Что такое абдоминальная боль?
Какие причины боли в животе существуют?
Как проводится диагностика заболеваний, приводящих к появлению боли в животе?
Какие методы исследования помогают в установлении правильного диагноза при болях в животе?
Синдром раздраженного кишечника как отдельная проблема диагностики болей в животе.
Почему иногда возникают проблемы при диагностике причин появления боли в животе?
Как я могу помочь своему врачу в определении причины боли в животе?
Что такое абдоминальная боль?
Абдоминальная (брюшная) боль иными словами боль в животе. Живот представляет собой анатомическая область, которая ограничена нижним краем ребер вверху, тазовыми костями (а именно их лобковыми ветвями) внизу и двумя фланками на каждой стороне. Хотя боли в животе могут исходить из тканей передней брюшной стенки, т.е. тех, которые окружают брюшную полость (кожа и мышцы передней брюшной стенки), термин брюшной боли вообще используется при описании боли, исходящей из органов находящихся в брюшной полости (то есть, глубже кожи и мышечного каркаса). Эти органы включают желудок, тонкую кишку, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, печень, желчный пузырь, и поджелудочную железу. Иногда, боль можно чувствовать в животе в ситуациях, когда она исходит из близко расположенных к брюшной полости органов, но за ее пределами, например, в нижних отделах легких, почках, матке или яичниках. В этом случае боль называют "иррадиирующей", поскольку она произошла за пределами брюшной полости, но распространяется на область живота.
Какие причины боли в животе существуют?
Причиной болей в животе может быть воспаление (например, аппендицит, дивертикулит, колит), растяжение или вытягивание органа (например, непроходимость кишечника, блокирование желчевыводящих путей жёлчными камнями, растяжение печени при гепатите) или потеря органом кровоснабжения (например, ишемический колит). Брюшная боль также может происходить и без явлений воспаления, растяжения или потери кровоснабжения. Как пример последнего типа боли - синдром раздраженного кишечника. Не совсем ясно, что вызывает брюшную боль при синдроме раздраженной кишки, но полагают, что она обусловлена неправильным сокращениям мышечного слоя кишечника (например, судорогой) или анормальной чувствительностью нервов кишечника, которые дают начало болезненным ощущениям (висцеральная (органная) гиперчувствительность).
Рис.1 Наиболее распространенные причины и местоположение болей в животе
Как проводится диагностика заболеваний, приводящих к появлению боли в животе?
Врачу помогают определить причину брюшной боли следующие данные:
- характеристики боли,
- полученные данные на физикальном осмотре,
- лабораторные, радиологические и эндоскопические данные, и
- хирургическое вмешательство.
Рис.2 Сохранение боли в животе - повод для вызова скорой медицинской помощи
Характеристика боли
Следующая информация, полученная при общении с пациентом, помогает докторам определить причину боли:
Как и когда боль начинается
Например, боль в животе, которая возникает внезапно, предполагает внезапное событие, например нарушение поставки крови к толстой кишке (ишемия) или закупорка желчевыводящих путей камнем (желчная колика).
Местоположение боли
Для аппендицита типично появление боли справа, в правом нижнем отделе живота, обычное местоположение аппендикса. Для дивертикулита типичны боли в левом нижнем отделе, где наиболее часто расположены толстокишечные дивертикулы. Боль исходящую из желчного пузыря (желчная колика или холецистит) чувствуют в правом верхнем отделе живота, где расположен желчный пузырь.
Динамика и характеристика боли
Непроходимость кишечника первоначально вызывает волны судорожной брюшной боли из-за сокращений мышечной стенки и растяжения кишечника, с периодами затухания. Закупорка желчных протоков жёлчными камнями вызывает устойчивую (постоянную) боль в верхних отделах живота, которая длится между 30 минутами и несколькими часами. Острый панкреатит типично вызывает серьезную, неумолимую, устойчивую боль вверху живота и в области поясницы. Боль острого аппендицита первоначально может начаться в области пупка, но затем при прогрессировании воспаления, боль перемещается в правые нижние отделы живота. Характер боли может измениться во времени. Например, закупорка желчевыводящих протоков иногда приводит к воспалению желчного пузыря, не смотря на наличие или отсутствие изначально в нем инфекции (острый холецистит). Когда это происходит, характеристики боли изменяются на боль воспалительного характера. (См. ниже.).
Продолжительность боли
Для боли при синдроме раздраженного кишечника (СРК) типичны тянущий характер и убывание в течение нескольких месяцев или даже лет. Желчная колика длится не более чем несколько часов. Панкреатическая боль длится один или более дней.
Что делает боль хуже
Боль типичная для воспаления (аппендицит, дивертикулит, холецистит, панкреатит) ухудшается при чихании, кашле или любом резком движении. Пациенты с такой болью предпочитают лежать неподвижно.
Что уменьшает боль
Боль при синдроме раздраженного кишечника и запоре часто уменьшается временно после акта дефекации. Боль при непроходимости желудка или верхних отделов тонкой кишки может быть уменьшена временно при рвоте, которая снижает растяжение органа, вызванное преградой. Еда или прием нейтрализующих кислоту средств могут временно уменьшить боль при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, потому что и пища, и антацидные средства нейтрализуют кислоту, раздражающую язву и вызывающую боль.
Комбинация с состояниями и симптомами
Присутствие лихорадки (повышенной температуры) предлагает наличие воспаления. Диарея или ректальное кровотечение предполагает кишечную причину боли. Присутствие повышения температуры и диареи предлагает воспаление кишечника, которое может быть инфекционным или неинфекционным (язвенный колит или болезнь Крона).
Какие методы исследования помогают в установлении правильного диагноза при болях в животе?
Физикальное обследование
Исследование пациента предоставляет доктору дополнительные "ключи" к определению причины брюшной боли. Доктор определит:
- Присутствие звуков, исходящих из кишечника при его непроходимости,
- Присутствие признаков воспаления (специальными манипуляциями при проведении обследования),
- Местоположение любой болезненности
- Присутствие объемного образования в пределах живота, которое предполагает наличие опухоли или абсцесса (скопление инфицированного гноя)
- Присутствие крови в стуле, которая может указать на кишечную проблему, типа язвы, рака толстой кишки, колита, или ишемии.
Например, обнаружение болезненности и признаков воспаления в левом нижнем отделе живота часто указывает на дивертикулит, присутствие в сочетании с воспалением объемного образования в той же самой области может означать, что воспаление прогрессировало, и сформировался абсцесс.
Обнаружение болезненности и признаков воспаления в правом нижнем отделе живота типично для аппендицита, появление объемного образования в том же отделе может означать, что аппендикулярное воспаление прогрессировало и превратилось в абсцесс. Воспаление в правом нижнем отделе живота, с наличием или без объемного образования, также может быть найдено при болезни Крона. (Болезнь Крона обычно затрагивает последнюю (дистальную) часть тонкой кишки, обычно расположенной в правом нижнем отделе живота.) Объемное образование без признаков воспаления может указывать на наличие рака.
Диагностические исследования
Лабораторные испытания
Лабораторные методы исследования, такие как полный клинический анализ крови, ферменты печени, панкреатические ферменты (амилаза и липаза), и анализ мочи часто выполняются при оценке брюшной боли. Повышение лейкоцитов предлагает воспаление или инфекцию (как с аппендицитом, панкреатитом, дивертикулитом, или колитом). Уровень амилазы и липазы (ферменты, производимые поджелудочной железой) обычно поднимается при панкреатите. Ферменты печени могут быть подняты при желчнокаменном приступе. Кровь в моче предлагает почечные камни. Когда имеется диарея, лейкоциты в стуле предполагают воспаление кишки.
Рентген органов брюшной полости
Рентген брюшной полости в англоязычном варианте упоминается как KUB (Kidney, Ureter, and Bladder). KUB может показать увеличенные петли кишечника, заполненных большим количеством жидкости и воздуха, при кишечной непроходимости. Пациенты с перфоративной (прободной) язвой могут иметь воздух в брюшной полости. Чаще он виден при выполнении KUB в области купола диафрагмы. Иногда KUB может показать кальцинированный почечный камень, который мигрировал в мочеточник и привел к иррадиирующей брюшной боли.
Радиографические исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости полезно в диагностировании жёлчных камней, аппендицита, холецистита, аневризмы брюшной аорты или разрыве яичниковых кист как причины боли. Компьютерная томография (КТ) живота полезна в диагностике панкреатита, панкреатического рака, аппендицита, и дивертикулита, так же при диагностике абсцессов в животе. Специальное КТ-сканирование брюшных кровеносных сосудов могут обнаружить болезни артерий, которые блокируют кровоток к органам брюшной полости. Магнитно-резонансная томография полезна в диагностике жёлчных камней, которые мигрировали из желчного пузыря и привели к закупорке желчевыводящих протоков. Рентген желудка и кишечника с использованием бария могут быть полезными в диагностике язв, воспаления или нарушение пассажа по кишечнику. Компьютерная томография (КТ) тонкой кишки может быть полезной в диагностике болезней тонкой кишки, например болезни Крона.
Рис.3 Компьютерная томография - метод выявления органной патологии в животе (стрелкой указано объемное опухолевое образование в околопочечной области)
Рис.4 Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости
Относительно новый метод диагностики - капсульная энтероскопия. При этом исследовании пациент глотает специальную пилюлю - камеру маленького размера, позволяющую при перемещении по желудочно-кишечному тракту просмотреть всю тонкую кишку и передать изображение на портативный приемник. Затем маленькие изображения кишки могут быть загружены с приемника на компьютер для обработки и оценки диагностических находок. Капсульная энтероскопия может быть полезной в диагностике болезни Крона, маленьких опухолей кишки, и кровоточащих эрозий, не диагностированных при КТ или рентгенографии.
Эндоскопические процедуры
Эзофагогастродуоденоскопия или ЭГДС полезна для того, чтобы обнаружить язвы, гастрит (воспаление слизистой желудка), или рак желудка. Колоноскопия или гибкая сигмоидоскопия полезна для диагностики инфекционного колита, язвенного колита или рака толстой кишки. Эндоскопический ультразвук (EUS – endoscopic ultrasound) полезен для диагностики панкреатического рака или желчекаменной болезни, если стандартные ультразвук или КТ / МРТ не в состоянии обнаружить их.
Хирургия
Иногда, диагноз требует обследования брюшной полости путем проведения лапароскопии или открытого хирургического вмешательства.
Синдром раздраженного кишечника как отдельная проблема диагностики болей в животе.
Как ранее было сказано, боль при синдроме раздраженного кишечника является проявлением неправильных сокращений мышечного слоя кишечной стенки или анормальной чувствительностью нервов кишечника. Это одна из наиболее сложных проблем в диагностике абдоминальной боли, особенно когда нет никаких отклонений при осмотре или в процессе инструментального обследования. Обычно диагноз выставляется на основе истории развития заболевания, характерных для синдрома раздраженного кишечника симптомов и отсутствии других причин появления боли в животе.
Почему иногда возникают проблемы при диагностике причин появления боли в животе?
Современные достижения в технологии значительно улучшили точность, скорость и простоту установления причины брюшной боли, но по-прежнему остается ряд причин, приводящих к сложностям диагностики. Среди них:
- Признаки заболевания могут быть нетипичными. Например, боль при аппендиците иногда располагается в правых верхних отделах живота, боли при дивертикулите в правых отделах, вместо левых. У пожилых пациентов и пациентов, принимающих кортикостероиды боли могут быть слабыми или вообще отсутствовать, несмотря на выраженное воспаление в брюшной полости, например при холецистите или дивертикулите. Отчасти это происходит из-за того, что кортикостероиды уменьшают явления воспаления.
- Лабораторные и инструментальные методы исследования не всегда дают полную информацию. Так ультразвуковое исследование может не выявить мелкие камни в желчном пузыре или протоках. КТ-сканирование не всегда позволяет выявить рак поджелудочной железы, особенно маленького размера. Рентген органов брюшной полости не всегда показателен при кишечной непроходимости или перфорации желудка, особенно на ранних стадиях заболевания. Также сложно выявить явления аппендицита или внутрибрюшного абсцесса с помощью УЗИ и КТ-сканирования при малых размерах. Также сложно ориентироваться на результаты клинического анализа крови, если они являются нормальными при довольно выраженной инфекции и воспалении, особенно у пациентов принимающих кортикостероиды.
- Болезни могут быть похожи друг на друга. Признаки при синдроме раздраженной кишки могут быть похожими с признаками, выявляемыми при кишечной непроходимости, раке, язве, желчной колике или даже аппендиците. Проявления болезни Крона сложно отличить от аппендицита. Инфекционный процесс в правой почке можно спутать с острым холециститом. Разрыв яичниковой кисты, расположенной справа, часто приходиться дифференцировать с аппендицитом, если разрыв происходит слева, то с дивертикулитом. Отхождение (миграция) почечных камней иногда по клиническим проявлениям похоже на аппендицит или дивертикулит.
- Изменение характера боли. Например, распространение воспалительного процесса за пределы поджелудочной железы может привести к усилению и расширению области боли, с вовлечением всего живота.
Как я могу помочь своему врачу в определении причины боли в животе?
Перед посещением врача, необходимо подготовить следующий список информации и ответить на вопросы:
- Препараты, которые Вы принимаете к настоящему времени, травяные, витамины и пищевые добавки.
- Имеете ли Вы аллергию, если да, то на что и в каком виде (сыпь, кожный зуд и т.д.)
- Какие препараты Вы самостоятельно использовали при лечении боли в животе.
- Какими серьезными заболеваниями страдаете, например сахарный диабет, болезни сердца и т.д.
- Обязательно сообщить о проводимых ранее операциях, например удаление аппендикса, грыжесечение, удаление желчного пузыря, гистерэктомия и т.д..
- Какие диагностические процедуры и когда Вы перенесли, например колоноскопия, лапароскопия, КТ - сканирование, ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование и т.д..
- Были ли Вы ранее госпитализированы и по какому поводу.
- Были ли у кого-то из членов Вашей семьи подобные признаки заболевания.
- Кто из них страдает или страдал заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
- Важно быть искренним в отношении наличия вредных привычек (алкоголь, курение) и наркотической зависимости.
Быть готовым ответить на следующие вопросы:
- Когда и в каком отделе живота боль началась
- Были ли ранее эпизоды подобной боли.
- Как часто эти эпизоды боли повторяются
- Как каждый эпизод боли начинается постепенно или внезапно
- Насколько эта боль нестерпима
- Что усиливает боль
- Что уменьшает боль
- Каков характер боли. Боль острая или тянущая, преходящая или постоянная, колющая или тупая и т.д.?
- Есть ли связь боли с появлением других симптомов, например связана с лихорадкой, ознобом, потливостью, диареей, потерей веса, запором, ректальным кровотечением, потерей аппетита, тошноты, рвоты или потери энергии?
После посещения не рассчитывайте на немедленный результат, поскольку диагностика болей в животе требует очень взвешенного подхода и соответственно времени, и помните:
- Тесный контакт в общении с врачом позволит контролировать течение заболевания, обязательно сообщая об улучшении или ухудшении состояния на фоне назначенного лечения, о появлении побочных эффектов.
- Четко и регулярно выполнять рекомендации врача.
- Обязательно попросите врача рассказать о результатах обследования.
- Не принимайте препараты самостоятельно без консультации с врачом, даже если это травяные сборы или пищевые добавки.
- Не стесняйтесь прислушиваться к мнению других врачей, если диагноз Вашего заболевания полностью не установлен.
Самообразование также довольно важно, но необходимо удостоверяться, что то, что Вы прочтете, получено из достоверных источников.
