Что такое аневризма брюшного отдела аорты?
Каковы основные причины формирования аневризм аорты?
Какими симптомами проявляется аневризма брюшной полости?
С помощью каких методов исследования проводится диагностика аневризмы аорты?
Какие способы лечение аневризм существуют?
Что такое аневризма брюшного отдела аорты?
Аневризма аорты представляет собой выпячивание стенок аорты, самой крупной артерии организма, увеличение ее диаметра в 2 и более раза. Аорта осуществляет транспортную функцию, несет обогащенную кислородом кровь от сердца ко всем органам организма. Поскольку стенка аневризмы находится в перерастянутом состоянии, и имеет маленькую толщину, это в любой момент может привести к ее разрыву. Разрыв аорты приводит к развитию очень серьезного массивного кровотечения, которое может привести к летальному исходу.
Аневризма может сформироваться в любом отделе аорты, но наиболее часто они образуются в области живота (аневризма брюшного отдела аорты). Еще одной, довольно частой, локализацией может быть аневризма грудного отдела аорты.
Нормальный диаметр аорты в брюшном отделе составляет 18-20 мм. Увеличение ее в диаметре больше данных размеров можно расценивать как диффузное расширение. Статистические исследования естественного течения аневризм показали, что частота и вероятность разрывов аневризм увеличивается пропорционально увеличению размера. В клинической практике сосудистые хирурги предпочитают делить аневризмы на два вида в зависимости от размеров на: малые (до 5 см) и большие (более 5 см). Такое деление считается принципиальным поскольку меняет тактику лечения. Малые обычно наблюдают и при прогрессировании (то есть увеличении в диаметре) более чем на 5мм за полгода - оперируют. Аневризмы больших размеров из-за высокого риска разрыва аневризмы оперируют немедленно.
В зависимости от того, в каком отделе брюшной аорты находится аневризма выделяют аневризмы интервисцерального (с вовлечением артерий кишечника), интерренального (с вовлечением почечных артерий) отделов, субренальные (находящиеся сразу же под артериями почек), инфраренальные (без и с распространением на подвздошные артерии) и тотальные (поражают все отдела брюшной аорты). Последние также называют торакоабдоминальными аневризмами IV типа. На долю аневризм инфраренальной локализации приходится порядка 80-90% всех аневризм брюшной аорты и статистически доказано, что встречается она у 5-6 % пациентов старше 65 лет.
Каковы основные причины формирования аневризм аорты?
Стенка аорты в норме является довольно упругой и эластичной. При выбросе сердцем каждой порции крови происходит расширение и последующее сжатие сосуда, что позволяет протолкнуть кровь дальше по сосуду (в дистальном направлении) и адаптироваться к кровотоку. Однако некоторые состояния, например высокое кровяное давление и атеросклероз (уплотнение артерий), приводят к ослаблению стенки артерий и срыву ее компенсаторных возможностей. Данные проблемы, в сочетании с износом сосуда, как правило, встречающимся при старении, могут привести к резкому ослаблению аортальной стенки и ее выпиранию.
Атеросклероз стенки аорты и отложение холестерина приводят к развитию дегенеративных процессов в аорте. С возрастом этот процесс возможен практически в любом ее отделе. В основе процесса дегенерации немалую роль играет поражение атеросклерозом собственных артерий аорты, питающих ее стенку. Нарушается питание стенки и это еще больше стимулирует развитие дистрофических явлений, нарушение эластичности и упругости стенки аорты. В ряде случаев к дистрофическим изменениям присоединяется хроническая инфекция. Постоянное присутствие инфекционного агента, вырабатывающего различные продукты своей жизнедеятельности и ферменты, ускоряет процесс разрушения соединительно-тканного каркаса стенки аорты.
В месте отложения липидов и холестерина стенка аорты и ее внутренняя оболочка (интима) становятся резко ослабленными и ломкими, "трескаются", что приводит активизации тромбообразования. В дополнение к этим процессам, в стенке аорты возникают кровоизлияния при разрушении питающих собственных сосудов, так называемых "Vasa vasorum", и между слоями стенки формируется гематома. В последующем гематома тромбируется, расслаивая стенки аорты и образуется "тромбированная" аневризма аорты. Такой процесс еще больше снижает устойчивость стенки к повышенному артериальному давлению. При аневризме брюшной аорты высокое артериальное давление одним из основных факторов ее дальнейшего прогрессирования.
Рис.1 Механизм формирования тромбированной аневризмы
Атеросклероз у пациентов пожилого и старческого возраста носит распространенный характер и достаточно часто поражает сразу несколько сосудистых бассейнов (артерии головы и шеи, сердца, почек, органов пищеварения, ног). Когда в атеросклеротический процесс вовлекаются артерии нижних конечностей, воздается дополнительное препятствие току крови. Это способствует увеличению артериального давления и возникает выраженное давление на стенку аорты в боковом направлении.
В брюшном отделе аорта делится на артерии, кровоснабжающие ноги. Это подвздошные артерии. Сужение (стенозы) этих артерий вследствие атеросклероза является фактором, обуславливающим быстрый рост и увеличение в размерах аневризмы брюшной аорты.
Эпизоды дополнительной травматизации (бытовые, дорожно-транспортные, производственные травмы) также способны стимулировать дальнейшее увеличение аневризмы, а в некоторых случаях привести самому грозному осложнению - разрыву аорты с большой кровопотерей и развитием шока. Разрыв аневризмы брюшной аорты является состоянием, требующим оказания немедленной медицинской помощи - экстренной операции удаления аневризмы, остановки кровотечения и протезирования аорты. К сожалению, это единственный способ в такой ситуации спасти жизнь пациента.
Рис.2 Разрыв аневризмы брюшной аорты
Какими симптомами проявляется аневризма брюшной аорты?
Большинство аортальных аневризм брюшной аорты протекает асимптомно, без каких-либо клинических проявлений. Иногда врач выявляет их при профилактическом обследовании или при диагностике других заболеваний. У пациентов основными признаками заболевания являются довольно интенсивные боли в животе или груди и ощущение дискомфорта в брюшной полости. Эти проявления могут быть периодическими или иметь постоянный характер.
Рис.3 Боли при аневризме иногда носят неопределенный характер
Чаще всего имеется взаимосвязь между выраженностью симптомов аневризмы брюшной аорты и ее размерами. То есть чем больше становится аневризма, тем интенсивнее будут симптомы. При увеличении аневризма занимает все большее пространство в брюшной полости, при этом происходит оттеснение других органов пищеварительного тракта, а некоторых ситуациях даже их сдавление с развитием характерного болевого синдрома.
В зависимости от того, какой из органов брюшной полости подвергается давлению и развивается специфичные симптомы. Например, при оттеснении и сдавлении аневризмой желудка и двенадцатиперстной кишки возникают симптомы дискомфорта в животе, тошноты, иногда рвоты. Из-за сдавления происходит нарушение поступления пищи по кишечнику, что приводит к таким симптомам как вздутие живота, отрыжка и т.д. Если аневризма брюшной аорты создает давление на поджелудочную железу боли приобретают постоянный характер и редко связаны с приемом пищи. При давлении аневризмы на поясничное нервное сплетение и поясничный отдел позвоночника могут возникать боли схожие с болями, появляющимися при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (радикулите).
Поскольку от аорты в брюшном ее отделе отходят артерии, кровоснабжающие тонкую и толстую кишку (мезентериальные артерии), почки, распространение аневризматического процесса на эти сосуды также сопровождается соответствующими симптомами. При вовлечении в патологический процесс артерий кишечника (чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий), возникает клиническая картина хронической ишемии органов пищеварения, сопровождающаяся болями, дисфункцией кишки, при длительном течении из-за нарушения всасывания пищи в кишечнике - прогрессирующей потери веса.
Если атеросклеротический процесс при аневризме распространяется на почечные артерии, возникает высокое артериальное давление. Это состояние в клинической практике носит название вазоренальная гипертензия и плохо поддается медикаментозной терапии.
Рис.4 Распространение аневризмы на почечные артерии (интерренальная аневризма)
В самом худшем случае, может произойти расслоение или разрыв аневризмы. Это приводит к выраженному болевому синдрому и массивному профузному кровотечению. Это является самым грозным осложнением, которое в 90% случаев приводит к летальному исходу, причем в короткий промежуток времени.
Аневризма брюшной аорты может также привести к возникновению других довольно грозных осложнений. Так, например, в просвете сосуда, в области его, более выступающей или расширенной части происходит замедление кровотока, что приводит к образованию сгустка крови (тромба), прикрепленного к стенке. Затем этот сгусток в результате патологического (завихренного) кровотока может оторваться и мигрировать в любой артериальный бассейн. Это может быть бассейн подвздошных или бедренных артерий, в результате чего возникает острая тромбоэмболия артерий и развитие гангрены конечности. Иногда, по такому же механизму, возникает эмболия артерий, кровоснабжающих желудочно-кишечный тракт, что приводит к гангрене кишечника. Каждое из перечисленных осложнений существенно увеличивает риск развития летального исхода.
С помощью каких методов проводится диагностика аневризмы аорты?
Аневризмы брюшной аорты чаще диагностируются случайно, в ходе профилактического осмотра или в результате исследований, проводимых по поводу других заболеваний. В некоторых случаях, их находят в результате так называемого скринингового (нацеленного на поиск этой патологии) исследования, которое позволяет выявить данную проблему до проявления ее признаков. Оно проводиться определенной категории пациентов, например, у курящих мужчин в возрасте 65-75 лет. У этой категории больных вероятность находки аневризмы будет более значительной, чем у группы пациентов того же возраста, но не имеющей этой пагубной привычки.
У пациентов имеющих жалобы на ощущение дискомфорта в области живота, вздутия, склонность к запорам аневризму брюшной аорты можно выявить при проведении глубокой пальпации живота. Грамотный и опытный сосудистый хирург всегда способен определить наличие аневризмы аорты путем пальпации живота. Дополнительную информацию может дать аускультация живота в проекции нахождения аорты. При аневризме брюшной аорты в просвете этой аневризмы создается завихрение потока крови, формирующее особый шум, который ангиохирург может выслушать с помощью фонендоскопа. Грубый состолический шум в проекции аорты и висцеральных сосудов всегда должен вызывать подозрение и необходимость дальнейшего дообследования. аневризмы очень больших размеров хорошо пальпируются, а иногда у худых пациентов и видны через кожные покровы.
Рис.5 Аневризма брюшной аорты выявляется при глубокой пальпации живота
Обычно при подозрении на аневризму, врач сразу рекомендует выполнение ультразвукового исследования, КТ-ангиографии (компьютерной томографии) или MРТ (магнитно-резонансной томографии), для выявления этой патологии и определения ее размеров, что повлияет на лечебную тактику (необходима ли срочная операция или размеры ее незначительные и пока нет угрозы развития осложнений).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) живота является наиболее простым, высокоинформативным и безопасным методом обследования пациентов с аневризмой брюшной аорты. УЗИ брюшной полости позволяет выявить аневризму, определить состояние ее стенок, вид аневризматического расширения (веретенообразная или мешковидная), состояние кровотока по аневризматически измененному сегменту аорты, распространение на отходящие от брюшной аорты артерии. При небольших размерах аневризмы, когда отсутствуют показания к операции, с помощью ультразвука осуществляют динамическое наблюдение за размерами аневризмы.
Рис.6 УЗИ аневризмы брюшной аорты
Если решается вопрос относительно операции необходимо выполнение компьютерной томографии с контрастированием просвета аорты. КТ-ангиография дает наиболее четкую информацию об аневризме брюшной аорты, позволяет выявить ее распространенность, провести дифференциальную (сравнительную) диагностику с другой патологией органов живота, определить показания и выбрать наиболее предпочтительный метод лечения аневризмы брюшной аорты. С помощью компьютерной томографии можно произвести точное измерение ее размеров, что иногда требуется для выбора используемого во время операции протеза или, если планируется стентирование аневризмы аорты, подбор оптимального эндо-графта (стента).
КТ-ангиография брюшной полости при аневризме (видео)
Поскольку пациенты в возрасте 60-70 лет имеют другую сочетанную патологию, в частности патологию коронарных артерий, сонных артерий, артерий нижних конечностей, иногда таким пациентам выполняют ангиографическое исследование. Это необходимо для выбора оптимальной тактики лечения, выполнения первоочередной операции на коронарных артериях, сонных артериях или аневризме.
Какие методы лечения аневризм аорты существуют?
Выбор метода лечения зависит, как правило, от того, каких размеров достигла аневризма брюшной аорты и насколько интенсивно эти размеры увеличиваются во времени. Если при обследовании у пациента выявляется крупная и быстропрогрессирующая аневризма, то пациент нуждается в срочной операции. Суть операции состоит в замене участка измененной аорты специальным искусственным протезом (сосудистый протез) и она носит название протезирование аорты.
Операция протезирования аорты предполагает выполнение открытого доступа к аорте через рассечение кожи и мягких тканей. Это достаточно травматичный вид вмешательства, но к настоящему моменту основные этапы этой операции доведены до совершенства и операция сопровождается хорошими результатами с минимальной летальностью. Этому способствует высокий уровень оказываемой в послеоперационном периоде интенсивной помощи и наблюдения.
Рис.7 Типичная операция резекции и линейного протезирования брюшной аорты
При распространении аневризматического расширения на подвздошные артерии возникает необходимость расширения объема вмешательства. В такой ситуации используют не линейный протез, а бифуркационный, концы (бранши) которого соединяют с подвздошными артериями. В техническом плане эта операция несколько сложнее поскольку требует выполнения не двух, а трех анастамозов.
Самыми сложными являются операции при распространении аневризмы на почечные и висцеральные артерии (артерии кишечника). При таких операциях возникает необходимость пережатия аорты выше этих артерий, в результате чего нарушается их кровоснабжение. Такие операции требуют высокой степени мастерства хирурга и скорости наложения анастамозов. Выполняются эти операции в специализированных сосудистых центрах.
Поскольку большинство пациентов с аневризмой брюшной аорты являются людьми старческого и преклонного возраста, выполнение открытой операции у таких пациентов сопровождается повышением риска хирургических осложнений. Альтернативой открытой операции у этих пациентов является имплантация в брюшную аорту эндопротеза, называемого стент-графтом. Сама операция носит название эндопротезирование (стентирования) аорты. Суть ее состоит в том, что в просвет аорты вводится специальная металлическая конструкция покрытая синтетическим материалом, которая укрепляет стенки аорты и предотвращает ее разрыв. Для выполнения такой операции нет необходимости в использовании общего наркоза и операция выполняется под местной или спинальной анестезией, что дает огромные преимущества у пациентов с высоким риском осложнений.
Рис.8 Эндопротезирование (стентирование) брюшного отдела аорты при аневризме
Расширения аорты меньшего диаметра редко приводят к разрыву аневризмы и обычно лечиться медикаментозно, посредством снижения повышенного кровяного давления и нормализации сердечного ритма (лечение аритмий), например с использованием бета-блокаторов. Эта терапия позволит снизить артериальное давление и уменьшить его влияние на стенки аорты. Для контроля за состоянием аневризмы врач обычно рекомендует проведение ультразвука в динамике, позволяющей оценить прогрессирует ли заболевание или нет.
Дополнительно пациенту рекомендуется здоровый образ жизни, соблюдение специальной (кардиологической) диеты и прекращение курения, а также прием препаратов снижающих уровень холестерина в крови.
Все о диагностике и лечении аневризмы брюшной аорты в формате видео-презентации
