специальными обеззараживающими растворами (антисептиками). Они удаляют с поверхности кожи микроорганизмы, которые опасны в плане развития инфекции. Обработанный участок обкладывают стерильным операционным бельем. Белье специальным образом фиксируют. На место доступа наклеивают отграничивающую липкую пленку. Ее использование необходимо для полного отграничения раны от кожных покровов.
После рассечения кожи постепенно из окружающих тканей выделяется аневризма аорты. Особенно тщательно выделяют зону "шейки" аневризмы и область перехода в неизмененую часть в бифуркации (деления) и подвздошном сегменте. В зависимости от вовлечения в поражение области бифуркации и подвздошных артерий протезирование может быть либо линейным, либо бифуркационным. В некоторых случаях, например при невозможности наложения анастамозов с подвздошными артериями или наличии их выраженного суживающего (облитерирующего) атеросклероза возникает необходимость выведения концов бифуркационного протеза на бедра для соединения с бедренными артериями.
Рис.2 Резекция аневризмы с бифуркационным протезированием
Ниже подробно описаны основные этапы операции по удалению аневризмы брюшного отдела аорты. Следует отметить, что здесь описан наиболее типичный вариант хирургической реконструкции. Необходимость в изменении метода лечения во многом зависит от распространения и размеров, а также других особенностей аневризмы и тактика лечения определяется хирургом с учетом полученных данных предоперационной диагностики, крайне редко непосредственно во время операции.
После подготовки аорты к пережатию для предотвращения формирования в просвете аорты тромбов и связанных с этим возможных осложнений вводят расчетную дозу гепарина, чаще это 5000 ЕД гепарина, разжижая при этом кровь. Производят пережатие аорты с помощью зажимов тот час под почечными артериями, пережимают подвздошные артерии и выполняют продольное рассечение аорты в области аневризмы. Далее производят так сам этап резекции аневризмы брюшной аорты. Из образовавшейся полости удаляют все атероматозные и тромботические массы аневризмы, тканевой детрит (разрушенные мертвые ткани), промывают полость физиологическим раствором до «чистой воды» и прошивают часто кровоточащие поясничные артерии, отходящие от задней и боковой поверхности аорты. Далее в зависимости от размера и диаметра аорты хирург подбирает протез необходимого диаметра и подшивает его к аорте в области «шейки», после чего путем пережатия протеза и отжатия зажима на аорте проверяет получившееся соединение (анастамоз) на герметичность. Затем те же самые действия хирург выполняет в области бифуркации аорты, предварительно отмеряя необходимую длину протеза. После полного восстановления проходимости аорты зажимы с аорты снимают еще раз, проверяя зону реконструкции на герметичность, возобновляя кровоток по аорте и артериям нижних конечностей. Далее эту зону аорты с протезом по возможности «укутывают» остаточными тканями аневризматического мешка по типу «муфты», создавая, таким образом, дополнительный каркас для протеза и отграничивая зоны анастамозов от окружающих тканей.
Рис.3 Этапы операции резекции аневризмы брюшной аорты
Поскольку сама операция аневризмы брюшной аорты достаточно травматична, к зоне реконструкции через отдельный прокол в коже подводят дренажную трубку, через которую в послеоперационном периоде будут удаляться различные сгустки, тромбы, жидкость возникающие после лизирования гематом, сукровичная жидкость и т.д. Этот дренаж также выполняет контролирующую функцию на предмет возможного развития кровотечения, что в настоящее время встречается очень редко.
Какие существуют особенности выполнения резекции аневризмы брюшной аорты?
Чаще всего выбор протеза, используемого при операции по удалению аневризмы брюшной аорты, зависит от конкретной хирургической (анатомической) ситуации и предпочтений оперирующего хирурга. Если встречается локальное расширение (аневризма) брюшной аорты, ограничивающаяся частью аорты от почечных артерий до уровня деления аорты на подвздошные артерии (бифуркация), то чаще хирурги производят "линейное" протезирование аорты, то есть используется протез трубчатой формы одинакового диаметра на всем протяжении. В случае перехода аневризматического расширения аорты на подвздошные артерии, производится резекция аневризмы с использованием бифуркационного протеза (когда от линейного протеза отходят две отдельные бранши (трубки), которые хирург соединяет с подвздошными артериями. В ряде случаев при неудобной анатомии и технических сложностях эти бранши хирург анастамозирует (сшивает) с бедренными артериями. В качестве протезов используют синтетические трубки из лавсана, дакрона или политетрафторэтилена (PTFE), каждый из которых обладает определенными техническими качествами и характеристиками. Наиболее удобным и хорошо себя зарекомендовавшим в хирургической практике считается синтетический протез из дакрона. Для соединения протеза с аортой используются нити из полипропилена различной толщины, чаще размерностью 4/0 и 5/0. Практически все имплантируемые протезы и нити созданы из нейтрального материала, вероятность возникновения реакции организма на которые практически сведена «к нулю». Для сопоставления тканей после операции в большинстве случаев используются рассасывающиеся нити.
Резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием (видео)
На представленном видео продемонстрирована типичная операция резекции аневризмы брюшной аорты. С целью протезирования использован линейный протез из Дакрона. В большинстве медицинских центров Европы такая операция выполняется с применением лапаротомного доступа как это видно на видео. В клиниках Москвы и вообще в России все чаще используется забрюшинный (боковой) доступ.
Что происходит после операции протезирования брюшной аорты?
Пациента после операции переводят в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, где он в течение суток находится под наблюдением реаниматологов. В условиях реанимации пациенту проводится постоянное мониторирование артериального давления, деятельности сердца, органов дыхания, диуреза, показателей крови и т.д. На следующий день пациента переводят в профильное отделение. За время наблюдения пациенту проводится полноценное восполнение кровопотери, возникающей при резекции аневризмы аорты, коррекция водно-электролитного баланса, адекватное обезболивание, профилактика инфекционных осложнений (антибактериальная терапия). В течение нескольких часов (минимум 3-4 часов) после операции пациенту не рекомендуют пить, поскольку попадание в ЖКТ воды может вызвать различные диспепсические явления (тошноту, рвоту, гастроэзофагеальный рефлюкс и т.д.).
Уже в профильном отделении пациенту проводится ранее назначенная антибактериальная, противоспалительная терапия, обезболивание, динамическое наблюдение. Со 2-3 дня пациенту разрешают принимать легкую пищу в виде бульона, жидкого мясного пюре и т.д. Исключают прием пищи богатой растительной клетчаткой (фрукты, виноград, бананы и т.д.) и белок, способных вызвать явления диспепсии и вздутия кишечника, дискомфорта вплоть до кишечной непроходимости. В настоящее время при операции аневризмы брюшной аорты используются такие крепкие материалы, которые позволяют активизировать (сажать, поднимать в постели и т.д.) пациента уже на 2-3 сутки после операции.
В настоящее время появились и уже достаточно широко используются в клиниках эндоваскулярные методы операций при аневризмах брюшной аорты. Особенно эти методы эффективны у пациентов при наличии противопоказаний к открытому хирургическому лечению. Чаще всего это пациенты с выраженной сочетанной патологией, у которых в условиях операции и операционного стресса возможно развитие декомпенсации других органов и различных осложнений. Это увеличивает риски неблагоприятного исхода после открытых операций. Более того, считается, что развитие аневризмы является одним из проявлений атеросклероза, имеющего системный характер, и при этом поражаются другие сосудистые бассейны (артерии головы и шеи, коронарные артерии, артерии почек, артерии нижних конечностей и т.д. Именно с этим, кстати, связано появление большинство возникающих после операции осложнений: инфаркт миокарда, инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, острая ишемия нижних конечностей и т.д. Тяжелые формы поражения заставляют хирургов искать и использовать менее травматичные способы лечения аневризмы брюшной аорты, к которым и относят стентирование аорты.
Для получения подробной информации смотрите статью: Эндопротезирование (стентирование) аневризм брюшной аорты как альтернатива открытой операции.
Какова средняя стоимость операции по удалению аневризмы брюшной аорты?
Вопрос цены на операцию по удалению аневризмы брюшной аорты – это вопрос, ответ на который не всегда удается найти в интернете. В настоящее время в большинстве случаев финансовое обеспечение таких операций полностью осуществляется за счет средств федерального или регионарного бюджета, иначе говоря, на хирургическое лечение аневризм аорты Министерством Здравоохранения РФ выделяются квоты или средства в рамках обязательного медицинского страхования и любой пациент может получить такую помощь абсолютно бесплатно. Стоимость операций резекции аневризмы брюшной аорты с протезированием в коммерческих клиниках весьма разнородна, поскольку зависит от региона, где расположена клиника, объема вмешательства, необходимости использования искусственного кровообращения, стоимости расходных материалов и т.д. Диапазон цен на операцию с учетом вышеперечисленных критериев по России в среднем составляет 150 - 250 тысяч рублей. Безусловно, цена существенно выше в крупных городах, таких как, Москва, Санкт-Петербург, Казань, Новосибирск, Екатеринбург и др. Тем не менее, стоимость операции в России существенно отличается от цены операции за рубежом. Для примера стоимость таких операций в Германии, Израиле, США колеблется от 5500 евро до 20-25 тыс. долларов, что в более чем 2-4 раза дороже, чем в России. При использовании эндоваскулярных технологий лечения стоимость операции аневризмы брюшной аорты может приближаться к 35тыс. долларов $.
