Вход на сайт


Регистрация Напомнить пароль

Каротидная эндартерэктомия


Каротидная эндатерэктомия - самая распространенная и эффективная операция, выполняемая при атеросклерозе сонных артерий. Принцип ее прост - открыть просвет сонной артерии и удалить образовавшуюся атеросклеротическую бляшку, восстановив при этом проходимость сосуда. При этом удаляется основной источник возможного тромбообразования и развития такого нередко летального осложнения естественного течения атеросклероза сонных артерий как инсульт. Поэтому операция "каротидная эндартерэктомия" носит не только лечебный, но и профилактический характер. Ежегодно к клиниках США выполняется более 150 тыс. таких операций, в России этот показатель существенно скромнее и составляет 15-16 тыс. операций. Аргумент в пользу выполнения операции по удалению бляшки из сонной артерии очевиден - как показали исследования ее выполнение снижает риск смертности от инсульта на 48%. Она также характеризуется прекрасными отдаленными результатами и позволяет пациенту вернуть хорошее качество жизни.

14 июля 2014 г.

Что такое каротидная эндартерэктомия и какие цели преследует эта операция?

Какие показания к каротидной эндартерэктомии существуют?

Существуют ли противопоказания к выполнению открытого вмешательства на сонных артериях?

Какие особенности кровоснабжения головного мозга нужно знать перед выполнением каротидной эндартерэктомии?

Как проводится предоперационная оценка?

Как проводится подготовка пациента к операции?

Из каких этапов состоит каротидная эндартерэктомия?

Что происходит в послеоперационном периоде?

Какие осложнения могут возникнуть после операции на сонных артериях?

Какова ориентировочная стоимость каротидной эндартерэктомии?






Что такое каротидная эндартерэктомия и какие цели преследует эта операция?

Каротидная эндартерэктомия - это хирургическое вмешательство или операция, целью которой является удаление из сонных артерий атеросклеротических бляшек и носящая профилактический характер, позволяя предотвратить инсульт и преходящие нарушения мозгового кровообращения (предвестники инсульта).

Сонные артерии - это артерии, расположенные в области шеи и обеспечивающие кровоснабжение и питание кислородом головного мозга. При старении, системном атеросклерозе, различных обменных нарушениях, генетической предрасположенности в стенке этих артерий могут откладываться холестерин и жиры, что приводит к образованию атеросклеротических бляшек.

бляшка в сонной артерии

Рис.1 Атеросклеротическая бляшка в просвете сонных артерий

Увеличиваясь в размерах бляшки постепенно приводят к сужению (стенозу) этих артерий, нарушению их проходимости и кровоснабжения головного мозга. Прогрессирующее накопление продуктов обмена жиров и постоянный турбулентный кровоток, возникающий из-за сужения, могут привести к повреждению бляшки и ее нестабильности.

Под действием различных факторов, чаще всего это перепад артериального давления, может произойти разрушение бляшки с попаданием ее содержимого в просвет артерии и образованием тромба с миграцией в сосудистую систему головного мозга. Результатом такой цепочки событий становится острое нарушение мозгового кровообращения или инсульт.

Каротидная эндартерэктомия как раз и позволяет своевременно прервать этот жизнеугрожающий каскад патологических событий, по сути являясь профилактической операцией. То есть выполнение каротидной эндартерэктомии на этапе формирования значимой для кровообращения атеросклеротической бляшки позволяет снизить вероятность развития инсульта до 0%.

Как показали многочисленные исследования, проведенные в Соединенных Штатах, инсульт является третьей ведущей причиной смерти в целом и занимает второе место среди причин смерти женщин. Среди пациентов, перенесших инсульт, по различным данным 50-75% имели атеросклеротическое поражения сонных артерий, и выполнение ранней каротидной эндартерэктомии помогает предотвратить развитие инсульта.

К настоящему времени проведен целый ряд проспективных рандомизированных исследований, в которых произведено сравнение эффективности и безопасности каротидной эндартерэктомии с медикаментозной терапией у симптомных и бессимптомных пациентов. Данные большинства из них подтвердили, что каротидная эндартерэктомия характеризуется лучшим профилактическим мероприятием, позволяющим защитить от инсульта, нежели применение только медикаментозной терапии у больных с симптомами атеросклероза сонных артерий.

Какие показания к каротидной эндартерэктомии существуют?

Как показывает практика, каротидную эндартерэктомию как метод хирургического лечения необходимо рассматривать для любого пациента со стенозом внутренней сонной артерии (реже общей сонной артерии), для которых операция существенно улучшит качество жизни и гарантировано позволит предотвратить инсульт по сравнению с медикаментозным лечением.

Для симптомных пациентов с низким хирургическим риском и прогнозируемой частотой осложнений и смертности (инсульт и смерть) менее 6%, достоверными показаниями к каротидной эндартерэктомии являются следующие:

  • одна или несколько транзиторных ишемических атак (ТИА) в течение последних 6 месяцев и стеноз сонных артерий более 50-60%

Принятыми, но по-прежнему обсуждаемыми в научном сообществе, показаниями являются следующие:

  • ипсилатеральная (то есть на стороне поражения) ТИА и стеноз сонной артерии более 70%, в сочетании с необходимостью выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ)
  • прогрессирующий инсульт и стеноз сонной артерии более 70%

Для бессимптомным пациентов с низким хирургическим риском и прогнозируемой частотой осложнений и летальности менее 3%, доказанным показанием к каротидной эндартерэктомии является стеноз внутренней сонной артерии более 60-65%, являющийся гемодинамически значимым и увеличивающим риск нестабильности бляшки.

Американской Ассоциацией Сердца (AHA) и Американской Ассоциацией Инсульта (ASA) разработаны современные рекомендации для хирургической профилактики инсульта у пациентов перенесших инсульт или ТИА и касающиеся использования каротидной эндартерэктомии у этих пациентов:

  • каротидная ангиопластика и стентирование (КАС) может быть использована в качестве операции у симптомных пациентов со средним или низким риском осложнений, ассоциированных с эндоваскулярным вмешательством, когда диаметр просвета внутренней сонной артерии уменьшается на >70% по данным неинвазивной визуализации или >50% по данным ангиографической визуализации или неинвазивной визуализации с подтверждением, и ожидаемой частотой перипроцедурного (интраоперационного) инсульта или смерти <6% (класс IIa; уровень доказанности B)
  • при выборе метода лечения между каротидной эндартерэктомией и стентированием сонных артерий целесообразно учитывать возраст пациента; выполнение каротидной эндартерэктомии пациентам старше 70 лет связано улучшением исхода, нежели при выполнении стентирования, особенно в случаях когда перед операцией выявляется неблагоприятная к выполнению эндоваскулярного вмешательства анатомия артерий; для молодых пациентов, результаты открытой операции и стентирования с точки зрения риска перипроцедурных осложнений и долгосрочного риска ипсилатерального инсульта сопоставимы (класс IIa, уровень доказательности B)
  • стентирование сонных артерий и каротидную эндартерэктомию пациентам с симптомным течением атеросклероза сонных артерий должны выполнять хирурги, имеющие личные показатели риска послеоперационного инсульта и смертности менее 6% (класс I; уровень доказательности B)

Существуют ли противопоказания к выполнению открытого вмешательства на сонных артериях?

Каротидная эндартерэктомия противопоказана при выявлении у пациента серьезного сопутствующего заболевания, резко увеличивающего риск периоперационных (связанных с операцией) осложнений или сокращения продолжительности жизни. Он также противопоказан пациентам с остроразвивающимся тяжелым инсультом или пациентам уже перенесли обширный разрушительный инсульт с минимальным восстановлением или значительным изменением уровня сознания.

Традиционно считается, что экстренная эндартерэктомия при остро возникшей окклюзии сонной артерии может трансформировать ишемический инфаркта головного мозга в геморрагический, сопровождающийся крайне высокой летальностью. Поэтому большинство исследователей склоняется к выполнению операции в плановом порядке, после стихания проявлений инсульта и достижения оптимального восстановления. Минимальные сроки такого восстановления составляют 2 месяца, при этом при оценке состояния тканей головного мозга после инсульта необходимо использовать любой из методов томографической визуализации (КТ или МРТ). Тем не менее, относительно недавно появились сообщения о регрессе неврологического дефицита после ранних вмешательств у пациентов с острым негеморрагическим инсультом, при этом авторы ссылаются на необходимость тщательного отбора таких пациентов для ранних операций.

Какие особенности кровоснабжения головного мозга нужно знать перед выполнением каротидной эндартерэктомии?

Четкое понимание анатомии сонных сосудов и смежных структур имеет решающее значение для эффективного выполнения каротидной эндартерэктомии и минимизации осложнений.

Анатомия внутренней сонной артерии и позвоночных артерий

Все так называемые брахиоцефальные артерии отходят от дуги аорты, и к ним относятся брахиоцефальный ствол, также называемый безымянной артерией, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. Наиболее распространенным вариантом анатомии является деление брахиоцефального ствола на правые подключичную и общую сонную артерии, а позвоночные артерии отходят от подключичных артерий.

Каждая общая сонная артерия поднимается по шее вверх и на уровне подчелюстной области делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Наружная сонная артерия обеспечивает кровоснабжение тканей и некоторых органов лица, щитовидной железы и глотки, делясь на соответствующие артерии. Отличием внутренней сонной артерии является то, что она не имеет ветвей на этом уровне (так называемых экстракраниальных или внечерепных ветвей).

В области места деления общей сонной артерии или каротидного синуса имеется зона, где расположены многочисленные барорецепторы, и зона частично иннервируются нервом Геринга - ветвью IX пары черепно-мозговых нервов (языкоглоточный нерв). Они частично отвечают за регуляцию артериального давления. В области бифуркации сонной артерии расположено каротидное тело, которое функционирует в качестве хеморецептора, реагируя на изменение уровня кислорода или содержания углекислого газа в крови.

От внутренней сонной артерии отходит внутричерепная ветвь, которая носит название глазной артерии, и через которую система внутренней и наружной сонных артерий сообщаются по системе коллатеральных сосудов. Глазная артерия является частым местом эмболии (миграции тромба) из сонной артерии, в результате чего может наступить преходящая (транзиторной) слепота на один глаз (в случае если тромб мелкий и в последующем растворяется) или полной слепоты при закупорке центральной артерии сетчатки глаза. Анатомически между системами ветвей внутренней сонной артерии (передней и средней мозговыми артериями) и позвоночными артериями (задние мозговые артерии) имеются коллатеральные сообщения, формирующие так называемый Виллизиев круг.

Именно благодаря знанию анатомии бассейна брахиоцефальных артерий и наличию четкой анатомико-инструментальной картины строения виллизиева круга и других коллатералей, хирург может выстраивать тактику лечения и строить прогнозы относительно результатов операции.

Как проводится предоперационная оценка?

Атеросклероз сонных артерий может протекать как бессимптомно, так и со специфическими симптомами. Нередко клиническим проявлением атеросклероза брахиоцефальных артерий становится преходящее нарушение мозгового кровообразения или транзиторная ишемическая атака (ТИА - это состояние также называется прединсультом или малым инсультом) или же сразу инсульт. У симптомных пациентов диагностика должна начинаться с ультразвуковой визуализации бляшек в сонных артериях, выполняемой при помощи ультразвукового дуплексного сканирования. Ультразвуковая диагностика обычно позволяет получить качественную и количественную информацию о анатомии поражения сосудов, а также определить степень стеноза сонной артерии с точностью до 90-97% и характеристики атеросклеротической бляшки.

Если по данным УЗИ сосудов выявляется выраженный стеноз артерии или язвенный налет, неровность, признаки нестабильности атеросклеротической бляшки, что хорошо коррелирует с клиническими симптомами, другой инструментальной диагностики обычно не требуется и на основании УЗИ выставляются показания к каротидной эндартерэктомии. У пациентов с умеренным поражением сонных артерий, отсутствием симптомов, пациентов перенесших инсульт, вероятностью развития инсульта другого происхождения (например, при аритмии сердца) может потребоваться использования дополнительных методов визуализации, таких как магнитно-резонансной ангиографии (МР-ангиография), КТ-ангиографии (КТ с контрастированием) или стандартной катетерной ангиографии органов грудной клетки, области шеи и головного мозга.

Обычно дополнительное обследование перед каротидной эндартерэктомией рекомендуют в следующих ситуациях:

  • Низкое поражение сонных артерий (вовлечение в атеросклеротический процесс общей сонной артерии)
  • Высокое поражение сонных артерий (выше С2 сегмента)
  • Наличие в анамнезе ранее выполненной эндартерэктомии
  • Наличие в анамнезе другой операции в области шеи (например, радикального удаления лимфоузлов, ларингоэктомии или трахеостомии)
  • Наличие в анамнезе операций по фиксации шейного отдела позвоночника
  • Плохая мобильность шеи (короткая шея)
  • Перенесенная в анамнезе лучевая терапия области шеи

Как проводится подготовка пациента к операции?

Анестезия

Накануне, начиная с вечера до операции, пациентам, готовящимся к вмешательству, рекомендую воздержаться от употребления пищи и жидкости.

Одним из передовых способов анестезии, используемой при каротидной эндартерэктомии, является регионарный (местный) глубокий и поверхностный шейные блоки, которые позволяют осуществлять за пациентом прямое наблюдение и на раннем этапе выявлять признаки возникающей ишемии при пережатии сосудов, кровоснабжающих головной мозг, тем самым уменьшая необходимость в использовании интраоперационного временного внутрипросветного шунта. В настоящее время мониторирование состояния внутримозгового кровотока можно производить с использованием такого метода как интраоперационная транскраниальная (чрескостная) оксиметрия или прямая тонометрия ретроградного артериального давления во внутренней сонной артерии, позволяющих судить о компенсаторных возможностях системы кровообращения головного мозга.

Тем не менее, не каждый пациент и врач соглашается на подобный вариант местного обезболивания и анестезии, поскольку такая анестезия может сопровождаться неприятными ощущениями в области выполняемого вмешательства и тревожным, а иногда и паническим состоянием. Местная анестезия также может рассматриваться при наличии противопоказаний к общей анестезии.

Необходимо отметить, что принципиально выбор техники анестезиологического пособия не влияет на частоту осложнений и летальность. Как показывают результаты исследований, несмотря на то, что используемый вариант анестезии не влияет на отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии, местная анестезия позволяет сократить время самой операции и время анестезии, а также восстановления.

В связи с перечисленными особенностями региональной анестезии области шеи общий наркоз по-прежнему остается альтернативным методом анестезии. Общий наркоз обладает двумя неоспоримыми преимуществами, такими как уменьшение интенсивности метаболизма тканей головного мозга и увеличение мозгового кровотока по время операции. Интубация трахеи во время общего наркоза также обеспечивает хороший контроль дыхательных путей и снижает тревожность у пациента и врача. Для облегчения вмешательства на дистальных отделах внутренней сонной артерии (непосредственно перед входом в череп) у больных с протяженными высокими стенозами сонных артерий или у пациентов, ранее перенесших каротидную эндартерэктомию, возможно проведение носотрахеальной интубации.

Важным моментом периоперационного обеспечения является необходимость применения антитромбоцитарной терапии как до, так и в послеоперационном периоде. Не менее важным аспектом выполнения каротидной эндартерэктомии с минимальными рисками является грамотное использование анестезиологом вазопрессоров (препаратов, суживающих сосуды) или вазодилататоров (препаратов, расширяющих сосуды) для поддержания оптимального уровня артериального давления, поскольку очень часто такие операции для дополнительной защиты головного мозга от ишемии проводятся в условиях умеренной управляемой артериальной гипертензии.


Позиционирование на операционном столе

Пациент помещается на операционном столе в положении лежа на спине с головой повернутой в сторону противоположную операции. На уровне плечевого пояса под плечи поперечно позвоночнику подкладывается длинный валик, в результате чего голова запрокидывается немного назад, шея полностью обнажается и создаются оптимальные условия для осуществления доступа.

Перед выполнением доступа обрабатывается кожа в условно намеченной зоне операции между средней линией медиально, верхним краем ключицы снизу, нижним краем челюсти сверху и передним краем трапецевидной мышцы кнаружи. Очень важное значение имеет освещение зоны операции, и нередко хирурги для этих целей используют налобные осветительные приборы и хирургическую оптику.


Мониторинг и последующее динамическое наблюдение

Как правило, если в послеоперационном периоде не возникает осложнений, пациентов переводят через несколько часов из реанимации в обычную палату и выписывают на 3-5 сутки домой (в зарубежных клиниках в стационаре пациент находится еще меньше). Они продолжают принимать препараты с антитромбоцитарной активностью и в первые дни антикоагулянты.

Через 2-6 недель после каротидной эндартерэктомии выполняется контрольное ультразвуковое исследование сонных артерий. Если данные дуплексного сканирования оказываются удовлетворительными, повторное контрольное исследование выполняют через 6-12 месяцев, а далее ежегодно. При выявлении умеренного повторного сужения (рестеноза) оперированной сонной артерии контроль выполняется с периодичностью в 6 месяцев.

Как показало сравнительное исследование CREST, после каротидной эндартерэктомии и стентирования рестенозы и окклюзии (закупорки) развиваются редко, а отдаленные результаты сопоставимы в течение минимум первых 2-х лет наблюдения. Женский пол (из-за малого диаметра артерий и менопаузы), сахарный диабет и дислипидемия независимые предвестники более ранних рестенозов или окклюзий как для стентирования, так и для открытой операции, а курение является большим предвестником рестеноза после эндртерэктомии, нежели после стентирования.

В ретроспективном обзоре Общества Сосудистых Хирургов (SVS), в котором проанализирован и отображен опыт 2-х вариантов пластики сонных артерий с 2004 по 2011 год, выявлено, что 30-дневные результаты обоих вариантов лечения полностью зависели от исходных клинических проявлений. После операций у пациентов, перенесших инсульты или ТИА показатели перипроцедурных (околоопериционных) осложнений были существенно выше, а развивавшаяся ранее преходящая слепота была предвестником осложнений у асимптомных пациентов.

Данные долгосрочного анализа из рандомизированного исследования ICSS (International Carotid Stenting Study), где было проведено сравнение каротидной эндартерэктомии и стентирования у пациентов с симптомными стенозами сонных артерий, указывают, что оба варианта вмешательства сравнимы по отдаленным функциональным результатам и риску фатального или обширного инсульта.

Из каких этапов состоит каротидная эндартерэктомия?

Разрез и доступ к сонным артериям

Линия доступа проводится кпереди от кивательной мышцы (грудино-ключично-сосцевидная мыщца) на уровне области бифуркации сонной артерии. Условно для этого линия от яремной вырезки до сосцевидного отростка делится на 3 равых части и в области средней из них делается разрез кожи. Этот разрез может быть расширен проксимально по направлению к яремной выемке при выявлении поражений общей сонной артерии и дистальнее по направлению к сосцевидному отростку при высоких стенозах внутренней сонной артерии и необходимости выделения артерии на всем протяжении до уровня входа в череп. Верхняя часть разреза не должна выполняться слишком высоко из-за вероятности повреждения околоушной слюнной железы и большого ушного нерва. При доступе вместе с коже рассекается тонкая мимическая мышца, которая носит название платизмы, а кивательная мышца с помощью ранорасширителя отводится латерально (кнаружи) от основного разреза.

Каротидная эндартерэктомия (видео-презентация)


Экспозиция и мобилизация артерий

Непосредственно в процессе мобилизации визуализируют внутреннюю яремную вену, расположенную за кивательной мышцей. Фасциальная соединительно-тканная оболочка артерии вскрывается вдоль переднего края яремной вены. Внутренняя яремная вена после отсепаровки и выделения отводится латерально (кнаружи) с помощью ранорасширителя. Параллельно с этим выявляют лицевую вену впадающую в яремную вену. Она является анатомическим ориентиром, по которому находят область бифуркации сонной артерии, и ее обязательно прошивают, перевязывают и пересекают. Выделение сонной артерии выполняется по передней поверхности общей сонной артерии, поскольку именно такой подход позволяет избежать травмы блуждающего нерва, поскольку он обычно расположен кзади и несколько кнаружи от внутренней сонной артерии, но иногда может располагаться впереди, особенно в нижнем углу доступа.

При выделении сонных артерий необходимо очень четко дифференцировать нахождение и анатомию черепно-мозговых нервов IX (языкоглоточного нерва), X (блуждающего нерва), XI (добавочного нерва) и XII (подъязычного нерва), а также крайней нижнечелюстной ветви VII (лицевого нерва) и редко отходящего в этой области невозвратного гортанного нерва, который отходит непосредственно от блуждающего нерва для иннервации голосовых связок, что позволит избежать их повреждения при выполнении доступа и мобилизации артерий. Невозвратный гортанный нерв может по передней поверхности пересекать сонную артерию и быть ошибочно принят шейную ветвь языкоглоточного нерва. При неосторожном выделении возможно повреждение этого нерва, что может привести к параличу голосовой связки на стороне операции. Чаще всего такой вариант анатомии блуждающего нерва встречается справа.

Сонная артерия сначала мобилизуется в проксимальном направлении, а затем выделение продолжается наверх с переходом на наружную сонную артерию, после чего ее ветви берутся на держалки. Внутренняя сонная артерия выделяется максимально высоко, желательно до уровня вхождения в череп или до появления абсолютно нормальной стенки без признаков атеросклероза.
В этой области обычно расположен подъязычный нерв, который может быть травмирован при любой тракции (смещении) в любую сторону, необходимой для выделения артерии. Для уменьшения такого воздействия подъязычный нерв обычно берут на специальную резиновую держалку.

Особого внимания заслуживает верхний гортанный нерв, который находится медиальнее внутренней сонной артерии и делится на внешную и внутреннюю ветви, проходящие кзади от верхней щитовидной артерии и которые могут быть повреждены при выделении хирургом наружной сонной артерии и ее ветвей. Языкоглоточный нерв пересекает внутреннюю сонную артерию как раз непосредственно в области основания черепа и выделение артерии в этой области лучше производить по передней стенке ВСА.
Чрезмерное или продолжительное растяжение ранорасширителем разреза в вертикальном направлении може привести к временному параличу или большого ушного нерва, или краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.

У пациентов с высокой бифуркацией сонной артерии или протяженным поражением, мобилизация внутренней сонной артерии в дистальном направлении может быть достигнуто благодаря использованию следующих хирургических приемов:

  • Разрез кожи может быть продлен до сосцевидного отростка с полной мобилизацией кивательной мыщц и места крепления к ее сухожильной части к сосцевидному отростку; при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить добавочный нерв, который входит в ткань кивательной мышцы на этом уровне.
  • Для лучшей экспозиции артерии может мобилизована, и при необходимости пересечена, двубрюшная мышца
  • При необходимости дальнейшего выделения может быть пересечен шиловидный отросток, а нижняя челюсть выдвинута вперед

При появлении во время выделения синусовой брадикардии, для нейтрализации рефлекторной симпатической брадикардии в область бифуркации, где расположен каротидный синус, вводится 1-2 мл 1% раствора лидокаина. После выделения проксимальной части сонной артерии, мобилизация артерии продолжается в направлении наружной сонной артерии и ее ветвей, а именно верхней щитовидной артерии. После контроля общей и наружной сонных артерий выполняется выделение внутренней сонной артерии в дистальном направлении.

На протяжении всего периода выделения, для уменьшения риска эмболизации важно свести к минимуму манипулирование сонной артерией.


Артериотомия и внутрипросветное шунтирование

Перед пережатием сосудов для разжижения крови и профилактики тромбообразования внутривенно вводят гепарин (5000-7000 ЕД). Последовательно пережимают зажимами внутреннюю сонную артерии, затем общую, а потом уже наружную сонные артерии. Артериотомию выполняют тонким скальпелем, начиная с передней поверхности проксимальных отделов общей сонной артерии по направлению к зоне поражения и продолжают на внутреннюю сонную артерию в направлении головы с использованием ножниц Поттса. Артериотомия продолжается до тех пор, пока не будет достигнута зона артерии с относительно здоровым просветом артерии.

При выполнении операции под общей анестезией, когда не использует мониторинг функции головного мозга или когда возникают признаки неврологических изменений или отклонений, связанных с нарушением кровоснабжения головного мозга, в процессе мониторирования, операцию выполняют в условиях шунтирования. Для этого дистальный конец шунта размещают во внутренней сонной артерии дистальнее места поражения. Шунт временно держат открытым для того, чтобы с ретроградным кровотоком из внутренней сонной артерии удалить воздух или материальные эмболы (части бляшки, мелкие тромбы), после чего проксимальную часть шунта размещают в общей сонной артерии проксимальнее атеросклеротической бляшки.

Каротидная эндартеэктомия (видео)


Удаление атеросклеротической бляшки

Эндартерэктомия выполняется с помощью элеватора Пенфилда или тонкой стоматологической лопаточки. Очень важно при ее использовании попасть в нужный слой стенки артерии, оптимально между внутренним и наружней частью среднего слоя.

Такое отделение двух слоев выполняется по всей окружности стенки артерии, сначала в проксимальном, потом в дистальном направлении. После отделения бляшка в проксимальном углу артериотомной раны отсекается циркулярно. Далее отделение бляшки выполняют до уровня отхождения наружной сонной артерии. Ассистент временно снимает зажим с наружной сонной артерии и хирург с помощью лопаточки Пенфилда или лопаточки Буяльского выполняет удаление бляшки. В дальнейшем бляшка удаляется в направлении внутренней сонной артерии. Обычно при этом внутренний слой хорошо отделяется среднего, и в области, где бляшка заканчивается (область неизмененной артерии), один слой достаточно легко отрывается от другого и бляшка полностью удаляется. Очень важно, чтобы хирург на этом этапе операции использовал дополнительные оптику и освещение. Принципиально перед выполнением этого этапа каротидной эндартерэктомии, бляшка может быть разделена на 2 части, и последовательно выполнены удаление бляшки из наружной сонной артерии, а потом из внутренней сонной артерии. Далее из просвета артерий удаляются мелкие, еле заметные обрывки интимы, которые могут быть дополнительными источниками тромбообразования или рестеноза. Для этого используется орошение поверхности артерии гепаринизированным физиологическим раствором. Такой прием выполняется до тех пор, пока стенка артерии не станет абсолютно гладкой. В редких случаях бляшку не удается удалить полностью и часть ее распространяется по сосуду в направлении головного мозга. В таком случае, ее отсекают и плотно фиксируют к стенке артерии полипропиленовой нитью размером 7-0.

Перед выполнением пластики артерии и закрытием дефекта ее стенки, с артерий последовательно снимаются зажимы, вымываются отлогие и труднодоступные места, повторно накладываются зажимы, просвет артерии промывается перед пластикой до "чистой" воды.


Пластика сонных артерий заплатой

Как правило, классическая каротидная эндартерэктомия завершается выполнением пластики артерии с наложением заплаты. Несмотря на возможность ее использования у любого пациента, ее выполнение предпочтительно у женщин, пациентов с небольшим диаметром внутренней сонной артерии, курильщиков и пациентов, которым ранее выполнялась эндартерэктомия с противоположной стороны. Ниже перечислены материалы, которые могут быть использованы по время пластики "заплатой":

  • аутогенная (собственная) подкожная вена бедра
  • внутренняя яремная вена
  • политетрафторэтилен (ПТФЭ)
  • лавсан или дакрон
  • ксеноперикард (бычий перикард, прошедший специальную обработку)

каротидная эндартерэктомия

Рис.2 Каротидная эндартерэктомия с пластикой заплатой


Для фиксации заплат к стенке артерии обычно используются нити из полипропилена размером иглы 6-0 с наложением обвивного соединяющего шва.

Перед завершением пластики артерии заплатой производится промывание физиологическим раствором, удаление шунта и снятие зажима с внутренней сонной артерии. Это позволяет удалить воздух, частички бляшки и мелкие тромбы с ретроградным кровотоком. После этого завершается наложение шва с восстановлением целостности и герметичности реконструкции. Снимается зажим с наружной сонной артерии, временно пережимается внутренняя сонная артерия и кровоток пускается снятием зажима с общей сонной артерии. Перемещаясь из общей сонной артерии в наружную кровь "смывает" микротромбы и воздух, то есть проводится профилактика воздушной и материальной эмболии. В последнюю очередь снимается зажим с внутренней сонной артерии.

Хирург добивается наступления полного гемостаза тканей и области шва, использую при этом гемостатические губки, реже биологический клей. Рана дренируется и ушивается послойно.

Что происходит в послеоперационном периоде?

После окончания общего наркоза пациенты пробуждаются в операционной и мониторируются на предмет возможного возникновения неврологического дефицита. Далее их из операционной переводят в реанимационное отделение, где наблюдаются в течение примерно 6 часов. В течение этого периода проводится интенсивный мониторинг неврологического статуса пациента, контроль артериального давления, назначается антикоагулянтная и дезагрегантная терапия, контролируется состояние послеоперационной раны на предмет возможного появления гематомы.

Как выполняется эверсионная эндартерэктомия из сонных артерий?

Эверсионная каротидная эндартерэктомия является распространенным альтернативным вариантом пластики сонных артерий. Термин эверсионная буквально в переводе означает выворачивающая. При проведении данного варианта вмешательства принципы подготовки и экспозиции сонных артерий не отличаются от стандартной методики, за исключением необходимости более полной, по всей окружности, мобилизации сонных артерий.

Вместо выполнения продольного разреза артерии или продольной артериотомии, внутреннюю сонную артерию косо отсекают в области бифуркации от общей сонной артерии. Выполнение эндартерэктомии начинается с удаления бляшки из внутренней сонной артерии. После циркулярного отделения бляшки от среднего слоя стенки артерии, бляшка удаляется методом выворачивания, при этом средняя и наружная оболочки артерии как бы снимаются с бляшки как носок с ноги. Такое удаление производится до тех пор, пока бляшка полностью не отделиться от стенки артерии в ее неизмененной части.

Иногда артериотомия может быть продлена общую сонную артерию, что позволяет выполнить удаление бляшки и из нее. В дальнейшем после промывания просвета артерий физиологическим раствором, внутреннюю сонную артерию обратно подшивают (анастамозируют) к общей сонной артерии.

Большинство хирургов предпочитает этот вариант вмешательства как более удобный, поскольку при его выполнении не возникает сложностей при размещении временного внутрипросветного шунта, не требуется выполнение пластики артерий заплатой, что сокращает время пережатия сосудов и время операции, и идеально подходит для пациентов с патологической извитостью и избытком тканей внутренней сонной артерии.

Подробнее о других вариантах пластики сонных артерий при каротидной эндартерэктомии можно узнать в статье: "Операции на сонной артерии".

Какие осложнения могут возникнуть после операции на сонных артериях?

Гипотония

Одним из неприятных эффектов, с которым встречаются хирурги и анестезиологи при выделении сонных артерий является механическая стимуляция барорецепторов каротидного синуса, приводящая к брадикардии (замедлению ЧСС) и рефлекторному падению артериального давления (гипотонии).

Устранение этого рефлекторного влияния достигается инфильтрацией и обкалыванием зоны бифуркации и каротидного тела раствором лидокаина. Блокировка уже возникшей рефлекторной брадикардии достигается путем введения атропина сульфата. В редких случаях в послеоперационном периоде, возникающая после удаления каротидного тела брадикардия может потребовать дополнительной вазопрессорной и кардитонической поддержки, до тех пор, пока не произойдет самостоятельная компенсация данного состояния, обычно купирующаяся в течение 6-24 часов.


Артериальная гипертензия

Вмешательство на области каротидного синуса может вызвать послеоперационный дисбаланс в уровне артериального давления, чему также способствует выработка церебрального ренина в период пережатия сонных артерий и использование галогенированного фторуглерода при общем наркозе.

Адекватное предоперационное лечение больных с артериальной гипертензией имеет решающее значение для минимизации его вредного воздействия на функцию миокарда, и также позволяет снизить вероятность развития неврологического дефицита и гиперперфузии головного мозга у этих больных. Периоперационная гипертония обычно устраняется назначением нитропруссида натрия или других вазоактивных агентов, например таких как нимотидин.


Гематома послеоперационной раны

Частота развития послеоперационных гематом, требующих повторного вмешательства, составляет менее 1%. Использование антиагрегантов и гепарина увеличивает риск развития кровотечений и образования подкожных гематом. Тем не менее, без этих препаратов выполнение каротидной эндартерэктомии невозможно, поскольку эти препараты существенно уменьшают риск тромбообразования и развития коронарных или цереброваскулярных осложнений. Очень редко, гематома больших размеров может привести к сдавлению внутренней сонной артерии и прилегающих к ней черепно-мозговых нервов. Одним из серьезных осложнений формирования такой гематомы является нарушение проходимости дыхательных путей, сопровождающееся возможностью развития дыхательно асфиксии или может стать потенциальным очагом присоединения инфекции, именно из-за этого большинство крупных, напряженных гематом этой области нуждаются в хирургической коррекции.


Инфекция и ложная аневризма

Раневая инфекция после каротидной эндартерэктомии явление крайне редкое. Присоединение бактериальной флоры возможно в случаях образования крупных гематом и аневризм сонных артерий, и обычно составляет не более 0,15%. Инфицированные ложные аневризмы являются показанием к полному удалению всех зараженных сосудистых тканей и окружающей инфекции мягких тканей. В идеале, если существует такая возможность, кровоснабжение можно восстановить благодаря использованию и замещению артерии аутовеной.

Если результатом присоединения инфекции становится поражение как внутренней, так и наружной сонных артерий, выполнение реконструкции может стать технически и прогностически малоэффективным, и даже опасным. При невозможности выполнения реконструкции, производят лигирование и резекцию сосудистых образований и воспаленных мягких тканей без реконструкции. Перед принятием решения о возможности выполнения операции при таких поражениях, предварительно производится оценка толерантности головного мозга к постоянной ишемии, которая может возникнуть при вынужденной перевязке артерий. Для этого выполняется ангиография с баллонной окклюзией внутренней сонной артерии.


Дисфункция черепно-мозговых нервов

Зарегистрированная частота повреждения и дисфункции черепно-мозговых нервов после каротидной эндартерэктомии колеблется от нескольких процентов до 39%. Примерно 60% этих травм проявляются развитием характерных симптомов, в основном в виде дисфункции верхнего гортанного и возвратного гортанного нервов. Такая дисфункция может проявляться охриплостью или осиплостью голоса. К счастью, в большинстве случаев это временное состояние и голосовая функция со временем восстанавливается.

Повреждение блуждающего нерва и его ветвей (возвратного и верхнего гортанного нервов)

Повреждение блуждающего нерва или возвратного гортанного нерва может быть вызвано избыточным натяжением, тракцией или прямой травмой при использовании пинцетов, зажимов или электрокоагуляции. Паралич голосовой связки на стороне операции, как правило, приводит к охриплости и нарушению эффективного кашлевого механизма. Одностороннее повреждение блуждающего нерва или возвратного гортанного нерва может протекать асимптомно, но может стать препятствием при планировании вмешательства на сонной артерии с другой стороны.

Для этого, при планировании следующего этапа оперативного лечения на другой сонной артерии, пациентам рекомендуется консультация оториноларинголога перед каротидной эндартерэктомией. Верхний гортанный нерв отвечает за качество голоса, в частности за диапазон высоких звуковых частот.

Травма подъязычного нерва

Мобилизация подъязычного нерва обычно необходима при выявлении высокой бифуркации сонной артерии. Для профилактики повреждения этого нерва, необходимо с особой осторожностью выделять сонную артерию в области отхождения наружной сонной артерии и ее ветвей, поскольку в этой области от нерва отходит шейная ветвь подъязычного нерва. Повреждение этого нерва клинически может проявляется отклонением языка в сторону операции, но при более грубой травме може привести к появлению проблем с жеванием, глотанием пищи или нарушению речи.

Повреждение языкоглоточного нерва

При выполнении доступа к стандартной бифуркации сонной артерии, языкоглоточного нерва, как правило, не видно. Однако, при выполнении более протяженного направленного вверх разреза при высокой бифуркации сонной артерии или высоком поражении внутренней сонной артерии, возможна травматизация этого нерва. Этот нерв может быть травмирован при неправильном наложении зажима, рассечении двубрюшной мышцы или отсечении шиловидного отростка при высоком доступе к сонной артерии. Травма языкоглоточного нерва обычно вызывает паралич среднего констриктор глотки, и может вызвать затруднения при глотании твердой пищи.

Синдром Горнера

Синдром Горнера может возникать после повреждения восходящих симпатических волокон в области языкоглоточного нерва.

Повреждение ветвей лицевого нерва

Крайняя нижнечелюстная ветвь лицевого нерва может быть повреждена при расширении разреза по направлению к углу нижней челюсти, но наиболее типичным является его временная дисфункция, возникающая в результате воздействия лапок ранорасширителя. Травма этого нерва приводит к умеренному провисанию угла рта на стороне операции. Травма ветвей лицевого нерва можно избежать благодаря ограничению разреза и перехода его на эту область, и эпизодическим попеременным расслаблением ранорасширителя.


Гиперперфузия и кровоизлияние в головной мозг

Классической картиной гиперперфузии и синдром кровоизлияния головного мозга является односторонняя головная боль, мигренеподобный приступ и кровоизлияние, возникающие на 2-7 день послеоперационного периода. Частота развития гиперперфузии может достигать 2-3%, а прогрессирование до такого осложнения как кровоизлияния в головной мозг до 0,2-0,8% случаев. Это достаточно серьезное осложнение может быть минимизировано путем подбора грамотной гипотензивной терапии и стабилизации артериального давления накануне операции, а также выбора оптимальной тактики и этапности лечения при значимых бикаротидных двусторонних стенозах.

Какова ориентировочная стоимость каротидной эндартерэктомии?

Каротидная эндартерэктомия одна из наиболее распространенных операций, выполняемых сосудистыми хирургами. В настоящее время в большинстве государственных клиник нашей страны эта операция выполняется абсолютно бесплатно в рамках финансирования фондом обязательного медицинского страхования (ОМС) или за счет квоты Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Каротидная эндартерэктомия является достаточно сложным вмешательством и должна выполняться в отделениях сосудистой хирургии, обладающих большим опытом выполнения подобных вмешательств, именно поэтому она чаще всего выполняется в крупных медицинских федеральных центрах.

К сожалению, пациентам в силу различных обстоятельств не всегда удается попасть в такие центры и получить бесплатное лечение, поэтому приходится обращаться в различные коммерческие клиники. Диапазон цен на операцию в Москве и стоимости каротидной эндартерэктомии варьирует от 20 до 65 тыс. рублей. Но следует заметить, что за рубежом затраты на выполнение операции на сонной артерии на порядок выше и достигают 15000 долларов США, причем не во всех странах такое лечение покрывается стандартной медицинской страховкой.

Задать вопрос По статье Каротидная эндартерэктомия