Основные факты о синдроме грудного выхода
Что такое синдром грудного выхода?
Какие причины могут привести к появлению синдрома выхода из грудной клетки?
Какие признаки или симптомы синдрома грудного выхода чаще всего возникают?
Чем синдром грудного выхода так опасен и почему необходимо обследоваться как можно раньше?
Какие методы исследования обычно используют для диагностики синдрома грудного выхода?
Какие варианты лечения применяются при лечении синдрома выхода из грудной клетки? Какие для этого используют препараты и когда показано хирургическое лечение?
Какими результатами характеризуются различные варианты лечения синдрома грудного выхода?
Можно ли предотвратить формирование синдрома грудного выхода?
Основные факты о синдроме грудного выхода
Синдром грудного выхода (СГВ) – это клиническое состояние, сопровождающееся появлением симптомов сдавления нервов и/или кровеносных сосудов, проходящих через так называемый шейно-подмышечный канал или канал верхней апертуры грудной клетки.
Этот синдром приводит к формированию таких симптомов как: боли в шее, боли в плече, боли в руке, онемение и покалывание в пальцах кисти, а также симптомы нарушения кровообращения в конечностях в виде изменения окраски кожных покровов, чувствительности, двигательной активности, редко явления мышечной атрофии.
Диагностика синдрома грудного выхода основана на получении данных физикального обследования и анамнеза заболевания, при необходимости дополненных электрофизиологическими и/или радиологическими инструментальными исследованиями, такими как электромиография, рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография с контрастированием и ангиография.
Лечение синдрома грудного выхода, как правило, состоит из мер консервативной терапии и/или хирургической коррекции. На первом этапе лечения используются упражнения, физиотерапия и профилактика движений и позиций в плечевом суставе, провоцирующих прогрессирование СГВ. Отсутствие эффекта от консервативного лечения, наличие анатомических факторов сдавления, прогрессирование или осложненное течение синдрома грудного выхода являются показаниями к операции.
Что такое синдром грудного выхода?
Как уже было озвучено выше, синдром грудного выхода (СГВ) это симптомокомплекс, появляющийся в результате сдавления сосудисто-нервного пучка в пространстве шейно-подключичного канала, который условно делится на 3 части или анатомически узких пространства: межлестничный промежуток, реберно-ключичное пространство (область между 1 ребром и ключицей) и грудо-подмышечное пространство (область между малой грудной мышцей, точнее ее сухожильной частью, и передней поверхностью грудной клетки).
Рис.1 Основные зоны компрессии при СГВ
В результате компрессии нервов шейного сплетения, подключичных артерии или вены в указанных пространствах появляются симптомы синдрома грудного выхода (например, онемение пальцев, боль в плече, руке и шее). Эта анатомическая область еще нередко называется апертурой грудной клетки или выходом из грудной клетки. Часть анатомических образований находится в постоянном движении, поэтому при определенных изменениях положения рук, головы, шеи, плечевого сустава возможно провоцирование симптомов синдрома выхода из грудной клетки. Помимо движений существует целый ряд анатомических предпосылок к формированию СГВ. Это и добавочные ребра или высокое стояние ребер, и аномалии развития лестничных мышц или окружающих сосудисто-нервный пучок связок, аномалии крепления или анатомических взаимоотношений между мышцами или костями данной области.
Рис.2 Анатомия и механизм формирования синдрома грудного выхода
Очень часто анатомия шейно-подмышечного канала меняется благодаря приобретенным факторам или состояниям, например, при гипертрофии (расширении) мышц во время интенсивных занятий тяжелой атлетикой, перенесенных травм этой области (например, переломе ключицы), в результате увеличения массы тела и образования редких видов опухолей в верхних отделах легких.
Некоторые ученые считают, что эволюционно предрасполагающим фактором к появлению синдрома выхода из грудной клетки стал переход к прямохождению, что привело к уплощению грудной клетки, смещению плечевого сустава с костными элементами кзади и уменьшению косто-клавикулярного (реберно-ключичного) пространства.
Следует отметить, что истинный синдром грудного выхода – это сдавление сосудисто-нервного пучка в пространстве между ключицей и первым ребро. Компрессия же нервного сплетения в межлестничном промежутке выделено в отдельную патологию под собирательным названием синдром лестничной мышцы или скаленус-синдром, который мы разберем в отдельной статье. Тем не менее, эти два синдрома очень часто сочетаются. Реже всего встречаются явления компрессии за счет воздействия на сосудисто-нервный пучок малой грудной мышцы и в большинстве случаев это состояние носит приобретенный характер.
Какие причины могут привести к появлению синдрома выхода из грудной клетки?
Причины формирования синдрома грудного выхода могут быть врожденного или приобретенного характера. Такое разделение важно не только с точки зрения определения ее первопричины, но выработки оптимальной стратегии лечения.
К врожденным причинам относят следующие:
Особенности строения плечевого сплетения – в ряде случаев нижние пучки шейного сплетения формируются из грудного отдела спинного мозга, в результате чего проходя через реберно-ключичное пространство нервы перекидываются через анатомически нормально расположенное 1 ребро с формированием перегиба и постоянной травматизации.
Аномалии и врожденные структурные изменения лестничных мышц - ситуация, когда они могут плотно окутывать сосудисто-нервный пучок, вызывая его сдавление. Или же изменено обычное место крепления лестничных мышц к 1 ребру, в результате чего нерв и сосуды вступают в «конфликт» с мышцей при ее сокращении.
Аномалии строения костных структур – добавочное шейное ребро, отходящее от 7 позвонка, или высокое стояние 1 ребер, в результате чего резко сокращается высота реберно-ключичного промежутка и возрастает вероятность компрессионного воздействия.
Рис.3 Добавочные шейные ребра
Среди приобретенных причин можно отметить следующие:
Сужение реберно-ключичного пространства из-за искривления шейно-грудного отдела позвоночника или перелома ребра/ключицы, в результате которых возникает выраженный склеротический процесс и формирование костных мазолей, способных сдавить нервы и сосуды.
Физиологическое опущение плечевого пояса с возрастом
Остеохондроз шейного отдела позвоночника с корешковым синдромом, который приводит к постоянному сокращению и спазму лестничных мышц, и компрометированию элементов сосудисто-нервного пучка.
Гипертрофия лестничных мышц у спортсменов (чаще тяжелоатлетов) или людей с серьезными профессиональными нагрузками на плечевой пояс (грузчики, маляры, слесари, педагоги, стоматологи и т.д.).
Какие признаки или симптомы синдрома грудного выхода чаще всего возникают?
Симптомы синдрома грудного выхода в основном зависят от места, где возникает компрессия, и преимущественного воздействия на какой-то из элементов сосудисто-нервного пучка (нерв, вену или артерию).
Следует отметить, в зависимости от этого выработана классификация вариантов синдрома грудного выхода: 1) с преимущественным нейрогенным компонентом в симптомах, преобладанием 2) венозного или 3) артериального компонента компрессии.
При нейрогенном СГВ преобладают неврологические нарушения чувствительности или двигательные нарушения. В руке возникают боли, покалывания (парестезии), онемение или выпадение кожной или глубокой чувствительности определенной зоны верхней конечности. Поскольку компрессия сопровождается раздражением симпатических нервов, возможно появление таких симптомов как синюшность или влажность кожи. Частота встречаемости нейрогенного компонента при СГВ достигает 85-90%.
Рис.4 Иррадиация боли при СГВ
При венозном компоненте из-за сдавления вен верхней конечности может возникать отек или появление синюшности кожных покровов, варикозной трансформации поверхностных вен. На долю венозного компонента и связанных с ним тромботических осложнений – 5-10%.
При артериальном компоненте доминирующие симптомы – симптомы хронической ишемии верхней конечности: бледность кожных покровов, слабость в руке на стороне компрессии, в сочетании с постоянным раздражением симпатического сплетения появление трофических изменений в кончиках пальцев (картина свойственная синдрома Рейно), уменьшение активности руки при длительной нагрузке или при нахождении в поднятом состоянии из-за снижения притока крови. Такой вариант встречается у 5% пациентов с синдромом выхода из грудной клетки.
Чем синдром грудного выхода так опасен и почему необходимо обследоваться как можно раньше?
Во многом необходимость своевременного обращения при появлении первых симптомов синдрома грудного выхода продиктовано тем, что длительная компрессия сосудисто-нервного пучка вызывает развитие органических, нередко необратимых, изменений нервного сплетения или сосудистой стенки. Что касается длительно существующих болей, то постоянное раздражение нервов может привести к централизации болевых ощущений, когда даже после устранения компрессии возникает патологический порочный круг, когда болевой импульс генерируется уже в центральной нервной системе. От этого во многом зависят результаты лечения, то есть, чем длительнее существует патология, тем меньше вероятность полного излечения и получения хороших результатов. А нейропатическая боль одно из наиболее неприятных клинических состояний, плохо поддающихся лечению.
Длительное сдавление подключичных артерии и/или вены может вызвать серьезные, иногда даже жизнеугрожающие осложнения, такие как тромбоз магистральных вен руки (синдром Педжета-Шреттера), формирование аневризмы подключичной артерии, тромбоз полости этой аневризмы или развитие дистальной эмболии, когда тромб мигрирует по току крови в далее расположенные артерии, вызывая острое нарушение кровоснабжения руки или острую ишемию верхней конечности. Во многом, в результате этого может возникнуть серьезное инвалидизирующее осложнение, которого лучше избегать.
Раздражение симпатических нервов плечевого сплетения способствует поддержанию постоянного спазма периферических артерий руки и развитию хронической ишемии верхней конечности. Такой комбинированный синдром с нейропатическим и сосудистым компонентом носит название синдрома Рейно. Неблагоприятным результатом такого воздействия становится появление трофических нарушений кончиков пальцев.
Какие методы исследования обычно используют для диагностики синдрома грудного выхода?
Постановка диагноза синдрома грудного выхода обычно не вызывает серьезных проблем у опытного клинициста. Чаще специалистами, к которым прежде всего обращаются пациенты, оказываются неврологи, ортопеды или сосудистые хирурги. Для появления предположительного диагноза врачу бывает достаточно расспросить пациента о жалобах и проанализировать историю развития заболевания. Проведение различных проб, преимущественно это пробы с отведением руки или шеи в различных направлениях позволяет спровоцировать усугубление клинических проявлений или вызвать функциональное «ущемление» сосудов в шейно-подмышечном канале, что регистрируется исчезновением пульса на стороне компрессии.
Одной наиболее используемых провоцирующих проб является проба Адсона, во время которой пациента просят сделать глубокий вдох, запрокинуть голову и наклонить ее в сторону больной руки. При этом возникает напряжение лестничных мышц и функциональное сужение (сдавление) подключичной артерии, регистрируемое по исчезновению пульса или шуму, возникающему в надключичной области при аускультации. Синдром грудного выхода выявляется при помощи пробы с отведением верхней конечности назад с опущением плеча вниз по исчезновению пульсации на лучевой артерии. Эта проба также носит название теста Фальконера-Ведделя.
Рис.5 Проба Адсона
Для более точной диагностики вовлечения плечевого сплетения в компрессионный синдром используют такие методы диагностики как электромиография или определение соматосенсорных вызванных потенциалов. Эти 2 метода позволяют определить на каком уровне нервной системы происходит сбой передачи нервно-мышечного импульса и действительно ли он существует. Электромиография позволяет исключить взаимосвязь возникающей мышечной слабости с различной патологией мышц и подтвердить наличие нейрогенного компонента СГВ. Определение соматосенсорных потенциалов позволяет определить скорость распространения нейроимпульса по нервным волокнам и передачу по нейронам.
Рис.6 Электромиография
Выявлению анатомических предпосылок и их вклада в формирование синдрома грудного выхода способствует выполнение стандартной рентгенографии грудной клетки и шейного отдела позвоночника. При необходимости рентген может быть дополнен функциональными пробами с отведением рук. Благодаря рентгенографии хорошо видно взаимоотношение ключицы и 1-го ребра, можно выявить добавочные шейные ребра или высокое стояние 1-х ребер, сопровождающееся уменьшением высоты реберно-подключичного промежутка.
Рис.7 Рентгенография (добавочное шейное ребро)
Также дополнительную информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования сосудов (артерий и вен) верхних конечностей. Благодаря УЗИ сосудов можно уточнить сам факт компрессии, определить точное место ее возникновения и характера влияния на сосуды, выявить органические изменения самих сосудов (выявление аневризм артерий, тромбоза вен и т.д.).
Более полную информацию о синдроме грудного выхода можно получить с помощью таких методов ангиографической диагностики как стандартная ангиография и мультиспиральная компьютерная томография с контрастирование (КТ-ангиография), дополненных функциональными пробами.
Ангиография при синдроме грудного выхода (видео)
Какие варианты лечения применяются при лечении синдрома выхода из грудной клетки? Какие для этого используют препараты и когда показано хирургическое лечение?
Выбор варианта лечения СГВ достаточно серьезное и ответственное мероприятие. Принципиально выбор тактики лечения зависит от причины возникновения компрессионного фактора. Безусловно, в первую очередь врачи пробуют «справиться» консервативными мерами. Однако, в случае врожденного генеза СГВ и наличии анатомических предпосылок для его формирования, эффект от лечения бывает, как правило, кратковременным. Это связано с тем, что основной фактор или причина не устранены и это через некоторое время провоцирует возврат симптомов синдрома грудного выхода. Именно поэтому для выбора оптимального варианта лечения СГВ необходима точная диагностики.
Учитывая выше озвученный тезис консервативное лечение лучше использовать у пациентов с СГВ приобретенного характера. Для этого оптимально подходит профилактика провоцирующих усугубление синдрома выхода из грудной клетки движений в конечностях или поз. Лечение также может включать выполнение специализированных растягивающих упражнений, коррекции осанки, массаж, различные варианты физиотерапии. Одним из достаточно эффективных способов коррекции СГВ является йога. Пациентам желательно воздерживаться от самостоятельного использования упражнений и лучше придерживаться рекомендаций физиотерапевта или инструктора по йоге.
При развитии болевого синдрома, парестезиях можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), витамины, вазоактивные препараты. Обезболивающий эффект и механизм действия НПВП достаточно хорошо известен, следует лишь отметить, что в настоящее время появилось много новых современных препаратов с минимальными побочными эффектами, свойственными стандартным НПВП.
В качестве витаминов преимущественно используются витамины группы В, которые обладают доказанным эффектом улучшения нервной и нервно-мышечной передачи при различных неврологических состояниях, в том числе и при СГВ. Кроме того, они потенцируют эффект большинства вазоактивных препаратов и увеличивают толерантность тканей к возникающей ишемии. К группе вазоактивных препаратов относят вазопрастан, пентоксифиллин, ксантинола никотинат (никотиновая кислота), дротаверин и другие.
У некоторых пациентов с врожденными предпосылками, определяющими манифестацию (проявление) синдрома грудного выхода и у пациентов с тяжелыми, устойчивыми симптомами возникает необходимость в определении показаний к операции. В основе такой операции состоит принцип устранения анатомических факторов, вызывающих компрессию. Это может быть рассечение мышц, связок, удаление ребер и т.д. Обычно такие операции выполняют сосудистые хирурги или нейрохирурги. Для получения хороших результатов необходимо выполнять максимально радикальное вмешательство, направленное на устранение сдавления со всех сторон сосудисто-нервного пучка. Больше всего принципу радикальности соответствует комбинированная операция скаленотомия и резекция 1-го ребра (или добавочного ребра).
Рис.8 Операция резекции первого ребра подмышечным доступом
Скаленотомия – это операция полного пересечения лестничных мышц, окружающих сосудисто-нервный пучок. Резекция ребра – удаление участка ребра, находящегося в проекции сосудистого-нервного пучка и вступающего с ним в тесный контакт. Для выполнения этих операций обычно используется 2 хирургических доступа: надключичный и подмышечный, каждый из которых обладает некоторыми преимуществами и недостатками, о которых мы расскажем в отдельной статье. При выявлении по время диагностики СГВ осложненного течения (например, аневризма подключичной артерии) может потребоваться выполнение сосудистой реконструктивной операции.
Рис.9 Операция с использованием надключичного доступа
Операция при синдроме грудного выхода (видео)
Какими результатами характеризуются различные варианты лечения синдрома грудного выхода?
Как уже было сказано ранее, эффективность лечения зависит от степени коррекции и устранения компрессионного фактора. В случае приобретенного СГВ вероятность улучшения после консервативной терапии остается достаточно высокой. Однако при этом не следует забывать, что чем больше времени проходит с момента появления жалоб до момента обращения за помощью, тем хуже результаты лечения. Если во время проведения диагностики выявлены анатомические предпосылки формирования синдрома или возникают неврологические и сосудистые осложнения, то оптимально сразу принять решение о выполнении хирургической коррекции, поскольку стандартная консервативная помощь может оказаться неэффективной. Естественно результаты хирургического лечения полностью зависят от радикальности вмешательства и полноты устранения фактора сдавления, а также степени развившихся к моменту операции дегенеративных изменений нервов и длительности болевого синдрома. Даже при выполнении операции лечение синдрома грудного выхода должно быть комплексным и операция для улучшения результатов всегда должна быть дополнена консервативной и медикаментозной терапией.
Можно ли предотвратить формирование синдрома грудного выхода?
Предотвратить синдром грудного выхода можно благодаря выполнению различных гимнастических профилактических упражнений, снимающих нагрузку с верхней половины грудной клетки и плечевого пояса, использование различных ортопедических устройств и приспособлений, коррекция осанки и положения во время сна и т.д. Если имеются профессиональные предпосылки к формированию СГВ, то оптимальным условием может стать смена работы.
