Что такое тромбоэмболия легочной артерии или ТЭЛА?

Каковы основные причины и факторы риска, способствующие развитию тромбоэмболии легочной артерии?

Какие симптомы или признаки позволяют заподозрить тромбоэмболию легочной артерии?

Какая диагностика необходима для выявления тромбоэмболии легочной артерии?

Как проводится лечение тромбоэмболии легочной артерии?

Каков прогноз при возникновении тромбоэмболии легочной артерии?

Как проводится профилактика тромбоэмболии легочной артерии?

Что такое тромбоэмболия легочной артерии или ТЭЛА?

Легкие - пара органов дыхания, расположенных в грудной клетке и ответственных за выполнение обмена кислорода и углекислого газа между вдыхаемым воздухом и кровью. Этот процесс носит название газообмена. Легкое состоит из группы маленьких воздушных мешочков, расположенных рядом друг с другом и разделенных между собой тонкой упругой стенкой, так называемой альвеолярной мембраной. В промежутках между этими мешочками расположены самые мелкие кровеносные сосуды - капилляры, построенные из одного слоя эндотелиальных клеток. Легочные капилляры окутывают альвеолы и пространство между ними столь мало, что это способствует беспрепятственному осуществлению газообмена между двумя разными средами: воздухом и кровью. Кроме того, определенную роль в этом играет небольшой размер молекул кислорода и углекислого газа, а также разница концентраций этих веществ в воздухе и крови.

• В легких происходит объединение двух кровеносных систем – артериальной и венозной. Несмотря на то, что обе системы выполняют одну и ту же функцию, а именно функцию транспорта крови, этот процесс в каждой из них происходит по-разному.
• Артерии несут кровь от сердца к органам и тканям организма.
• Вены возвращают кровь от органов и тканей к сердцу.
• Сердце – насос, заставляющий кровь перемещаться по этим двум системам.
• Обогащенная кислородом кровь поступает из левой половины сердца ко всем тканям организма, где также происходит газообмен: кислород извлекается и потребляется тканями, а углекислый газ, как побочный и ненужный продукт обмена веществ поступает обратно в кровь.
• Кровь с низким содержанием кислорода и высоким уровнем углекислого газа возвращается обратно к сердцу, где попадает в правую половину (правые камеры сердца).
• Далее кровь из правой половины сердца поступает в легкие, где углекислый газ удаляется из крови, а кислород поступает в кровь из вдыхаемого легкими воздуха. По сути происходит очередной механизм газообмена.
• Теперь кровь, насыщенная кислородом и с низким содержанием углекислого газа возвращается в левую половину сердца, где снова и снова поступает к тканям и органам организма.
• Так выглядит полный цикл циркуляции крови или кровообращения. Сама система кровообращения для удобства делится на большой и малый (легочный) круги кровообращения.

При формировании кровяного сгустка или тромба в любой части венозной системы человека (чаще всего это тромбоз глубоких вен или ТГВ), возникает угроза того, что этот тромб может оторваться и в виде свободного, не присоединенного к стенке вены сгустка, который уже носит название эмбола, переместиться через сердце в легкие и вызвать закупорку одной или сразу обеих легочных артерий. В зависимости от размера эмбола может возникнуть закупорка либо непосредственно легочной артерии или же одной из ее веточек, но в любом случае это приводит к нарушению кровообращения в легочной ткани, прекращается нормальный газообмен и в легком возникают явления ишемии ткани. Исходом такого патологического состояния может стать гибель или некроз легочной ткани. В клинической медицине это состояние носит название инфаркта легкого.

Тромбоэмболия легочной артерии (3D анимация)

Легочная эмболия является одной из самых опасных причин развития болей в грудной клетке и всегда необходимо предполагать ее наличие при обращении пациента с жалобами на боль в груди и одышку.

Причины легочной эмболии нетромботического генеза явление достаточно редкое, среди них можно выделить:

• жировая эмболия при переломе бедра
• эмболизация легких околоплодной жидкостью при беременности
• в некоторых случаях, эмболизация элементами опухолевой ткани при раке

Рис.1 Механизм развития ТЭЛА

Каковы основные причины и факторы риска, способствующие развитию тромбоэмболии легочной артерии?

Тромбоэмболия легочной артерии, как правило, исход тромбоза глубоких вен нижних конечностей или формирования тромба в любом другом участке венозной системы организма. Реже тромб может образовываться в венах брюшной полости или же в венах верхних конечностей (рук).

Факторы риска, предрасполагающие к развитию тромбоэмболии легочной артерии, такие же как и факторы риска развития тромбоза глубоких вен. Они состоят из трех провоцирующих факторов и упоминаются чаще как триада Вирхова. К ним относят:

• снижение скорости циркуляции крови по венозной системе, замедление венозного кровотока, застойные явления в венозной системе
• увеличение склонности или потенциала крови к тромбообразованию (гиперсвертываемость)
• любое повреждение или травма стенки вены

Вот наиболее типичные примеры ситуаций, которые могут провоцировать появление того или иного фактора риска:

1. Замедление венозного кровотока

• Длительный переезд, путешествие (вынужденное длительное сидение в автомобиле, самолете, поезде, и т.д.)
• Госпитализация или длительный постельный режим

2. Увеличенный потенциал свертывания крови

• Терапия противозачаточными препаратами, эстрогеном
• Курение
• Генетическая предрасположенность
• Полицитемия (увеличенное содержание в крови эритроцитов)
• Рак
• Беременность
• Хирургия или оперативное вмешательство

3. Травма стенки вены

• Предшествующий ТЭЛА тромбоз глубоких вен
• Травма нижней конечности как в результате хирургического вмешательства, так и без него, например бытовая травма

Какие симптомы или признаки позволяют заподозрить тромбоэмболию легочной артерии?

Тромбоэмболия легочной артерии чаще всего имеет внезапное начало и сопровождается появлением болей в грудной клетке и выраженной одышки. Боль классически имеет интенсивный характер и усиливается при глубоком вдохе, в чем очень похожа на боли, возникающие при плеврите. Одним из симптомов тромбоэмболии легких может кашель, сопровождающийся появлением кровянистой мокроты или мокроты, содержащей прожилки крови.

Пациент при возникновении этих симптомов может иметь вполне стабильное состояние (нормальное артериальное давление, сердцебиение, частота дыхания, насыщенность крови кислородом), единственно возможно учащение сердцебиений. При возникновении более тяжелой формы тромбоэмболии, когда происходит большого количества ветвей легочных артерий или тромбоэмболия достаточно крупным тромбом легочных артерий, возможно развитие шока или шокового состояния, сопровождающихся понижением артериального давления или остановкой сердца. При развитии тромбоэмболии легочной артерии происходит нарушение насыщения крови кислородом и организм для компенсации нехватки кислорода реагирует на гипоксию увеличением частоты сердечных сокращений и дыхания. Насыщение крови у здорового человека приближается к 100%.

В связи с ограничением насыщения крови у пациента с тромбоэмболией появляется цианоз кожных покровов, преимущественно верхней половины туловища, за счет нарушения венозного оттока от головы и шеи. Синюшный оттенок кожных покровов развивается из-за венозного застоя и более темного цвета крови, содержащей эритроциты с высоким содержанием углекислого газа. В некоторых случаях, легочная эмболия может привести к развитию внезапной смерти, когда пациенту не хватает компенсаторных возможностей и он погибает из-за нарушения дыхания и остановки сердечной деятельности.

Какая диагностика необходима для выявления тромбоэмболии легочной артерии?

Анамнез заболевания и осмотр пациента

Всегда при внезапном появлении болей в грудной клетке и одышки необходимо подозревать наличие тромбоэмболии легочной артерии. При выяснении анамнеза заболевания врач не редко наталкивается на данные об эпизоде тромбоза глубоких вен нижних конечностей или же наличие онкопатологии у пациента. При сборе анамнеза заболевания врач последовательно уточнит когда и при каких обстоятельствах возникла боль, какими другими симптомами она сопровождалась, как изменялась во времени, существуют ли у пациента другие признаки и предрасполагающие факторы риска развития венозного тромбоза.

При осмотре пациента акцент делается на выявлении патологии сердца и легких, так как боль в грудной клетке и одышка наиболее распространенные симптомы заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, например инфаркт миокарда, пневмония, пневмоторакс или расслоение аневризмы аорты.

При тромбоэмболии легочной артерии во время аускультации легких редко можно услышать (с помощью стетоскопа) какие либо изменения дыхания, однако при развитии воспаления плевры, покрывающей легкое можно услышать шум трения плевры, специфический признак соприкосновения и трения двух листков плевры (париетальной – выстилающей изнутри полость грудной клетки и висцеральной – покрывающей само легкое) друг о друга. Поскольку плевра имеет большое количество нервных окончаний на своей поверхности трение листков плевры друг о друга сопровождается развитием болей при глубоком дыхании или так называемой плевритической боли.

Осмотр пациента также предполагает поиск признаков, характерных для тромбоза глубоких вен нижних конечностей:

• кожные покровы становятся горячими на ощупь
• появляется отечность конечности на стороне тромбоза
• покраснение кожных покровов
• изменение чувствительности

Важно отметить, что признаки тромбоза глубоких вен могут полностью отсутствовать даже при наличии тромба, что связано с хорошими компенсаторными возможностями венозной системы.

Общее клиническое обследование

Клиническое обследование включает в себя ряд диагностических тестов, позволяющих заподозрить наличие венозного тромбоза и осложнений, связанных с его распространением в венозной системе:

• ОАК (общий анализ крови)
• электролиты крови
• нитраты и продукты переработки белка (азот мочевины крови)
• анализ уровня креатинина (необходимый для оценки почечной функции)
• рентген грудной клетки
  
• электрокардиограмма

Рентген грудной клетки или рентгенографическое исследование при легочной тромбоэмболии чаще остается нормальным. Электрокардиограмма также редко показывает отклонения, однако возможна регистрация тахикардии (учащения сердечных сокращений больше 100 ударов в минуту). При развитии существенного нарушения проходимости легочных артерий возникает застой крови, приводящий к увеличению давления в правых отделах сердца и расширению полостей правых предсердия и желудочка, что отражается на электрической активности сердца и приводит к специфическим изменениям на ЭКГ.

Ангиография легочных артерий

Ангиографическое исследование считают золотым стандартом диагностики и подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии. При этом исследовании через бедренную вену к легочной артерии подводят катетер, вводят контраст и определяют место расположения закупорки легочной артерии тромбом. Преимуществом ангиографии считают высокую информативность исследования и возможность перейти к лечебным эндоваскулярным мероприятиям (например, селективный тромболизис или установка кава-фильтра).

Установка кава-фильтра (видео-анимация)

В настоящее время существуют сопоставимые по информативности методы диагностики, но при этом они является менее травматичными по сравнению с ангиографией. Оптимальный для пациента вариант диагностики и лечения это индивидуальный подход, когда в отношении отдельного пациента взвешиваются и принимаются наиболее правильные решения по использованию тех или иных методов лечения.

Анализ крови на содержание Д-димера

Если у врача недостаточно убедительных данных для подтверждения легочной тромбоэмболии, одним из достаточно информативных методов подтверждения внутрисосудистого тромбообразования является уровень D-димера крови. Д-димер является одним из продуктов деструкции и разложения тромба, которая возникает при активизации фибринолитической системы крови, физиологической реакции организма направленной на растворение этого тромба. При низком содержании д-димера в крови вероятность наличия тромбоэмболии легочной артерии ничтожно мала. К сожалению, сам тест не является достаточно специфичным в отношении подтверждения тромбоза легочных артерий и может повышаться при других патологических состояниях, сопровождающихся тромбообразованием, среди них можно выделить беременность, раневой процесс, состояние после хирургического вмешательства или инфекцию. Тем не менее, при наличии признаков тромбоэмболии по результатам других методов диагностики, д-димер является неплохим методом подтверждения диагноза.

Компьютерная томография

В случае больших подозрений на наличие тромбоэмболии легочной артерии высокоинформативным методом диагностики является компьютерная томография (КТ или МСКТ) грудной клетки. Для улучшения качества и увеличения информативности исследования, его проводят с контрастированием сосудистого русла. Для этого вводят катетер в вену руки и по нему в просвет вены вводят контрастный препарат, который затем прокрашивает легочные артерии и дает четкую картину их строения. К сожалению, возникают определенные сложности при интерпретации данных при поражении небольших по калибру артерий из системы легочных артерий. Кроме того, есть определенные ограничения по использованию компьютерной томографии с контрастированием. Это в первую очередь возможность развития аллергической реакции у пациентов, невозможность использования у пациентов с нарушением почечной функции и у беременных из-за побочного действия рентгеновского излучения на развивающийся плод (особенно в первом триместре беременности).

Сцинтиграфия легких

Суть сцинтиграфии легких состоит в том, чтобы выявить возникающее в результате тромбоэмболии легочной артерии несоответствие между поступающим в легкие воздухом и кровообращением в легочной ткани. Для этого в периферическую вену (чаще это кубитальная вена) вводят радиоактивный препарат, который затем поступает в сосуды системы легочной артерии. Излучение поступающее от этого препарата во время прохождения через сосуды легких регистрируется счетной камерой. Соответственно при нарушении проходимости сосудов из-за тромбоэмболии легочной артерии от области легких где отсутствует кровообращение не поступает никакого сигнала. Для увеличения информативности пациента также просят вдохнуть аэрозоль, содержащий подобный препарат. Это необходимо для того, чтобы понять связано ли нарушение кровообращения в легких (перфузии) с нарушением вентиляционной функции. При нарушении вентиляции соответствующего участка легких на сцинтиграмме будет отсутствовать «прокрашивание» легочной ткани. В случае сохранения воздушности легочной ткани и нарушения перфузии при внутривенном введении препарата, можно с уверенностью говорить о легочной тромбоэмболии.

Ультразвуковое исследование венозной системы

УЗИ может использоваться для поиска источника эмболизации, то есть того участка венозной системы, где имеется тромбоз и откуда вероятнее всего произошло распространение эмбола в легочные артерии. Наибольший интерес исследователей представляет состояние венозной системы нижних конечностей и малого таза, как одних из наиболее вероятных источников тромбоэмболии.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Эхокардиография или ультразвуковое исследование сердца может быть полезным, поскольку хорошо выявляет признаки возникшего из-за закупорки легочной артерии увеличения давления в правых отделах сердца, так называемые признаки легочной гипертензии.
Если у врача после использования неинвазивных методов диагностики сохраняются нерешенные диагностические вопросы, после оценки всех преимуществ и недостатков встает вопрос о необходимости использования ангиографии.

Как проводится лечение тромбоэмболии легочной артерии?

Лучшим способом лечения тромбоэмболии легочной артерии является ее своевременная профилактика. Снижение риска развития тромбоза глубоких вен является ключевой задачей предотвращения этой потенциально опасной и фатальной болезни. В любом случае при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии пациента госпитализируют в стационар для дообследования. Если объем поражения легких незначительный, отсутствуют инструментально подтвержденные признаки эмбологенного (провоцирующего образование тромбов) тромбоза, пациент находится в удовлетворительном состоянии, то пациента выписывают с рекомендациями активного амбулаторного наблюдения и патронажа. В случае необходимости более активной медицинской помощи, наблюдения и лечения пациента оставляют в стационаре, причем желательно, чтобы этот стационар обладал опытом лечения пациентов с такой патологией.

Рис.2 Имплантация кава-фильтра для профилактики повторной ТЭЛА

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия один из ключевых методов оптимального лечения тромбоэмболии легочной артерии. Она включает в себя использование двух групп медикаментозных препаратов: непрямые и прямые антикоагулянты. Типичным представителем группы непрямых антикоагулянтов является варфарин (Coumadin). Варфарин принимается перорально с момента установления диагноза тромбоэмболия легочной артерии. Средний срок накопления и начала действия разжижающего действия варфарина составляет 3-5 дней.

Поскольку при тромбоэмболии необходимо назначение препаратов, обладающих немедленным антикоагулянтным и разжижающим действием, на период накопления в крови варфарина обычно назначают прямые антикоагулянты, среди них наиболее распространенными являются гепарин и его низкомолекулярные аналоги. В последнее время высокую эффективность доказали именно низкомолекулярные гепарины, например эноксипарин (Lovenox), что связано с их хорошим и управляемым (то есть не требующим лабораторного контроля) антикоагулянтным эффектом. В отличие от эноксипарина, варфарин требует постоянного лабораторного контроля из-за того, что его передозировка может сопровождаться развитием различных геморрагических осложнений.

Для пациентов, имеющих противопоказания к использованию эноксипарина (например, признаки почечной недостаточности приводят к нарушению усвоения препарата), может быть рекомендована терапия стандартным гепарином. Это требует необходимости в госпитализации в стационар и тщательного контроля свертывающей и противосвертывающей системы.

Минимальные сроки антикоагулянтной терапии при подтвержденной тромбоэмболии легочной артерии составляют 6 месяцев, терапию антикоагулянтами подбирают в индивидуальном порядке для каждого пациента. В качестве лабораторного контроля терапии варфарином используют такие лабораторные показатели гемостаза, как протромбиновое время и МНО (международное нормализованное отношение). Обычно для определения протромбинового времени лабораториями используются различные методы забора крови, различные лабораторные реактивы, поэтому возможно получение различных результатов исследования. Для получения более точных результатов было разработан оптимальный эталонный диагностический тест - МНО, при котором производится сравнение протромбинового времени пациента с эталонным образцом, и в дальнейшем выводится число. Оптимальный показатель МНО при антикоагулятной терапии тромбоэмболии легочной артерии должен находиться в диапазоне 2,0-3,0. Пациенты, получающие варфарин и постоянно проводящие лабораторный контроль должны вести дневник, где указывают дозу, дату приема препарата и показатели МНО крови.

Тромболитическая терапия

В случае массивной, затрагивающей сразу несколько ветвей легочных артерий, тромбоэмболии и нестабильного состояния пациента, в первые несколько часов после ее возникновения возможно использование тромболитической терапии. В качестве вводимого лекарственного препарата используется тканевой активатор профибринолизина (tPA), предшественник фибринолизина, разрушающего фибрин, соединяющий тромбоциты в тромб. Большинство врачей сходятся во мнении, что чем раньше от момента развития тромбоэмболии начинается тромболитическая терапия, тем она эффективнее и больше вероятность развития благоприятного исхода заболевания и растворения тромба. Однако, такая терапия предполагает возможность и высокий риск развития кровотечения. В случае если накануне пациент был оперирован или получил массивную травму, проведение тромболитической терапии противопоказано, поскольку может вызвать неконтролируемое серьезное кровотечение. Кроме тканевого активатора профибринолизина, существует ряд препаратов, которые объединяют под общим собирательным названием фибринолитики, наиболее известный из них стрептокиназа.

Каков прогноз при возникновении тромбоэмболии легочной артерии?

Исход заболевания пациента с тромбоэмболией легочной артерии зависит от нескольких причин:

• общего здоровья пациента к моменту тромбоэмболии,
• размера эмбола и объема пораженния легочных артерий,
• основной причины возникшего состояния, и
• сроков установления диагноза, а также эффективности и своевременности начатой медикаментозной терапии.

Диагностика тромбоэмболии одна из самых тяжелых задач в практической медицине. Например, существуют данные о том, что в Соединенных Штатах около 400 000 случаев остаются не диагностированными.

При своевременной постановке диагноза и назначенном лечении, смертность от тромбоэмболии может быть ниже 20%. При отсутствии квалифицированной помощи неблагоприятный исход развивается в более чем 90% случаев.

Как проводится профилактика тромбоэмболии легочной артерии?

Как было сказано ранее, наилучшим вариантом профилактики тромбоэмболических осложнений, является своевременное выявление и предотвращение развития тромбоза глубоких вен. Для этого необходимо придерживаться нескольких простых рекомендаций:

• Если пациент находится в стационаре, профилактика тромбообразования является одной из важных задач медицинского персонала, особенно если пациент находится в вынужденном лежачем положении длительное время. Обязательно используется компрессионный трикотаж или чулки. Дополнительно, пациентам после травматичных операций, особенно в области малого таза и нижних конечностей назначаются профилактические дозы эноксипарина. То есть по сути проводится профилактика развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза.
• Для людей находящихся долгое время в вынужденном положении из-за перелета или автомобильного путешествия необходимо каждые 3-4 часа вставать и делать профилактические упражнения.
• Пациентам, имеющим в анамнезе указание на ранее перенесенный тромбоз глубоких вен, необходимо ношение компрессионного трикотажа и профилактический прием дезагрегантных препаратов, например аспирина и его аналогов.