Что такое почечные артерии?
Что такое стеноз почечной артерии?
Каковы причины развития стеноза почечной артерии?
Насколько часто эта патология встречается?
Какими симптомами проявляется стеноз почечных артерий?
К каким изменениям в организме приводит стеноз почечной артерии?
У каких пациентов можно предположить наличие стеноза почечной артерии?
Как проводится диагностика поражения почечных артерий?
Какие методы диагностики позволяют определить степень поражения почечных артерий?
Какие функциональные тесты используются при диагностике стеноза почечной артерии?
Какие способы лечения стеноза почечной артерии существуют?
Какие виды хирургических вмешательств используются в лечении стенозов почечных артерий?
Для каких пациентов хирургическое лечение является предпочтительным?
Что такое почечные артерии?
Почечные артерии представляют собой сосуды, по которым кровь поступает от сердца к почкам. Они являются парными ветвями, отходящими непосредственно от брюшного отдела аорты (самая крупная артерия, отходящая от сердца) с обеих сторон и кровоснабжающие каждую почку. По этим артериям к почкам поступает большой объем крови, который в них подвергается фильтрации. В минуту сердцем во время сокращений в аорту выбрасывается приблизительно 5 литров крови, и приблизительно 1-1.5 литра (25 %) общего объема крови поступает в почки каждую минуту.
Что такое стеноз почечной артерии?
Стеноз почечной артерии (сужение) это уменьшение в диаметре почечных артерий и уменьшение их внутреннего просвета. Такое состояние артерий приводит к ограничению поступления к почкам крови, что вызывает нарушению почечной функции, следствием чего может стать почечная недостаточность и высокое артериальное давление (гипертония), которое в данной ситуации носит название вазоренальной гипертензии или ВРГ ("вазо" - сосуд, "ренальный" - почечный). Стенозирующее поражение почечных артерий является основной причиной вазоренальной гипертензии. На долю вазоренальной гипертензии приходится порядка 10% всех случаев артериальной гипертензиии. В Соединенных Штатах Америки артериальной гипертензией старадает порядка 50 миллионов человек.
Вазоренальная гипертензия преимущественно возникает при поражении одной из почечных артерий (так называемый односторонний стеноз), стеноз обеих почечных артерий приводит к нарушению функции обеих почек и чаще вызывает почечную недостаточность (двусторонний стеноз). Увеличение степени сужения почечных артерий сильнее отражается на функции почек.
Рис.1 Стеноз почечных артерий (справа - атеросклероз, слева - фибромышечная дисплазия)
Каковы причины развития стеноза почечной артерии?
В основной своей массе стенозирующее поражение почечных артерий возникает при атеросклерозе, который вызывает уплотнении и сужение просвета кровеносного сосуда за счет отложения в его внутренней оболочке липидов и других атерогенных (вызывающих атеросклероз) субстанций. Процессы, происходящие при атеросклерозе в почечных артериях подобны изменениям, возникающим в артериях других органов и тканей, например в коронарных, сонных артериях, артериях нижних конечностей.
Развитию атеросклеротических изменений предрасполагают следующие основные факторы:
- высокий уровень холестерина в крови
- высокое артериальное давление
- возраст
- табакокурение
- сахарный диабет
Среди других причин, приводящих к поражению почечных артерий, следует выделить: фибромышечную дисплазию почечных артерий (утолщение стенки артерии и ее аневризматические изменения за счет дегенеративных изменений), артериит (сужение просвета из-за воспалительных изменений) и расслоение артерии (отделение друг от друга слоев сосуда).
Насколько часто эта патология встречается?
Стенозирующее поражение почечных артерий чаще возникает у пациентов старше 50 лет. Значимым для нарушения кровотока по сосудам сужением принято считать 50% стеноз. Благодаря статистическим исследованиям выявлено, что у 18% пациентов в возрасте 65-75 лет встречается 50% стеноз, у пациентов старше 75 лет этот показатель достигает уже 42%.
У пациентов младшего возраста поражение артерий происходит преимущественно из-за утолщения стенки артерии вследствие фибромышечной дисплазии и встречается чаще у женщин.
Какими симптомами проявляется стеноз почечных артерий?
Иногда поражение почечных артерий протекает без каких-либо клинических признаков, и выявляется при случайном обследовании. Симптомы, при которых можно заподозрить поражение почечных сосудов включают:
- высокое артериальное давление, плохо поддающееся медикаментозному лечению;
- наличие высоких цифр артериального давления у пациентов, не достигших 30-летнего возраста или у пациентов старше 50 лет;
- неожиданное выявление уменьшения одной из почек или обеих почек в размерах.
Соответственно симптоматика будет обусловлена либо проявлениями артериальной гипертензии, чаще при одностороннем поражении, либо проявлениями возникшей почечной недостаточности, преобладающей при двусторонней локализации процесса.
К каким изменениям в организме приводит стеноз почечной артерии?
Когда объем циркулирующий крови в организме уменьшается в результате, например, обезвоживания или кровотечения, происходит уменьшение поступления кровотока к почкам. Нормальной физиологической реакцией в ответ на уменьшение кровоснабжения почек является активация сложной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Эта гормональная система активизируется как компенсаторный механизм, так как почки распознают снижение перфузии (кровоснабжения) почек, возникшее в результате низкого артериального давления или снижения объема циркулирующей крови. Ишемия почек приводит к выработке почками гормона ренина, который затем активизирует фермент, носящий название ангиотензиногена. Активная форма последнего, а именно ангиотензин 2, приводит к мощному сокращению периферического сосудистого русла и увеличению недостаточного объема циркулирующей крови. Этому также способствует увеличение в крови уровня альдостерона, который уменьшает выделение с мочой солей и способствует сохранению в организме жидкости. Так образом, активизация этой системы носит защитный характер.
В других условиях, при поражении почечных артерий, данная защитная реакция приобретает патологический характер. При стенозе артерий, развивающаяся ишемия почки, за счет активизации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) вызывает задержку жидкости и увеличение объема циркулирующей крови. Избыточное накопление жидкости приводит к повышению артериального давления и развитию вазоренальной гипертензии.
У каких пациентов можно предположить наличие стеноза почечной артерии?
Прежде всего, поиск поражения почечных артерий необходимо начать у пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью, причина которой до конца не выяснена или у пациентов с труднокоррегируемым высоким артериальным давлением (гипертензия, плохо поддающаяся лекарственному лечению). Диагноз стеноза почечных артерий может быть заподозрен при следующих состояниях:
- Наличие высокого артериального давления, не поддающегося лечению гипотензивными препаратами.
- Наличие шумов в проекции почечной артерии (выслушивается во время обследования живота с помощью стетоскопа) у пациентов с артериальной гипертензией.
- Умеренное или выраженное повышение артериального давления у пациентов моложе 30 лет или старше 50 лет.
- Умеренное или выраженное повышение артериального давления у пациента с выявленным атеросклерозом других артериальных бассейнов (наличие в анамнезе эпизода инфаркта миокарда или инсульта).
- Ухудшение почечной функции после приема в качестве лечения гипотензивных препаратов, таких как ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокатор ангиотензиновых рецепторов.
Как проводится диагностика поражения почечных артерий?
Существует сразу несколько видов исследований, позволяющих выявить стенотическое поражение артерий почек. Они могут быть разделены на группу функциональных тестов и группу тестов, отображающих строение почечных сосудов. Первая группа основана на получении информации относительно состояния почечной функции и уровня артериального давления. Ко второй относят методы, воспроизводящие анатомическую картину артерий, степень их поражения и состояние кровотока по ним. Каждая из этих групп имеет свои преимущества и недостатки.
Какие методы диагностики позволяют определить степень поражения почечных артерий?
Ангиография один из наиболее информативных методов выявления поражения почечных артерий и степени их сужения при патологическом процессе. Принцип проведения ангиографии сосудов почек мало, чем отличается от ангиографии сердца (коронарография) и заключается в том, что в просвет аорты через бедренную или подмышечную артерию вводится ангиографический катетер, кончик которого подводится к устью почечных артерий, после чего производится контрастирование (введение специального рентгенпозитивного вещества) и регистрация полученной картины с помощью рентгена. При этом удается получить изображение самого сосуда, его калибра и степени сужения.
Рис.2 Ангиография почечных артерий
Ангиография является инвазивным методом диагностики (сопровождается введением в сосуд различных диагностических инструментов) и поэтому используется ограниченно из-за риска развития осложнений. Выявленное с помощью ангиографии 75% сужение просвета сосуда является достаточным, чтобы задуматься о его влиянии на уровень артериального давления и состояние почечной функции. Ключевое преимущество ангиографии состоит в том, что она позволяет сразу же во время исследования провести лечебную процедуру, называемую ангиопластикой, чаще сопровождаемую стентированием.
Диагностика поражения почечных артерий также возможна с помощью использования других методов, таких как:
- Магнитно-резонансная томоангиография
- Компьютерная томоангиография
- Дуплексное допплеровское ультразвуковое исследование
Магнитно-резонансная томоангиография (МРА) представляет собой разновидность магнитно-резонансной томографии (МРТ), при которой в просвет сосуда вводится специальный контрастный препарат. Это усиливает изображение почечных артерий. Этот метод обладает достаточно высокой точностью, что делает его практически сопоставимым по информативности с обычной ангиографией. Магнитно-резонансная томоангиография является хорошей альтернативой для пациентов с нарушениями функции почек, но, к сожалению, ее использование ограничено невозможностью проведения данного исследования у пациентов с имплантированными металлическими предметами, пейсмейкерами или клаустрофобией.
Компьютерная томоангиография комбинация компьютерной томографии и ангиографии, при которой внутривенно вводят рентгенконтрастный препарат и производят регистрацию изображения сосуда (КТ-ангиография). Также как и при ангиографии, ее использование ограничено для пациентов с почечной дисфункцией.
Рис.3 Компьютерная томография почек
Ультразвуковая допплерография - абсолютно безвредный и достаточно информативный метод оценки состояния почечных артерий. Это исследование позволяет визуализировать брюшную аорту и отходящие от нее артериальные сосуды, в том числе и сосуды почек. Ультразвуковое исследование позволяет оценить степень сужения артерий, а также состояние кровотока по ним.
Какие функциональные тесты используются при диагностике стеноза почечной артерии?
Ключевыми функциональными тестами, которые позволяют выявить стенозирование почечных артерий, являются определение уровня активности ренина в плазме крови и сцинтиграфия почек с каптоприлом. В настоящее время эти методы практически полностью заменены инструментальными методами исследования, описанными выше.
Определение уровня активного ренина в крови позволяет судить об активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышение этого уровня является косвенным отображением того, что почка с суженной артерией находится в состоянии ишемии. Соответственно чем больше степень этого сужения, тем выше активность ренина плазмы. Для определения уровня активного ренина кровь на исследование забирают из почечной вены, поскольку это именно тот сосуд, куда в первую очередь попадает ренин из почки.
Во время сцинтиграфии производят определение деятельности почек по выведению используемого при этом исследовании радиофармпрепарата. Использование каптоприла позволяет увеличить выделительную функцию почек, и в случае поражения артерии одной из почек, прирост ее активности под действием каптоприла будет снижен.
Какие способы лечения стеноза почечной артерии существуют?
Поскольку основным клиническим проявлением стеноза почечных артерий является артериальная гипертензия, то и основные лечебные мероприятия в первую очередь будут направлены на купирование этого состояния. Наиболее используемыми с этой целью медикаментозными препаратами считаются ингибиторы ангиотензиногенпревращающего фермента или блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Чаще использование этих препаратов комбинируют с мочегонными (диуретиками). К сожалению, у некоторых пациентов комбинированное лечение может приводить к усугублению почечной функции, поэтому необходим ее контроль при начале подобной терапии.
Следует отметить, что в некоторых случаях стеноз почечных артерий вообще может клинически себя не проявлять. В такой ситуации необходимости в назначении медикаментозной терапии нет, и пациенту достаточно регулярно контролировать артериальное давление и сдавать анализ мочи для контроля за почечной функцией.
При неэффективности лекарственной терапии и из-за того, что поражение почечных артерий чаще процесс необратимый, единственным способом восстановления просвета сосуда, кровоснабжения почки и выделительной функции почки становится хирургическое вмешательство (операция).
Какие виды хирургических вмешательств используются в лечении стенозов почечных артерий?
Если во время исследования пациентов с вазоренальной гипертензией выявляется сужение просвета почечных артерий более чем на 70% исходного диаметра, лекарственная терапия становиться неэффективной и появляются первые признаки нарушения почечной функции, возникает необходимость в хирургическом лечении данной патологии.
При выборе метода хирургического лечения первым должен рассматривать вопрос возможности выполнения процедуры, называемой ангиопластикой, как малотравматичной и высокоэффективной, не требующей большого хирургического доступа. В процессе ее выполнения в просвете сосуда размещается специальный баллонный катетер, после раздувания которого происходит восстановление проходимости артерии. Очень часто эта процедура дополняется размещением в просвете специального трубчатого устройства, называемого стентом, который предотвращает рецидив (повторение) сужения.
Стентирование почечной артерии (видео - 3D анимация)
В редких случаях, выполнение стентирования может оказаться трудновыполнимым и непоказанным в конкретной ситуации, тогда используются реконструктивные операции на почечных артериях. Чаще они представлены операциями обходного шунтирования и эндартерэктомии (удаление бляшки артерии вместе с измененной внутренней оболочкой).
Для каких пациентов хирургическое лечение является предпочтительным?
У пациентов с почечной недостаточностью из-за двустороннего стеноза почечной артерии, процедура ангиопластики может привести к улучшению или стабилизации почечной функции. У пациентов, страдающих высокой вазоренальной артериальной гипертензией, проведение баллонной ангиопластики со стентированием почечной артерии при одностороннем поражении сопровождается эффективным снижением артериального давления. Если стеноз почечной артерии меньше 60%, что эффективность эндоваскулярного лечения находится под сомнением и чаще таких пациентов динамически наблюдают, проводя регулярные (раз в 3-6 месяцев) контрольные инструментальные (ультразвуковые или томоангиографические) исследования. При прогрессировании заболевания и увеличении степени стеноза артерии повторно решают вопрос об оперативном лечении.
Стентирование почки (видео операции)
В некоторых исследованиях высказывается мнение о недостаточном лечебном эффекте ангиопластики у пациентов с высоким индексом периферического сосудистого сопротивления, выявленным с помощью ультразвуковой допплерографии и сонографии (при индексе больше 0,8). При этом даже несмотря на высокую степень выявленного стеноза артерии (более 75%), у таких пациентов рекомендуют воздержать от использования эндоваскулярного вмешательства. Это связано с тем, что высокий индекс сосудистого сопротивления связан со снижением проходимости более мелких артерий почек или же выраженным нарушением функции почек и баллоная ангиопластика со стентированием оказывается недостаточно эффективной для лечения, связанной с этим артериальной гипертензией. Таким пациентам рекомендуют терапевтический вариант лечения.
Последние исследования показали высокую эффективность эндоваскулярной баллонной ангиопластики и стентирования почечных артерий при их стенозе, обусловленном атеросклерозом. Однако атеросклероз, как было отмечено ранее частая, но не единственная причина развития вазоренальной гипертензии и почечной недостаточности. При таких заболеваниях как фибромышечная дисплазия или воспаление аорты и почечных артерий (аортоартериит), опыт эндоваскулярного лечения показал свою несостоятельность и у данной категории пациентов предпочтительной является выполнение восстановление кровотока по почечным сосудам путем открытого хирургического вмешательства.
