Что такое тромбоз глубоких вен нижних конечностей?

Какие причины приводят к образованию тромбоза глубоких вен?

Какими симптомами сопровождается тромбоз глубоких вен нижних конечностей?

В какой ситуации пациенту необходимо обратиться к врачу за помощью?

Как проводится диагностика тромбоза глубоких вен?

Какие способы лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей применяются в практической медицине?

Какими осложнениями чревато развитие тромбоза глубоких вен?

Как можно предотвратить возникновение тромбоза глубоких вен нижних конечностей?

---

Что такое тромбоз глубоких вен нижних конечностей?

В стенке артерии имеются мышечные волокна, противостоящие давлению в артериальном сосудистом русле. Благодаря наличию мышечного слоя в стенке артерии, это позволяет ей выполнять так называемую пропульсивную (иными словами проталкивающую) функцию при каждом сокращении сердца и обеспечивать доставку оксигенированной (обогащенной кислородом) крови к органам и тканям, находящимся на значительном расстоянии от сердца. Венозная система нижних конечностей устроена таким образом, что в стенке вен отсутствуют мышечные волокна и кровь перемещается обратно к сердцу за счет сокращений крупной мускулатуры, окружающих эти вены мышц. Дополнительным приспособлением является наличие в их просвете специальных клапанов, которые во время расслабления мышц не дают венозной крови течь в обратном направлении. Данный механизм "выдавливания" или "выдаивания" крови из вен по направлению к сердцу в клинической практике носит название периферической венозной "помпы".

На нижних конечностях существует две венозные сосудистые системы, системы поверхностных (подкожных) и глубоких вен. Поверхностная венозная система лежит непосредственно под кожей и поэтому отдельные ее участки довольно хорошо видны при осмотре. Соответственно, название глубокой венозной системы говорит само за себя и подразумевает, что вены расположены в глубине тканей, в межмышечных пространствах. Эти две системы связаны друг с другом так называемыми соединительными (коммуникантными, перфорантными) венами, также имеющими клапанное строение. Данное строение позволяет перемещать кровь однонаправлено, из поверхностной системы в глубокую. Перфорантными они называются потому, что прободают мышечную оболочку (фасцию) и мышцы голени и бедра перед попаданием в систему глубоких вен нижних конечностей.

При повреждении стенки, при патологическом расширении вен, при недостаточной функции клапана, при загущении крови и других состояниях, возможно образование сгустков крови как в поверхностной, так и в глубокой венозных системах. С точки зрения влияния данного состояния на кровообращение в нижней конечности, то оно быстро компенсируется за счет развитой сети венозных коллатералей (обходных путей). Однако основную угрозу составляет возможность отрыва этого тромба от стенки вены и перемещение его по направлению тока крови в систему легочного кровообращения, в систему легочной артерии. Это состояние носит название тромбоэмболии легочной артерии и сопровождается резким нарушением функции газообмена и обогащения крови кислородом, и высоким уровнем летальности (смертности). Поэтому пациенты с тромбозом глубоких вен нижних конечностей нуждаются в экстренной госпитализации в хирургический, а еще лучше специализированный ангиологический (сосудистый) стационар, где есть возможности для оказания помощи таким больным.

Рис.1 Тромбоэмболия легочной артерии (схема)

Какие причины приводят к образованию тромбоза глубоких вен?

Как уже сказано выше предпосылкой для формирования тромбов является загущение крови. Точнее, ключевым в данной ситуации становится появление дисбаланса между свертывающей и противосветрывающей системами, в сторону свертывающей. На это влияют следующие факторы:

1. Иммобилизация (неподвижное состояние)

• Длительное путешествие и нахождение в сидячем положении, например длительный перелет на самолете ("синдром экономического класса"), поездка в автомобиле или на поезде
• Госпитализация
• Хирургическая операция
• Травма нижних конечностей с последующим нарушением двигательной функции
• Беременность, как правило, после первого триместра
• Тучность (ожирение)

2. Гиперкоагуляция (ускорение времени свертывания крови и тромбообразования)

• Прием лекарственных препаратов (например, противозачаточных таблеток, эстрогена)
• Курение
• Генетическая предрасположенность
• Полицитемия (увеличение общего количества эритроцитов)
• Рак (онкологические заболевания)

3.Травма венозной стенки

• Перелом нижней конечности с повреждением вен
• Травма мягких тканей нижней конечности с формированием гематомы
• Осложнение инвазивной процедуры на вене (например, пункции или катеризации)

Какими симптомами сопровождается тромбоз глубоких вен нижних конечностей?

Поверхностный тромбофлебит

Формирование тромба в системе подкожных поверхностных вен происходит чаще во время травмы. В результате этой травмы формируется воспаление стенок вены и окружающей ее клетчатки с характерными для этого состояния признаками:

• боли
• гиперемия (покраснение кожных покровов)
• отек тканей
• повышение локальной температуры

Рис.2 Типичная картина тромбофлебита большой подкожной вены бедра

Довольно часто воспаленная вена пальпируется через кожные покровы в виде плотного шнура. Хотя и есть признаки воспаления, это воспаление асептическое, т.е. не связано с инфекцией.

Наличие варикозных узлов и вен может быть предрасполагающим фактором для развития тромбофлебита. Они обычно возникают при нарушении запирательной функции клапанов большой и малой подкожных вен, при этом возникает застой крови в поверхностных венах, в результате чего они становятся раздутыми, расширенными и извитыми. На этот процесс влияют такие факторы как ожирение, беременность, старение, генетические факторы и т.д.

Тромбоз глубоких вен или флеботромбоз

Его симптоматика связана с нарушением оттока крови от конечности и застоем ее в тканях голени. Классичесикими симптомами флеботромбоза являются:

• боль
• резкий отек конечности
• повышение температуры над отекшим участком ноги

Однако все эти признаки вместе встречаются довольно редко, и чаще возникают, если происходит поражение сразу нескольких вен глубокой системы. Признаки заболевания напоминают целлюлит (воспаление подкожной жировой клетчатки).

При осмотре характерными для этого состояния симптомами являются симптом Хоманса (появление болей при сгибании и разгибании стопы в голеностопном суставе) и симптом Мозеса-Пратта (появление болей при сдавливании инконожных мышц в передне-заднем направлении).

На нижних конечностях существует две венозные сосудистые системы, системы поверхностных (подкожных) и глубоких вен. Поверхностная венозная система лежит непосредственно под кожей и поэтому отдельные ее участки довольно хорошо видны при осмотре. Соответственно, название глубокой венозной системы говорит само за себя и подразумевает, что вены расположены в глубине тканей, в межмышечных пространствах. Эти две системы связаны друг с другом так называемыми соединительными (коммуникантными, перфорантными) венами, также имеющими клапанное строение. Данное строение позволяет перемещать кровь однонаправлено, из поверхностной системы в глубокую. Перфорантными они называются потому, что прободают мышечную оболочку (фасцию) и мышцы голени и бедра перед попаданием в систему глубоких вен нижних конечностей.

В какой ситуации пациенту необходимо обратиться к врачу за помощью?

Диагноз тромбоза поверхностной или глубокой венозных систем обычно выставляется на основании клинического опыта специалиста - флеболога. Однако в каждой конкретной ситуации необходимо проведение различных диагностических тестов для выявления тромбоза и исключения похожей по клинической картине патологии.

Отечность ног, покраснение и боль могут быть признаками тромбообразования в венозной системе. Кроме того, возникновение этих симптомов возможно при других заболеваниях (например, флегмоне или инфекции), точно диагностировать которые позволит лишь инструментальное дообследование.

Если данное состояние имеет временную связь с появлением болей в грудной клетке или одышки, то в дальнейшем пациенту необходимо немедленно обратиться к врачу, поскольку такое состояние может наталкивать на мысль о возникновении тромбоэмболии легочной артерии, самом грозном и фатальном осложнении любого венозного тромбоза. Поэтому в любом случае подозрения или возникновения тромбоза венозной системы необходимо сразу же получить консультацию специалиста.

Как проводится диагностика тромбоза глубоких вен?

Диагноз тромбофлебита поверхностных вен верхних и нижних конечностей несложно выявить клинически.

Ультразвуковое исследование (ультразвуковая доплерография, ультразвуковое ангиосканирование) - наиболее простой, широко используемый и достаточно информативный метод диагностики тромбоза глубоких вен. С помощью ультразвука возможно определение места расположения тромба, его структуру, границы распространения, форму, поражение клапанного венозного аппарата и т.д. Еще одним важным свойством ультразвука является возможность его многократного выполнения для динамического контроля ввиду его биологической безопасности, а также относительной дешевизны.

Рис.4 УЗИ при тромбозе глубоких вен

Такой метод диагностики как венография или флебография в настоящее время практически не используется, поскольку ультразвук практически не уступает ей в диагностической точности и является неинвазивным.

В настоящее время в качестве дополнительного метода определения тромба в кровеносной системе стало использоваться определение уровня Д-димера (D-dimer) в крови, как универсального маркера тромбообразования. Он образуется при разрушении тромба с помощью системы фибринолиза (системы ферментов, разрушающих фибрин кровяного сгустка). Образующийся при этом пул веществ носит название продуктов деградации фибрина. Но этот показатель должен использоваться выборочно, поскольку при любой травме (например, хирургической операции или обычной гематоме) также возможно образование Д-димера, что, безусловно, может исказить результаты обследования.

Какие способы лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей применяются в практической медицине?

Лечение тромбофлебита поверхностных вен включает два основных компонента, это:

• эластическая компрессия (ношение компрессионного трикотажа)
• прием противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен

Если тромбофлебит достигает паховой области, т.е. того места, где происходит впадение поверхностных вен в глубокие, есть угроза распространения тромба в систему нижней полой вены и развития легочной тромбоэмболии. В этой ситуации наиболее оправданным является выполнение операции разобщения поверхностной и глубокой систем или операции Троянова-Тренделенбурга, или более популярной по названию кроссэктомии.

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен голени обычно не так опасен, ввиду низкой склонности к эмболизации, но требует срочной диагностики с целью выявления верхней границы тромба и немедленного назначения специального лечения, а именно применения антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Использование антикоагулянтов предупреждает дальнейшее образование тромба и его распространение по сосуду, которое может в последствии привести к тромбоэмболии. Тромбоз глубоких вен, расположенных выше коленного сустава опасное состояние, поскольку в этом месте менее крупные по диаметру вены голени впадают в более крупную по диаметру подколенную вену, и тромб при распространении в подколенную вену может стать свободно флотирующим (подвижным) и оторваться с развитием эмболии.

При антикоагулянтной терапии обычно используют два класса антикоагулянтных препаратов:

• Препараты варфарина или непрямые антикоагулянты (Coumadin), максимальный эффект которых при использовании возникает через неделю после сначала приема, это необходимо учитывать при его назначении.
• А также препараты низкомолекулярных гепаринов (например, эноксипарин (Lovenox)), относящихся к группе прямых антикоагулянтов с немедленным действием. Одним из существенных преимуществ использования эноксипарина медицинские эксперты называют возможность его применения без лабораторного контроля за состоянием свертывающей системы и использования в амбулаторной практике.

Для пациентов, у которых использование эноксипарина противопоказано (например, при почечной недостаточности, влияющей на способности организма к его усвоению), возможно использование внутривенного введения гепарина и как необходимость госпитализации в стационарные условия.

Дозировка варфарина обычно контролируется измерением протромбинового времени или МНО (международного нормализованного отношения). Длительность терапии неосложненного тромбоза глубоких вен нижних конечностей составляет три - шесть месяцев.

У некоторых пациентов возникают противопоказания к назначению антикоагулянтов, связанные с их основным заболеванием, например, с кровоизлиянием в головной мозг, черепно-мозговой травмой, ранее прооперированных и т.д. Это диктует необходимость использования альтернативных путей профилактики тромбообразования и эмболизации. Основным является использование кава-фильтров, устанавливаемых в нижнюю полую вену и создающим препятствие на пути распространяющегося тромба. К сожалению, установка кава-фильтров процедура довольно травматичная (возможно повреждение нижней полой вены) и дорогостоящая, и нередко сам фильтр становится источником тромбообразования и тромбоэмболии.

Имплантация современного съемного кава-фильтра (видео-анимация)

Какими осложнениями чревато развитие тромбоза глубоких вен?

Легочная тромбоэмболия (тромбоэмболия легочной артерии) - основное и самое грозное осложнение тромбоза глубоких вен. Ее развитие сопровождается появлением резкой одышки и боли в грудной клетки с нарушением кровообращения в системе легочной артерии, и как следствие нарушение механизмов газообмена в легких. Летальность при данном состоянии является одной из самых высоких. Важно учитывать, что приблизительно 90 % случаев легочной тромбоэмболии связано с тромбозом глубоких вен нижних конечностей.

Еще одним осложнением тромбоза глубоких вен является развитие так называемого посттромбофлебитического синдрома (ПТФС). В результате нарушается адекватный отток венозной крови от конечности, и она становиться увеличенной в размерах, отечной, и сопровождается появлением болей и трофическими нарушениями, нередко с образованием хронических язвенных дефектов в области лодыжек и внутренней поверхности голени.

Как можно предотвратить возникновение тромбоза глубоких вен нижних конечностей?

Как и для большинства заболеваний, наилучшим способом лечения данной патологии является ее профилактика.

Основным направлением профилактики дальнейшего прогрессирования и предотвращения осложнений этой грозной патологии является ношение компрессионного трикотажа. Чаще используются специальные чулки с дозированной компрессией на разные участки нижних конечностей. У иммобилизованных пациентов, например, у пациентов с перенесенными крупными хирургическими вмешательствами, для предотвращения тромбозов в послеоперационном периоде обычно применяются профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.

Для путешествующих на длинные расстояния рекомендуется профилактический прием дезагрегантов и выполнение специальных упражнений каждый час в течение поездки.

Если пациент уже перенес тромбоз глубоких вен нижних конечностей, то ему обязательно с целью профилактики повторных тромбозов рекомендуется ношение компрессионного трикотажа.