Аневризма грудной аорты. Что это такое?

Какие варианты аневризм грудного отдела аорты известны?

Какие причины приводят к образованию аневризм?

Насколько аневризма грудной аорты распространенное заболевание?

Какие симптомы чаще всего встречаются при аневризмах грудного отдела аорты?

Какие осложнения возникают у пациентов, оставленных без лечения?

Как проводится диагностика аневризматической патологии грудной аорты?

Как проводится лечение аневризм грудной аорты?

Аневризма грудной аорты. Что это такое?

Аневризмы аорты это чаще всего дегенеративные изменения стенки аорты, которые могут происходить в любой ее части. По определению, аневризма это локальное (местное) или диффузная дилатация (расширение) артерии или аорты (как крупного артериального сосуда) более чем в 2 раза или на 50% больше исходного нормального размера сосуда.

Большая часть аневризм аорты возникает в ее брюшной части, то есть части расположенной в проекции брюшной полости и живота. Эту группу аневризма называют аневризмы брюшной аорты (АБА). Несмотря на то, что большинство аневризм брюшной аорты протекает бессимптомно на момент постановки диагноза, наиболее частым и жизнеугрожающим осложнением остается разрыв аневризмы с кровотечением. Подобные дегенеративные изменения могут происходить в части аорты, расположенной в грудной клетке, поэтому такие аневризмы носят названием аневризм грудной аорты (АГА). Аневризмы, которые распространяются на обе части аорты (грудную и брюшную), называются торакоабдоминальными аневризмами (TAAA). АГА и ТААА также имеют серьезный риск разрыва, поэтому сосудистые хирурги и другие врачи уделяют много внимания для их раннего выявления и своевременного лечения.

Рис.1 Аневризма грудной аорты

Какие варианты аневризм грудного отдела аорты известны?

Недавно проведенные исследования выявили относительно большую распространенность аневризм грудной аорты среди населения, чем представлялось ранее. Аневризмы грудного отдела аорты подразделяются на следующие три группы в зависимости от местоположения и предпочтительной тактики лечения:

• Аневризмы восходящей аорты
• Аневризмы дуги аорты
• Аневризмы нисходящей грудной аорты или торакоабдоминальные аневризмы

Аневризмы, образующиеся в восходящем отделе аорты могут захватывать как корень аорты (при распространении в проксимальном направлении – том что ближе к сердцу), так и распространяться в дистальном (отдаленном от сердца) направлении на дугу аорты и дальше вплоть до брюшного отдела и подвздошных артерий. Если образование аневризмы происходит в нисходящем отделе с уровня левой подключичной артерии и распространяется ниже говорят, что это аневризма нисходящего отдела грудной аорты или торакоабдоминальная аневризма. Когда аневризматические изменения аорты расположены в зоне отхождения от аорты брахиоцефальных артерий речь идет об аневризме дуги аорты.

Помимо дегенеративных изменений стенка аорты нередко может подвергаться такому серьезному осложнению как расслоение аорты. При этом состоянии в стенке аорты происходит разрыв ее интимальной оболочки (интимы) и ее отслойка от основной стенки. При этом образуется ложный ход между слоями стенки аорты и в просвете аорты формируется 2 канала (истинный и ложный). Распространение такого ложного канала в направлении к брюшному отделу аорты может вызвать закрытие или закупорку ветвей аорты, обеспечивающих кровоснабжение органов желудочно-кишечного тракта или почек, вызывая при этом серьезные нарушения их функционирования. Такое состояние носит название мальперфузии. Расслоение также может распространиться и в обратном направлении и перейти на синус аорты, аортальный клапан и вызывать закупорку коронарных артерий. Расслоение может привести к формированию аневризматических изменений аорты, в результате чего она увеличивается в диаметре. Поэтому нередко эту патологию аорты называют расслаивающими аневризмами аорты. Острое расслоение аорты – это внезапно возникшая диссекция стенки аорты, состояние нередко заканчивающееся неблагоприятно. Через 2 недели после появления первых симптомов при благоприятном исходе происходит ремоделирование аорты и адаптация к возникшим изменениям, в результате чего расслоение становится хроническим. Расслоение не нужно отождествлять с аневризмами нисходящей аорты, поскольку процесс, возникающий в аорте может происходить как с расширением аорты и образованием аневризмы, так и без ее расширения.

Рис.2 Расслоение аорты

Выделяют 2 группы аневризм: истинные и ложные. По форме аневризмы аорты могут быть мешотчатыми или веретеновидными. Веретенообразные (или истинные) аневризмы имеют однородную форму с симметричным расширением, включающим всю окружность стенки аорты. Мешотчатая аневризма характеризуется как локальное выпячивание стенки аорты по какой-то из ее сторон. Эта форма аневризм грудной аорты называется ложной.

Какие причины приводят к образованию аневризм?

Образование аневризм аорты обычно связывают с естественным периодом старения населения. Во время старения происходят возрастные изменения в структуре коллагена и эластина, входящих в состав стенки аорты, что приводит к ее ослаблению и формированию аневризматического расширения. В соответствии с физическим законом Лапласа, при увеличении просвета сосуда, по которому перемещается кровь, происходит кратное увеличение давления жидкости на стенку артерии или аорты. При условии старения стенки аорты и прогрессирующей фрагментации эластических волокон и кистозного медианекроза происходит прогрессирование аневризматического расширения аорты в это зоне с формированием аневризмы грудной аорты. Наиболее частой причиной формирования аневризм грудной части аорты является атеросклеротические дегенеративные изменения.

Перенесенное расслоение аорты с формированием ложного канала также может происходить с формированием аневризмы грудной аорты. Такие аневризмы являются вторыми по распространенности после дегенеративных. При этом в нисходящей части грудной аорты чаще формируются ложные аневризмы, что обычно вызвано с образованием почти полного разрыва/надрыва стенки аорты с перемещением крови за ее пределы (состояние называется экстравазация крови) и сдерживанием только адвентициальной оболочкой. Адвентиция в последующем становится плотнее и грубее и какое то время удерживает аневризму от разрыва. Ложные аневризмы грудной аорты имеют крайне высокий риск разрыва поэтому подлежать экстренному и отсроченному обязательному хирургическому лечению.

Большинство экспертов сходятся во мнении, что генетика играет одну из ключевых ролей в формировании аневризмы аорты. Среди родственников первой степени родства пациентов с аневризмами аорты грудной локализации, 15% имеют аневризмы. Особенно отчетливо эта тенденция прослеживается у пациентов женского пола. Прежде всего, такие наследственные особенности обусловлены наследуемыми нарушениями соединительной ткани и безусловно они вносят свой вклад в формирование аневризмы аорты.

Одним из таких генетических заболеваний является синдром Марфана, который считают потенциально неблагоприятным заболеванием соединительной ткани со свойственными аномалиями развития скелета, скелетной мускулатуры, сердечных клапанов, аорты и структур глаза. У пациентов с этим заболеванием имеется повышенный риск развития дегенеративной аневризмы, особенно аневризмы грудной аорты. Синдром Марфана аутосомно-доминантное генетическое заболевание, что приводит к выработке фибриллина с аномальным строением. Фибриллин это структурный белок, который входит в состав эластического каркаса стенки аорты. У пациентов с синдромом Марфана очень часто происходит аннулоаортальная эктазия (расширение) синусов Вальсальвы, которая в последующем приводит к формированию клапанной недостаточности аортального клапана и аневризмы восходящей аорты.

Еще одной врожденной патологией соединительно ткани является синдром Элерса-Данлоса IV типа, при котором в результате дефицита производства коллагена III типа может сформироваться аневризма в любой части аорты. Нередко дисбаланс в синтезе и деградации структурных белков стенки аорты может быть унаследован от родственников или образован из-за спонтанной мутации.

Атеросклероз играет ключевую роль в формировании аневризм грудной аорты, однако среду других причин аневризм аорты также выделяют инфекции (чаще грибковые или сифилитические), артериит (синдромы Такаясу, Кавасаки, Бехчета) и травмы. Аортит из-за гранулематозного заболевания редко, но все-таки может привести к образованию аневризмы грудного отдела аорты, чаще всего при этом возникают аневризмы легочной артерии. Аортит, вызванный сифилисом, может привести к полному воспалительному разрушению стенки аорты (чаще средней оболочки – медии) с последующим расширением аорты и ее аневризматическим перерождением.

Травматические аневризмы грудной аорты возникают в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) или падений с высоты. В результате таких событий может возникать гидродинамический удар или разрыв (или расслоение) в точке фиксации аорты к окружающим тканям, как правило, это зона перешейка аорты (в месте артериальной связки, расположенной дистальнее левой подключичной артерии), реже восходящая аорта, корень аорты или зона фиксации в области диафрагмы.

В целом, этиология аневризм аорты явление многофакторное и аневризмы грудной аорты возникают у пациентов с множественными факторами риска. Среди таких факторов можно выделить курение, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), артериальная гипертензия, атеросклероз, мужской пол, пожилой возраст, высокий индекс массы тела (ИМТ) и ожирение, двустворчатый или одностворчатый клапан аорты, генетические расстройства и семейный анамнез. Аневризма грудной аорты чаще встречается у мужчин и преимущественно у лиц с ХОБЛ.

Насколько аневризма грудной аорты распространенное заболевание?

Хотя данные о результатах вскрытия пациентов весьма вариабельны, распространенность аневризм аорты среди пациентов старше 65 лет превышает 3-4%.

Смерть от разрыва аневризм грудной аорты является одной из 15 ведущих причин смерти в большинстве проанализированных серий научных работ. Расчетная заболеваемость аневризмой грудного отдела аорты составляет 6 случаев на 100 000 человек в год. Кроме того, общая распространенность аневризм аорты значительно увеличилось за последние 30 лет. Отчасти это вызвано увеличением частоты выявляемых случаев из-за более активного использования точной инструментальной диагностики, основанной на широком применении методов визуализации, таких как рентгенография, эхокардиография, компьютерная томография с контрастированием (кт с контрастированием) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Но при этом распространенность фатальных и нефатальных разрывов также увеличилось, что свидетельствует в пользу истинного увеличения распространенности аневризм грудной аорты среди населения.

Популяционные исследования показывают, что частота ургентной патологии грудной аорты (разрывы и диссекции) составляет 3,5 на 100000 человек (то есть почти больше половины выявленных случаев), а частота разрыва аневризм брюшной аорты достигает 9 на 100000 человек. Вероятнее всего, причиной такого увеличения является старение населения и увеличение общей продолжительности жизни в цивилизованных странах.

Какие симптомы чаще всего встречаются при аневризмах грудного отдела аорты?

У большинства пациентов с аневризмами грудной локализации являются бессимптомными на момент выявления, то есть не сопровождаются абсолютно никакими симптомами. Аневризма грудной аорты (АГА), как правило, выявляется случайно во время рентгенографии или флюорографии, или при проведении других визуализирующих исследований. Аневризмы брюшной аорты (АБА) также могут быть выявлены случайно при УЗИ брюшной полости или другом инструментальном исследовании (например, компьютерной томографии), проводимому для выявления другой патологии. Нередко аневризмы брюшного отдела аорты выявляются при пальпации живота, когда доктор пальпирует передаточную пульсацию от аневризмы.

Наиболее частым осложнением и первым симптомом аневризмы грудного отдела аорты, в прочем, как и брюшной аорты, является разрыв с опасным для жизни кровотечением. В этом случая ключевыми симптомами аневризмы грудной аорты будут являться появление боли в грудной клетке и выраженная гипотония (снижение артериального давления). Такая клиническая триада как боли в животе, гипотония и пульсирующее образование в животе является признаком осложненного течения в виде разрыва аневризмы брюшной аорты, служит показанием к экстренному проведению инструментальной диагностики (УЗИ, КТ или МРТ) и немедленному хирургическому лечению.

Пациенты с аневризмой грудной аорты обычно не имеют симптомов. У многих первым признаком становится устойчивая к терапии артериальная гипертензия, но при этом такие пациенты остаются бессимптомными до тех пор, пока аневризма не «вырастет» до внушительных размеров. Наиболее частым симптомом аневризмы грудной аорты является боль в грудной клетке. При возникновении острой внезапной боли можно подумать об осложненном течении, то есть развитии надрыва/разрыва или расслоения аорты с области появления болевых ощущений. Нередко боль может стать постоянной и хронической, и бывает обусловлена сжатием окружающих тканей и органов или растяжением стенки самой аневризмы. При появлении аневризмы в восходящем отделе аорты симптомом аневризмы бывает боль, локализованная на передней стенке грудной клетки. Если же боли появляются в надключичной или межключичной области и при этом иррадиируют в шею или руку можно заподозрить наличие аневризмы дуги аорты. При аневризме нисходящей аорты боли находятся в спине в межлопаточном пространстве. Торакоабдоминальные аневризмы часто сопровождаются такими симптомами, как боли в спине или в эпигастральной области.

Рис.3 Боли в грудной клетке частый симптом аневризм грудной аорты

Большие аневризмы восходящей аорты могут привести к так называемому синдрому компрессии верхней полой вены, который обусловлен ее сдавлением и нарушением оттока крови от головы и верхних конечностей. В таком случае основным симптомом аневризмы грудной аорты будет визуальное расширение шейных вен. Также аневризма восходящей аорты может сопровождаться появлением недостаточность аортального клапана, сопровождающейся появлением диастолического шума в проекции клапана и сердечной недостаточности. Аневризмы дуги аорты часто сопровождаются осиплостью, симптомом, обусловленным растяжением возвратного гортанного нерва. Аневризмы нисходящей грудной аорты и торакоабдоминальные аневризмы крупных размеров могут вызвать сдавление трахею или бронхи, и вызвать такие симптомы аневризмы грудной аорты как одышка, стридор, свистящее дыхание или кашель. Сдавление из-вне пищевода приводит к появлению дисфагии. Все эти симптомы носят собирательное название синдрома компрессии органов средостения.

Эрозия стенок аорты и проникновение в окружающие структуры может привести к появлению таких симптомов как кровохарканье, кровавая рвота или желудочно-кишечное кровотечение. Эрозия с разрушением ткани позвоночника могут вызвать боли в спине или нестабильность позвонков. Компрессия (сдавление) спинного мозга или тромбоз артерий спинного мозга может привести к таким неврологическим симптомам, как парапарез или параплегия. Нередким осложнением аневризм нисходящей грудной аорты является тромбоз или эмболизация тромбом (тромбоэмболия) и атеросклеротическими массами артерий, кровоснабжающих органы пищеварения, почки или нижние конечности.

Бывает так, что у пациентов при осмотре выявляются синяки и петехии (сосудистые внутрикожные кровоизлияния). Они могут быть симптомами-предвестниками ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), причиной которого является расходование форменных элементов крови и факторов свертывания на формирование аневризматического мешка, тромбоза ложного просвета при расслоении аорты или стабилизации аневризмы. Это серьезно увеличивает риск периоперационного кровотечения (во время операции), поэтому большое количество крови и кровезаменителей должны быть доступны для переливания и заготовлены заранее.

Какие осложнения возникают у пациентов, оставленных без лечения?

Наиболее распространенными и грозными осложнения аневризм грудной аорты являются острые разрыв или расслоение. У некоторых пациентов предвестником разрыва являются постоянные боли в проекции этих аневризм, поэтому появление периодических или постоянных болей в грудной клетке, особенно усиливающихся при подъеме артериального давления, говорит о высоком риске разрыва аневризмы и требуют выполнения экстренного хирургического лечения.

Как проводится диагностика аневризматической патологии грудной аорты?

Лабораторные исследования

Для диагностики аневризм грудной аорты используются следующие лабораторные анализы:

• Общий анализ крови (ОАК)
• Биохимия крови с оценкой электролитных нарушений и соотношения мочевины/ креатинин, что необходимо для определения функции почек.
• Протромбиновое время (РТ), международное нормализованное отношение (МНО) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), позволяющих сделать выводы относительно состояния системы гемостаза
• Группа крови и резус фактор
• Биохимия крови с оценкой функции печени и значений лактата и амилазы, тестов, необходимых для раннего выявления острого расслоения или дистальной эмболизации

Методы визуализации

Рентген грудной клетки

В случае выявления аневризмы восходящей аорты рентгенографическим признаком могут быть расширение средостения, появление поля затемнения справа от контуров сердца или появление выпуклости верхнего правого средостения. На боковых проекциях видна потеря грудиной воздушного пространства. Тем не менее, очень часто аневризмы оказываются полностью скрытыми тенью сердца, рентген грудной клетки кажется нормальным.

Рис.4 Рентген грудной клетки при аневризме грудной аорты

Обзорные рентгенограммы грудной клетки позволяет обнаружить появление затемнения кпереди и немного влево для аневризм дуги аорты, и сзади и слева для аневризм нисходящей грудной аорты. Кальцификация стенок аорты позволяет диагностировать и наметить границы аневризматически расширенной аорты.

Эхокардиография

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет визуализировать аортальный клапана и корень аорты, что необходимо для выявления недостаточности аортального клапана или выявления аневризмы синуса Вальсальвы, но, тем не менее, он менее чувствителен и специфичен, чем чреспищеводная эхокардиография (ЧпЭхоКГ).

В плане визуализации дистальный отделов восходящей аорты, дуги аорты и верхних отделов неопытный исследователь может столкнуться с некоторыми проблемами. Появление в поперечнике признаков расслоения, позволяет отличить эту патологию от истинной или ложной аневризмы. Очень важно, чтобы исследование проводил и интерпретировал достаточно опытный специалист лучевой диагност, поскольку от него во многом будет зависеть тактика дальнейшей диагностики и лечения аневризмы грудной аорты.
Ишемические изменения в миокарда, характерные для ишемической болезни сердца (ИБС) может быть выявлены с помощью фармакологических нагрузочных проб, например пробы с дипиридамолом, таллием или добутамином.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Аневризмы брюшной аорты (АБА) могут быть визуализированы с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), однако такой вариант диагностики аневризм не всегда подходит для точного определения степени распространения и расширения торакоабдоминальных аневризм (ТААА).

Рис.5 УЗИ аневризмы

УЗИ сосудов, в том числе брахиоцефальных артерий, могут понадобиться для выявления сосудистой патологии у пациентов, перенесших в анамнезе транзиторную ишемическую атаку или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и имеющих признаки атеросклероза сонных артерий.

Редко может использоваться интраоперационное внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), которое обеспечивает дополнительную информацию об анатомии и позволяет сделать рекомендации относительно выполнения эндоваскулярного лечения, например стентирования сосудов сердца при сопутствующей ИБС.

Аортография

Аортография это метод диагностики, с помощью которого можно «прокрасить» внутренний просвет аорты и определить ее размеры, форму, степень расширения, место большего выпячивания и т.д. Также можно выявить места, где имеется сужение или тромбирование внутреннего просвета аорты.

Рис.6 Аортография при аневризме нисходящей аорты

Для пациентов старше 40 лет или пациентов с потенциальным риском ишемической болезни сердца или перенесенным инфарктом миокарда, аортография помогает оценить состояние коронарных артерий. Это исследование носит название коронарография. Также благодаря введению контраста в полости сердца можно оценить работу клапанов, и выявить их недостаточность или наоборот стеноз, например стеноз аортального клапана. К сожалению, с помощью ангиографии сложно оценить внешние размеры аневризмы грудной аорты.

К недостаткам метода ангиографии можно отнести нефротоксический эффект вводимого рентгенконтрастного препарата и излучение. Также при ангиографии существует потенциальный риск эмболизации из тромба, заполняющего полость аневризмы и 1% риск развития ТИА или инсульта.

Компьютерная томография

Компьютерная томография или КТ с контрастированием самый оптимальный и высокоинформативный метод диагностики аневризм грудной аорты. КТ с контрастированием позволяет быстро и точно оценить состояние грудной и брюшной аорты, определить местоположение и степень аневризмы, соотношение аневризмы и основных магистральных сосудов, отходящих от нее или окружающих аорту, а также взаимоотношение с окружающими структурами. С помощью компьютерной томографии можно точно определить размер аневризмы, состояние здоровых и патологически измененных стенок, распространение и место расслоения, выявит тромбоз или разрыв/надрыв стенки, наличие парааортальной гематомы (гематомы вокруг аневризмы).

Принцип выполнения КТ с контрастированием (видео-анимация)

Сагиттальные, коронарные и аксиальные изображения могут быть с помощью компьютера преобразованы в трехмерную (3D) реконструкцию аневризмы грудной аорты. Этот метод диагностики очень удобен и широко используется при планировании эндопротезирования грудной аорты, как одного из методов лечения аневризм данной локализации. Для точных расчетов процедуры имплантации эндографта, так называется протез, помещаемый в аорту при операции эндопротезирования, необходимо получить тонкие срезы от шеи до уровня бедренных артерий. Это играет важное значение для определения адекватности посадки проксимального участка эндографта в аорту, поскольку в этой зоне отходят такие брахиоцефальные артерии, как позвоночная и подключичная, и они могут быть закрыты после имплантации. Обычно такой вариант лечения аневризм грудной аорты используется при аневризмах перешейка и нисходящего отдела грудной аорты, хотя в настоящее время появилась возможность эндопротезирования и дуги аорты, о чем мы расскажем в отдельной статье. Также компьютерная томография позволяет определить оптимальное место доступа в бедренной артерии. Лучше всего для этих целей подходят спиральные томографы с толщиной среза 1 мм и возможностью воссоздания 3D реконструкции.

Рис.7 Аневризма грудной аорты (3D реконструкция)

Также как и ангиография, КТ-ангиография (так еще называют кт с контрастированием) является нефротоксичным исследованием за счет введения контраста и характеризуется излучением, но в отличие от ангиографии КТ является неинвазивным исследованием.

Магнитно-резонансная томография

По сравнению с контрастным КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА) имеют лишь то преимущество, что позволяют избежать нефротоксического действия контраста и ионизирующего излучения.

МРТ и МРА позволяют точно продемонстрировать расположение, степень увеличения и размер аневризмы, ее взаимоотношение с другими сосудами и окружающими органами. Эти исследования также очень точно показывают внутреннее строение стенки аорты. Но у МРТ есть один недостаток, оно занимает больше времени, что не всегда подходит в случае ургентных скоропомощных ситуаций, являются менее доступным и более дорогим методом диагностики аневризм грудной аорты по сравнению с компьютерной томографией.

Другие методы диагностики

Электрокардиография (ЭКГ) должна быть выполнена с целью неинвазивного скрининга (первичного выявления) патологии клапанов сердца и состояния насосной функции сердца.

Пациенты с большим стажем курения в анамнезе и наличием хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) должны быть обследованы на предмет возможных проблем с функцией дыхания. Для этого используются спирометрия и определение газового состава крови.

Гистология

При гистологическом исследовании могут быть выявлены структурные изменения стенок аорты, включающие фрагментацию и потерю эластических волокон, потерю гладкомышечных клеток, кистозный медианекроз, внутрипросветное тромбирование, а также атеросклеротические бляшки и язвы.

Как проводится лечение аневризм грудной аорты?

Лечение аневризм грудной аорты, торакоабдоминальных аневризм и аневризм брюшной аорты предполагает выполнение только хирургического варианта лечения, поскольку он является единственным способом удаления патологических тканей и профилактики возможного разрыва. В последние годы появилась хорошая альтернатива хирургическому лечению – эндопротезирование грудной аорты, когда саму аневризму не удаляют, а как бы выключают из кровотока, устанавливая в просвет аорты синтетический каркас, называемый эндографтом и полностью.

Развитие методов лечения аневризм грудного отдела аорты началось после разработки успешного лечения аневризмы брюшной аорты. В 1950 году Эстес показал, что 3-х летняя выживаемость пациентов с аневризмой брюшной аорты без лечения составляла 50%, то есть половина пациентов без лечения погибала, причем 2/3 смертей возникает в результате разрыва аневризмы. С тех пор, все научное сообщество было одержимо целью разработать метод резекции аневризмы и ее реконструктивного замещения с восстановлением проходимости аорты.

В самом начале разработки проблемы операции выполнялись с использование подготовленных аллографтов аорты, то есть участков аорты другого человека, подвергнутых специальной обработке, в результате чего появились даже многочисленные банки аллотрансплантатов. Одновременно с этим Гросс и его коллеги произвели успешную операцию по замещению таким аллотрансплантатом аорты в области коарктации и паракоарктационной аневризмы.

В 1951 году, Лам и Арам сообщили об первой успешной резекции аневризмы нисходящей грудной аорты с заменой ее трансплантатом. Для выполнения операции по удалению аневризмы восходящей аорты потребовало разработки метода искусственного кровообращения, после чего первая такая операция была выполнена в 1956 году Дентоном Кули и Майклом Дебейки. Они успешно заменили восходящую аорту с использованием аллотрансплантата аорты. Выполнение операции при аневризме дуги аорты было технически более сложным и несло высокий риск необратимой ишемии головного мозга, и было впервые выполнено в 1957 Дебейки и др., после разработки соответствующего протокола операции с учетом защиты головного мозга.

Рис.8 Резекция торакоабдоминальной аневризмы с протезированием

Несмотря на преимущественно использование аортальных аллотрансплантатов в начале 1950-х годов в качестве замещающего материала, не останавливался поиск синтетических заменителей. Так Майклом Дебейки был внедрен синтетический лавсановый протез для протезирования при аневризмах грудной аорты. С 1955 года по заключению Deterling и Bhonslay лавсан был лучшим материалом для замещения аорты. В настоящее время разработано огромное количество различных протезов, которые полностью вытеснили аллотрансплантаты из хирургической практики. Для лечения аневризм грудной аорты чаще используются протезы из дакрона.

Тем не менее, в некоторых клинических ситуация требуется не только резекция аневризмы, но и замена клапана и корня аорты. Впоследствии, появились комбинированные операции, во время которых производилась резекция с протезированием и заменой аортального клапана и реимплантацией коронарных артерий, выполненные впервые в 1968 году Бенталлом и Де Боно с помощью механического клапана, соединенного с лавсановым протезом.

Рис.9 Операция Бенталла-ДеБоно (схема)

Относительно недавно были разработаны малоинвазивные технологии лечения аневризм нисходящей грудной аорты. Речь об эндоваскулярном эндопротезировании грудной аорты, когда через небольшой доступ к бедренной артерии с помощью специального оборудования производится имплантация эндопротеза или эндографта. 

Эндопротезирование грудной аорты (видео)

Первыми о выполнении такой операции сообщили Дейк и соавторы в 1994 году. В марте 2005 года федеральное агентство по контролю в сфере продовольствия и медикаментов США (FDA) одобрила к использованию первый трансплантат фирмы GORE (WL Gore Associates). В этом же году в практику допущены 2 других устройства: в эндопротез грудной аорты Талант (Medtronic; Santa Rosa, CA) и эндопротез Кук (Cook TX2; Блумингтон, IN). В настоящее время существует огромное количество различных эндографтов, и выбор предпочтительного зависит от опыта хирурга, клинической ситуации, анатомии, финансовых возможностей пациента и стоимости эндографта, а также целого ряда других критериев.

Рис.10 Гибридная хирургия аневризм грудной аорты

В современной сосудистой хирургии семимильными шагами происходит развитие так называемой гибридной хирургии, когда открытые операции успешно сочетаются с эндоваскулярным лечением, что существенно улучшает результаты лечения. Особенно часто такой подход используется при сложной анатомии аневризм и вовлечении в патологический процесс дуги аорты или ее восходящей части. Тем не менее, пока результаты такого лечения в силу небольшого количества случаев для анализа и недостаточных данных об отдаленных результатах. Кроме того, эти операции по лечению аневризм грудной аорты проводятся в небольшом количестве центров нашей страны, и их сложно рекомендовать в повсеместному применению.