Какие существуют показания и противопоказания к хирургическому лечению аневризм грудной аорты?

От чего зависят результаты хирургического лечения аневризм грудного отдела аорты и какие осложнения могут возникнуть после операции?

Настолько эффективно медикаментозное лечение грудных аневризм?

Как проводится хирургическое лечение аневризм грудной аорты различной локализации?

Как проводится предоперационная оценка и подготовка пациентов к операции по поводу аневризм грудной аорты?

Какое техническое обеспечение требуется для выполнения операций на грудной аорте при аневризмах различной локализации?

Настолько важно последующее динамическое наблюдение?

Какие существуют показания и противопоказания к хирургическому лечению аневризм грудной аорты?

Определение показаний к хирургическому лечению аневризм грудной аорты (АГА) зависит от многих критериев, ключевыми из которых являются размер, скорость увеличения (прогрессирование) и наличие симптомов заболевания. Обычно риск разрыва пропорционален диаметру аневризмы, то есть чем больше ее размер, тем больше вероятность ее разрыва. Именно поэтому очень часто размер является основополагающим при принятии решения о необходимости выполнения операции.

John Elefteriades проанализировал и опубликовал результаты естественного течения АГА, в результате которых рекомендовал выполнение хирургического лечения аневризм восходящего отдела грудной аорты при диаметре более 5,5см и аневризм нисходящей грудной аорты при диаметре более 6,5 см в случае отсутствия в анамнезе у пациентов семейного синдрома дисплазии соединительной ткани, например синдрома Марфана. Такой подход обусловлен тем, что вероятность осложненного, нередко драматичного, течения растет в геометрической прогрессии при увеличении размеров аневризмы. Так, например, при достижении диаметра аневризмы восходящей аорты до 6,0 см риск разрыва или расслоения аорты достигает 31%, а для аневризмы нисходящей аорты диаметром до 7,0 см этот показатель составляет уже 43%. Наличие синдрома Марфана или другого генетически обусловленного «аневризматического» синдрома риск разрыва и/или расслоения увеличивается еще больше, поэтому для таким пациентам рекомендуют выполнение операции на более ранней стадии, когда диаметр восходящей аорты достигает 5,0 см в диаметре, а размеры аневризмы нисходящей аорты становятся более 6,0 см.

Еще одним интегральным показателем, по которому нередко рассчитывают вероятность разрыва аневризмы и который часто учитывают при определении показаний к операции является индекс диаметра аорты. Для расчета этого показателя часто используется деление диаметра аорты (в см) на площадь поверхности тела (м2), исходя из результатов которого высчитывают 3 группы риска разрыва: 

• индекс диаметра аорты <2,75 см/м2 соответствует низкому риску разрыва (4% / год)
• индекс диаметра аорты 2.75-4.25 см/м2 соответствует умеренному риску (8% / год)
• индекс диаметра аорты > 4.25 cm/м2 говорит о высоком риске разрыва (20-25% / год)

Еще одним критерием необходимости хирургического лечения аневризмы грудной аорты является скорость расширения или увеличения аневризмы в диаметре. В среднем динамика увеличения аневризмы в диаметре для восходящей аорты составляет 0,07 см / год, для нисходящей аорты 0,19 см / год. При интенсивности прогрессирования аневризмы аорты более 0,5 см за полгода или 1 см / год пациенту выставляются абсолютные показания к операции.

Как показывает практика и результаты многочисленных исследований появление симптомов аневризмы любой локализации является предвестником ее осложненного течения, поэтому пациенты с такими аневризмами также имеют абсолютные показания к ее удалению и выполнению операции в экстренном порядке. Нередко хирургам приходится оперировать такие аневризмы в состоянии острого разрыва, при котором может возникнуть острая тампонада сердца из-за прорыва восходящей аорты в перикард или образоваться левосторонний гематоракс при разрыве нисходящей аорты с развитием выраженной острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Пациенты с острым расслоением восходящей аорты также нуждаются в экстренной операции. Результатом такого расслоения может быть разрыв аорты, тампонада сердца, острая недостаточность аортального клапана, инфаркт миокарда (когда вовлекаются коронарные артерии) или распространение на «органы-мишени», такие как головной мозг, органы пищеварения или почки. Острое расслоение нисходящей аорты обычно не требует хирургического вмешательства, если конечно не осложняется разрывом, мальперфузией - снижением кровоснабжения органов (например, висцеральных органов, почек, спинного мозга, нижних конечностей), прогрессированием в размерах, сохраняющимся выраженным болевым синдромом.

При наличии у пациента симптомов недостаточности или стеноза аортального клапана, являющихся дополнительными факторами прогрессирования аневризмы в размерах, операцию выполняют даже при расширении до 5 см в диаметре сочетая ее с одномоментным протезированием клапана. Сочетанная операция также показана при выявлении у пациента двустворчатого аортального клапана в сочетании с аневризмой восходящей аорты более 4,5 см в диаметре.

Учитывая разнородность получаемых сведений и различный уровень доказательности исследований, многими учреждениями и обществами разработаны многочисленные, иногда расходящиеся по критериям, рекомендации. Тем не менее, основные принципы диагностики и лечения аневризм грудной аорты суммированы в международных рекомендациях, разработанных Американской ассоциацией сердца и Американским обществом кардиологов, членами которых являются многие известные кардиохирурги и сосудистые хирурги.

Показания к хирургическому лечению могут суммированы следующим образом:

• Увеличение диаметра аневризмы восходящей аорты ≥5.5 см или в два раза больше обычного диаметра аорты;
• Увеличение диаметра аневризмы нисходящей аорты ≥6.5 см;
• Первые два критерия за вычетом 0,5 см при выявлении синдрома Марфана, семейного анамнеза аневризмы или дисплазии соединительной ткани, двустворчатого аортального клапана, аортального стеноза, признаков расслоения аорты, необходимости в проведении сочетанной операции на клапанах или коронарных артериях (аортокоронарное шунтирование), темпы роста ≥1 см / год
• Симптомная аневризма
• Посттравматическая аневризма и разрыв аорты
• Расслоение аорты типа В при сочетании с разрывом, кровопотерей, признаками ишемии других органов (почек, кишечника, нижних конечностей, спинного мозга)
• Ложная аневризма
• Большая мешотчатая аневризма
• Микотическая аневризма
• Аневризма в сочетании с коарктацией аорты
• Аневризма с признаками компрессии дыхательных путей
• Аортобронхиальный или аортоэзофагеальный свищ или фистула (патологическое сообщение)

Аневризма грудной аорты - это сосудистое заболевание, для которого отсутствуют абсолютные противопоказания. Относительные противопоказания очень индивидуальны, поскольку во многом зависят от соотношения прогнозируемой пользы и риска вмешательства, иначе говоря насколько пациент в состоянии перенести тяжелую реконструктивную операцию и улучшить качество жизни. Обычно в категорию пациентов с высоким риском осложнений и летального исхода относят пациентов пожилого возраста, с пациентов с почечной, дыхательной недостаточностью, циррозом печени, рядом других хронических сопутствующих заболеваний.

Тем не менее, благодаря стремительному развитию технологий в медицине, в последние несколько лет для хирургического лечения аневризм грудной аорты стали использоваться эндоваскулярные технологии. Суть таких вмешательств состоит в размещении в просвете аорты компактного внутрисосудистого протеза, который выключает аневризму из кровообращения, укрепляет ее стенку и существенно снижает вероятность ее дальнейшего увеличения и разрыва. Использования так называемого эндопротезирования аневризмы аорты стало серьезной альтернативной открытым операциям ввиду меньшей травматичности и меньших рисков для пациента, что особенно актуально для пациентов указанной выше группы высокого риска осложнений открытых операций.

От чего зависят результаты хирургического лечения аневризм грудного отдела аорты и какие осложнения могут возникнуть после операции?

Результаты лечения аневризм грудной аорты, среди которых ключевыми показателями являются частота осложнений и летальность после операции, связаны с такими состояниями, как кровотечение, неврологическое повреждение головного или спинного мозга (например, инсульт), сердечная недостаточность, легочная недостаточность (например, острый респираторный дистресс-синдром - ОРДС) или полиорганная недостаточность. Факторами риска, которые существенно увеличивают вероятность развития послеоперационных осложнений, являются необходимость в выполнении экстренной операции, пожилой возраст пациента, осложненное расслоением течение, застойная сердечная недостаточность (ХСН), увеличение сроков искусственного кровообращения, протезирование дуги аорты, повторное кардиохирургическое вмешательство, необходимость в выполнении сочетанной реваскуляризации коронарных артерий и повторной операции при кровотечениях. В отдаленном периоде, как правило, причинами осложнений являются прогрессирование патологии сердца или патологии дистальных (ниже расположенных) отделов аорты.

Кровотечение является потенциально опасным осложнением, которое встречается при лечении любого вида аневризмы аорты. В раннем послеоперационном периоде, для того, чтобы справится с сохраняющейся кровоточивостью тканей используются препараты, обладающие антифибринолитической активностью, то есть нарушают действие факторов крови, препятствующих тромбообразованию – фибринолитиков (вещества, разрушающие связи фибрина в тромботическом сгустке). Этому также способствует использование естественных факторов свертывания крови, таких как свежезамороженная плазма и донорские тромбоциты. Для лечения послеоперационной кровоточивости у пациентов, подвергшихся гипотермии во время искусственного кровообращения, хорошо себя зарекомендовала аминокапроновая кислота, которая наряду с апротинином, обладает хорошей антифибринолитической активностью. Тяжелые коагулопатии (состояния, сопровождающиеся нехваткой факторов свертывания) и продолжающиеся так называемые нехирургические кровотечения нередко поддаются лечению с использованием рекомбинантного фактора свертывания крови VII.

Инсульт является одной из основных причин осложнений и смертности и, как правило, является результатом эмболизации (миграции в сосудистом русле) атеросклеротических бляшек или тромбов (сгустков крови). Для своевременного выявления мест из образования и профилактики возможных осложнений обычно используется чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) и эпиаортальное УЗИ. 

Пациенты, которым выполняют реконструкцию при аневризме дуги аорты, подвержены самому высокому риску таких осложнений из-за расположения в непосредственной близости артерий, кровоснабжающих головной мозг. Кроме того, при операции на дуге аорты нередко требуется поддержание кислородного обеспечения и кровоснабжения головного мозга, поскольку на время реконструкции этой зоны сосуды головного мозга могут пережиматься на определенный промежуток времени. Для обеспечения бесперебойного кровоснабжения мозга в этот период времени используется антеградная (по току крови) перфузия головного мозга через один из сосудов головы, чаще всего для этого используется правая подключичная артерия. Принципиально любое воздействие на сосуды головного мозга может привести к развитию инсульта, не говоря уже о серьезной реконструктивной операции на дуге аорты.

Рис.1 Антеградная перфузия головного мозга через правую подключичную артерию

Еще одной причиной осложнений после лечения аневризм грудной аорты может быть инфаркт миокарда. Он может возникнуть у пациента как в результате эмболизации коронарных артерий при операции или на фоне существующей тяжелой формы ишемической болезни сердца, или же из-за технических проблем, связанных с вовлечением коронарных артерий в аневризматическое перерождение аорты и сочетанной реконструкции аневризмы аорты и коронарных артерий. Другими весьма распространенными осложнениями после операций на грудной аорты являются легочная дисфункция и почечная недостаточность.

Наиболее грозным осложнением хирургического лечения аневризм нисходящего отдела грудной аорты и торакоабдоминальных аневризм является полный или частичный паралич нижних конечностей и нарушение функционирования органов малого таза (парапарез или параплегия), которые возникают либо непосредственно после операции или в раннем послеоперационном периода. Несмотря на все проводимые профилактические мероприятия (дренаж спинномозговой жидкости, реимплантация межреберных артерий, мониторирование вызванных нейросенсорных потенциалов, гипотермия и техника предсердно-бедренного обхода) риск такого осложнения сохраняется. Использование малоинвазивных технологий, таких как эндопротезирование аорты, не всегда позволяет устранить параплегию спинного мозга, хотя применение вышеозвученных профилактических мероприятий позволило сократить частоту подобных осложнений до 2,7%.

Для эндоваскулярного стентирования характерно появление ряда специфических осложнений, таких как эндолики (затеки в пространство между протезом и аневризматическим мешком), переломы стента или стент-графта, смещение трансплантата, разрыв подвздошных артерий, ретроградное расслоение, микроэмболизация, аортоэзофагеальный (аортопищеводный) свищ и локальные осложнения в месте доставки (например, инфекция паховой области, лимфоцеле, серома).

Настолько эффективно медикаментозное лечение грудных аневризм?

Одним из эффективных способов профилактики осложненного течения аневризм любой локализации является коррекция факторов риска и медикаментозная терапия. Важно понимать, что в случае аневризм это всего лишь поддерживающее лечение, не способное устранить основное заболевание. Системная артериальная гипертензия или гипертония - это фактор риска, который не только способствует образованию аневризмы, особенно торакоабдоминальной локализации, но и фактор увеличивающий вероятность ее прогрессирования, дальнейшего расширения и разрыва. Именно поэтому строгий контроль и своевременное медикаментозное лечение необходимо всем пациентам с аневризмами аорты независимо от их размера.

Злоупотребление табаком также способствует формированию аневризмы, хотя точная патофизиология такого влияния недостаточно аргументирована, вероятно за счет повреждения сосудистой стенки или постоянного гипертензивного (увеличивающего артериальное давление) эффекта табака. Также рекомендуется устранения других факторов, способствующих развитию и прогрессированию атеросклероза артерий нижних конечностей.

При острых разрывах или надрывах аорты препаратом первой линии лечения артериальной гипертензии является любой бета-блокатор короткого действия (например, эсмолол). Бета-блокатор уменьшает силу сокращения миокарда, устраняя при этом нагрузку на поврежденную стенку аневризмы и предотвращая дальнейший разрыв и потерю большего количества крови. Еще одной группой используемых препаратов являются вазодилятаторы (например, нитропруссид натрия), которые снижают системное артериальное давление и риск прогрессирования разрыва аорты.

Как проводится хирургическое лечение аневризм грудной аорты различной локализации?

Технически любая открытая операция при аневризмах представляет собой резекцию измененной зоны аорты и восстановление проходимости аорты благодаря использованию синтетического трубчатого протеза. Чаще всего для этих целей используются протезы из дакрона. Одним их неоспоримых преимуществ этих протезов является хорошая способность покрываться тонким псевдоэндотелиальным слоем, снижающая риск тромбообразования и последующей эмболизации. По структуре и принципам изготовления они могут быть вязаными или тканными (состоящие из единого слоя ткани). Вязаные протезы являются более пористыми и хорошо доступны для проникновения окружающих тканей для создания прочности. Тем не менее, такие протезы более склонны к кровоточивости. Тканые протезы обладают большими преимуществами именно из-за низкой пористости и риска кровотечений, что безусловно подходит для использования в аортальной хирургии. Нередко протезы пропитывают коллагеном и антибактериальными препаратами, что в свою очередь способствует их оптимальному приживлению.

Рис.2 Синтетический протез из дакрона с клапаном

Лечение аневризм восходящей аорты

Выбор метода хирургического лечения аневризмы восходящей аорты в большинстве случаев зависит от анатомии аневризмы, особенностей патологии ближе к корню аорты, то есть проксимально (например, степень вовлечения аортального клапана, аортального кольца, синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения, устьев коронарных артерий) и ближе к ветвям дуги аорты, то есть дистально (например, распространения на брахиоцефальный ствол). Также выбор операции во многом зависит от основной патологии (например, аневризма или расслоение), возраста пациента и предполагаемой продолжительности жизни, состояния свертывающей-противосвертывающей системы, опыта и предпочтений хирурга.

При аневризме восходящей аорты с нормальными створками аортального клапана, аортальным кольцом и синусами Вальсальвы, как правило, выполняется стандартное супракоронарное протезирование от синотубулярного соединения до отхождения брахиоцефального ствола, используя искусственное кровообращение (ИК).

Рис.3 Супракоронарное протезирование восходящей аорты

Если при аневризме имеется изолированное поражение аортального клапана, но синусы аорты и кольцо клапана остаются нормальными, аортальный клапан протезируется отдельно и аневризма восходящей аорты заменяется протезом по супракоронарной технологии, оставляя область отхождения коронарных артерий без изменений (операция Wheat).

При аневризме распространяющейся на синус Вальсальвы при наличии нормальных створок аортального клапана и аортальной недостаточностью из-за расширенных синусов возможно выполнение операции по замене корня аорты с сохранением клапана. Технически для этого используется 2 метода клапан-сохраняющих операций: метод ремоделирования и метод реимплантации. Метод ремоделирования представляет собой резекцию аневризмы синуса аорты с частичным сохранением ткани вдоль створок и имплантации зубчатого дакронового протеза для формирования новых синусов и реконструкции корня аорты. Метод реимплантация представляет собой соединение зубчато-подготовленного нативного клапана в синтетический протез. Оба варианта вмешательства требуют реимплантации устьев коронарных артерий в протез.

Пациенты с патологией аортального клапана и корня аорты вместе с протезированием восходящей аорты требует полной замены корня аорты и клапана. У нестарых пациентов, которым возможно проведение безопасной антикоагулянтной терапии, может быть имплантирован клапан-содержащий кондуит (протез), состоящий из дакронового протеза и механического клапана, который потом имплантируются коронарные артерии (например, классическая или модифицированная методика Бенталла – де Боно или операция Каброля).

Рис.4 Варианты клапан-сохраняющих операций (описание в тексте)

Для пациентов преклонного возраста и молодых активных пациентов, для которых нежелательно использование антикоагулянтов после операции, а также для женщин детородного возраста и пациентов с противопоказаниями к варфарину, альтернативные вариантом является имплантация бескаркасных свиных клапанов, аортальных гомографтов и легочных аутотрансплантатов (операция Росса). Для пожилых пациентов, имеющих тяжелую сопутствующую патологию и не способных перенести сложную реконструктивную операцию, еще одним вариантом лечения аневризмы восходящей аорты является укрепляющая аортопластика за счет окутывания аорты протезом, так называемая техника экзопротезирования аорты.

Пациенты с синдромом Марфана, ввиду дегенеративных изменений соединительной ткани как в аорте, так и в клапанах, нуждаются в выполнении либо клапан-сохраняющих реконструкций, либо полного протезирования восходящей аорты с аортальным клапаном.

Протезирование с использованием гомографта идеально подходит при наличии абсцесса корня аорты или инфекционного эндокардита аортального клапана.

Лечение аневризм дуги аорты

Реконструктивные операции при аневризмах дуги аорты являются самыми тяжелыми и технически сложными в сердечно-сосудистой хирургии. Они обычно требуют серьезного технического обеспечения, знаний и техники от оперирующего хирурга и всей хирургической бригады, включая анестезиолога, перфузиолога, операционных сестер. При операция по поводу аневризм дуги используются методики глубокого охлаждения (гипотермии) пациента или глубокого гипотермического циркуляторного ареста, различных вариантов обеспечения перфузии головного мозга и искусственного кровообращения на период наложения анастамозов с сосудами, кровоснабжающими головной мозг. Выбор варианта вмешательства во многом зависит от анатомии патологии и степени вовлечения в аневризматический процесс брахиоцефальных артерий.

Пациентам с распространением аневризмы восходящей аорты на начальные отделы дуги аорты технически оправданной является операция «полудуги» или «hemiarch», при которой имплантируется скошенный дакроновый протез в форме язычка по нижней поверхности дуги аорты. При вовлечении в аневризму всей дуги аорты пациент нуждается в полной замене этого участка аорты. Для этого используется либо линейный протез, в который имплантируется площадка со всеми брахиоцефальными артериями, либо специальный многобраншевый протез и может быть выполнена имплантация каждого сосуда в отдельности.

Рис.5 Операция частичного протезирования дуги аорты «hemiarch»

У пациентов с распространением аневризмы дуги на нисходящий отдел аорты, протезирование дуги аорты является одним из этапов хирургического лечения. При таких распространенных аневризмах обычно используется операция по технике "хобот слона", когда часть протеза из дакрона размещается свободно лежащей в нисходящей аорте, то есть ниже подключичной артерии и основной частью проводится протезирование дуги аорты. Погруженная часть протеза в последующем используется для реконструкции по поводу аневризмы нисходящей аорты или торакоабдоминальной аневризмы.

Рис.6 Операция типа "хобот слона" (видна погруженная в нисходящую аорту часть протеза)

Достаточно высокие цифры осложнений и летальности после тяжелых реконструктивных операций при аневризмах грудной аорты, преимущественно дуги аорты, заставили исследователей искать альтернативные варианты лечения. Увеличение опыта использования эндопротезов при аневризмах нисходящей грудной аорты и обнадеживающие результаты таких операций, подтолкнули хирургов к использованию эндоваскулярных технологий вмешательств для лечения аневризм дуги аорты и даже аневризм восходящей аорты. Такие вмешательства позволяют во многом избежать осложнений, связанных с пережатием аорты, охлаждением пациента и остановкой кровообращения, временной искусственной перфузией головного мозга и т.д. В настоящее время активно используются так называемые гибридные технологии вмешательства, то есть операции, выполняемые открытым способом (доступом) с использованием внутрисосудистых технологий или сочетанием открытых и эндоваскулярных процедур.

Теоретически, да и практически, все потенциальные преимущества таких вмешательств позволяют существенно снизить частоту осложнений и увеличить выживаемость пациентов, однако ограниченный опыт таких операций не позволяет достоверно судить о долгосрочных результатах и их долговечности.

Лечение аневризм нисходящей аорты и торакоабдоминальных аневризм

Выбор метода лечения аневризм нисходящего отдела грудной аорты и торакоабдоминальных аневризм во многом зависит от анатомии патологии и может быть как открытым хирургическим, так и эндоваскулярным с использованием эндографтов. В большинстве случаев эндопротезирование аорты как вариант лечения рассматривается при наличии высокого риска осложнений при открытом варианте операции. Также во внимание должны быть приняты такие критерии как возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, симптомность аневризмы, продолжительность жизни, диаметр аневризмы, анатомические особенности аорты и крупных артерий, находящихся рядом с аневризмой, анатомия посадочных зон.

Аневризма нисходящей аорты может быть прооперирована с использованием или без использования техники временного обходного шунтирования по схеме левое предсердие – бедренная артерия или бедренная вена – бедренная артерия. Это зависит от размеров аневризмы, предполагаемых сроков пережатия аорты и опыта хирурга. Раньше локальные аневризмы перешейка и нисходящего отдела аорты с ожидаемым сроком пережатия аорты менее 30 минут оперировали по так называемой технике «пережимай и оперируй», без подключения оборудования для проведения искусственного кровообращения. Тем не менее, при любой операции на грудной аорте бывает крайне сложно спрогнозировать сроки пережатия и возможные особенности операции, а отсутствие обеспечения операции искусственным кровообращением подвергает пациента риску различного плана осложнений, в частности такое инвалидизирующее как параплегия. Поэтому в настоящее время при планировании операций на торакоабдоминальном отделе аорты хирурги всегда используют искусственное кровообращение.

Рис.7 Протезирование при аневризме нисходящей грудной аорты

В эпоху эндоваскулярных технологий лечение аневризм нисходящей грудной аорты успешно выполняется с использованием стент-графтов (покрытых синтетическим дакроновым материалом стентов). В настоящее время на рынке существует огромное количество фирм-производителей подобных устройств и протезов. Для их имплантации необходимо соблюдение ряда техническим и анатомических условий. Одним из них является наличие протяженной (более 2см) шейки аневризмы, расположенной за левой подключичной артерией. Это идеальная ситуация для эндопротезирования аневризм нисходящей аорты. Иногда аневризма может находится непосредственно в области отхождения подключичной артерии (зона перешейка аорты). В такой ситуации первым этапом лечения выполняют переключение подключичной артерии в сонную или сонно-подключичное шунтирование, а затем имплантацию стент-графта с окклюзией начальных отделов левой подключичной артерии. В нижних отделах достаточном посадочным место является наличие нижней (дистальной) шейки аневризмы не доходя 2см до чревного ствола или чревной артерии. Важно также точное знание диаметров аорты в этих зонах, которое не должно превышать 23-37мм, поскольку в настоящее время не производятся эндографты большего диаметра. Еще одним немаловажным критерием операбельности с использованием эндоваскулярных технологий является анатомия и размеры бедренных и подвздошных артерий (не менее 8мм в диаметре), их извитость, наличие атеросклеротических стенозов и кальцинированных бляшек, которые могут помешать проведению конструкции к месту доставки.

Торакоабдоминальные аневризмы аорты (ТААА) составляют примерно 10% от всех аневризм грудной аорты. Выполнение операции при таком характере поражения, когда вовлекается сразу 2 отдела аорты грудной и брюшной, всегда требует использования искусственного кровообращения и серьезного технического обеспечения. В качестве методик ИК обычно используется левопредсердно-бедренный обход или бедренно-бедренный обход с перфузией почек и висцеральных органов. Для сохранения кровоснабжения органов пищеварения и кишечника используется их кровяная перфузия через чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, почки на период реконструкции наполняются охлажденным кристаллоидным раствором.

Рис.8 Резекция торакоабдоминальной аневризмы II типа с использованием многобраншевого протеза

Торакоабдоминальные аневризмы I типа по Крауфорду предполагают использование дакронового протезирования от уровня левой подключичной артерии до висцеральных и почечных артерий с формированием скошенного анастамоза в брюшном отделе аорты и последовательным поуровневым пережатием аорты для наложения верхнего анастамоза, анастамоза с «критическими грудными артериями» и нижнего анастамоза. ТААА типа II по Крауфорду предполагают полное замещение дакроновым, чаще многобраншевым, протезом всей нисходящей аорты от левой подключичной артерии до бифуркации аорты с имплантацией межреберных, висцеральных и почечных артерий. При операциях по поводу ТААА типов III или IV по Crawford протезируют аорту от нижнегрудного или верхнебрюшного отдела до бифуркации с включением в протез висцеральных или почечных артерий на площадке или с использованием многобраншевой методики в условиях ИК и перфузии висцеральных органов и почек.

Ключом к успеху таких операций является их выполнение с соблюдением всех принципов профилактики спинальных осложнений и параплегии, которые мы озвучивали ранее.

В последние несколько лет большое внимание многих исследователей приковано к исследованиям по использованию заказных фенестрированных и разветвленных стент-графтов. Такие устройства требуют точного анатомического пошива под конкретного пациента в зависимости от анатомических особенностей аневризмы со специальными браншами-ответвлениями или отверстиями для имплантации стентов в висцеральные и почечные артерии. Однако изготовление таких протезов является процедурой трудоемкой и требует определенного времени, что приводит к задержке с оперативным лечением. В настоящее время появились данные о разработке улучшенных стандартизированных многобраншевых стент-графтов, которые можно использовать у более чем 90% пациентов с такими аневризмами, устраняя при этом задержку, связанную с изготовлением и расширяя возможности их использования.

Как проводится предоперационная оценка и подготовка пациентов к операции по поводу аневризм грудной аорты?

Аневризмы восходящей аорты

Перед операцией у пациентов с аневризмами восходящей аорты важное значение имеет определение сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС), поскольку это в принципе может поменять тактику лечения и потребовать одномоментного выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ). Для этого выполняют ангиографическое исследование проходимости коронарных артерий – коронарографию. Благодаря чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) проводят оценку состояния аортального клапана, выявляя при этом показания к сочетанной реконструкции или протезированию клапана при недостаточности или аортальном стенозе. При стенозе или недостаточности с выраженным нарушением функции створок обычно выполняют протезирование, при нормальных створках возможно выполнение клапан-сохраняющей реконструктивной операции. Благодаря чреспищеводному ЭхоКГ можно достоверно определить уровень распространения патологии корня аорты между синусами Вальсальвы и синотубулярным переходом.

Аневризма дуги аорты

Основными причинами осложнений у пациентов этой патологии являются неврологические, сердечные и легочные нарушения в послеоперационном периоде. Все пациенты требуют предоперационной оценки функции клапанов сердца и ишемической болезни сердца. В операционной выполняется чреспищеводная эхокардиография, позволяющая мониторировать насосную функцию сердца и определить степень атеросклероза и/или кальциноза аорты.

Одной из основных проблем в хирургии дуги аорты является неврологическая травма, связанная с развитием временного или постоянного неврологического дефицита и дисфункции. Для своевременного определения и устранения возможных рисков пациентам накануне операции проводится ультразвуковое исследование сонных и позвоночных артерий для выявления атеросклероза брахиоцефальных артерий. Пациентам уже перенесшим инсульт необходимо выполнить компьютерную томографию головного мозга. Если операция будет выполняться в условиях гипотермической остановки сердца и искусственного кровообращения профилактику неврологических осложнений проводят введением гормональных препаратов и мощных седативных лекарств. Нередко для мониторинга функции головного мозга используют электроэнцефалографию или транскутанную (чрескожную) оксиметрию.

Аневризмы нисходящего отдела грудной аорты и торакоабдоминальные аневризмы

Серьезным и калечащим осложнением после операции по поводу торакоабдоминальных аневризм является ишемическое повреждение спинного мозга с парапарезом или параплегией. Перед операцией планируя операцию хирурги выполняют ангиографию или мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием (КТ-ангиографию) для выявления критических артерий Адамкевича (Adamkiewicz) для последующей их реимплантации во время операции. Неврологический мониторинг с соматосенсорных потенциалов или моторных потенциалов также используется для оценки ишемии спинного мозга и выявления критических артерий спинного мозга для проведения сегментарной перфузии. Наконец, обязательным условием выполнения таких операций является предоперационное размещение катетеров в спинномозговом канале для дренирования спинномозговой жидкости (ликвора), давление которой может увеличиться при пережатии аорты и привести к сдавлению спинного мозга и нарушению его перфузии.

Повреждение спинного мозга нехарактерно эндопротезирования аорты, тем не менее также может возникнуть как и после открытого вмешательства. Также как при открытых операциях обязательным условием эндоваскулярных операций является дренирование спинномозговой жидкости и предотвращение гипотонии, позволяющие предотвратить развитие параплегии. В некоторых центрах использование дренажа спинального пространства является избирательным, и показанием к его постановке исследователи считают размещение эндопротеза на уровне Т9-Т-12 (в грудном отделе аорты) или выключение межреберных артерий на большом протяжении.
Несмотря на то, что дренирования спинномозговой жидкости не всем рекомендуется в качестве обязательного пособия, практика показала, что возникающие после эндопротезирования эндолики (затеки) могут провоцировать нарушение перфузии спинного мозга, и дренирование является хорошим профилактическим «антикризисным» пособием.

Защита головного мозга

Методы, используемые для защиты головного мозга во время глубокого гипотермического циркуляторного ареста, включают интраоперационный ЭЭГ-мониторинг, измерение вызванных соматосенсорных потенциалов, системная гипотермия (до температуры < 20 ° С), обкладывание головы пациента льдом, положение Тренделенбурга (т.е. головой вниз), использование осмотических диуретиков (например, маннита), использование тиопентала, стероидов, антеградная или ретроградная перфузия головного мозга.

Какое техническое обеспечение требуется для выполнения операций на грудной аорте при аневризмах различной локализации?

Мониторирование и общая анестезия

Доступ к быстрому возврату крови при реконструктивных операциях обеспечивается за счет постановки 2-х центральных катетеров в крупную магистральную вену (чаще яремную или подключичную). Давление в легочной артерии и сердечный выброс мониторируются катетером, размещенным в легочной артерии. Непрерывный контроль артериального давления выполняется через катетер размещенный в лучевой артерии. Системная температура тела снимается с датчиков, размещенных в носоглотке и мочевом пузыре. Интраоперационно используется чреспищеводная ЭхоКГ для оценки сократимости миокарда и функции клапанного аппарата сердца.

Протезирование восходящей аорты

После подключения и запуска искусственного кровообращения на аорту накладывается зажим на уровне брахиоцефального ствола (безымянной артерии). Проводится кардиоплегия сердца специальным кардиоплегическим раствором или кровью, охлаждение с остановкой сердца. Аорту пересекают на уровне синотубулярного соединения и подбирают дакроновый протез соответствующего диаметра для имплантации. Синтетический протез подшивается к начальным отделам аорты с использованием нити из полипропилена размерностью 4-0 с использованием широкой прокладки из тефлона (войлокоподобной). Далее измеряют длину протеза и пересекают на нужном уровне, после чего сшивают (анастамозируют) с неизмененной аортой на уровне брахиоцефального ствола, также используя полипропиленовую нить 4-0 на тефлоновых прокладках. Иногда для укрепления анастамозов используются прокладки из ксеноперикарда. Операция носит название супракоронарного протезирования восходящей аорты.

Клапан-сохраняющая реконструкция корня аорты

После того, как аорта пересекается в области синотубулярного соединения, аортальный клапан проверяется на предмет нормальной анатомии. Если возможно сохранение клапана, по подбирают протез такого размера (обычно на 10% меньше диаметра кольца аортального клапана), чтобы во время реконструкции сопоставить створки аортального клапана без аортальной недостаточности. При выполнении техники ремоделирования используют протез с искусственно созданными синусами. Измененные синусы Вальсальвы удаляются, а устья коронарных артерий мобилизуются. Неосинусы протеза сшиваются с зубовидно подготовленным аортальным клапаном (по типу «короны») нитью полипропилен 4-0 на тефлоновой полоске непрерывным обвивным швом. Такая техника носит название протезирования синусов Вальсальвы и восходящей аорты с имплантацией коронарных артерий по методу Якоба (Yacoub).
При выполнении техники реимплантации, иссекают синусы Вальсальвы до фиброзного кольца и на фиброзное кольцо изнутри-наружу накладывают швы на небольших синтетических прокладках, к которым затем фиксируют линейный дакроновый протез (с искусственными синусами или без них). Получается так, что аортальный клапан оказывается внутри протеза и это обеспечивает хорошее сопоставление створок клапана и восстановление его функции, а после проверки нормального позиционирования и функции клапана накладывают обвивной шов нитью пролен 4-0 вдоль зубчатой линии, окончательно фиксируя протез к корню аорты. Устья коронарных артерий имплантируют в протез. Трансплантат измеряется по длине и пришивают к неизмененной аорте на уровне брахиоцефального ствола. Данная методика носит название экстравальвулярного протезирования восходящей аорты с реимплантацией коронарных артерий или операция Девида (David).

Рис.9 Операция Дэвида

Полное протезирование аортального корня и восходящей аорты

При этом виде вмешательства аорту полностью пересекают и удаляют аортальный клапан. Измеряют диаметр фиброзного кольца и подбирают соответствующий по размеру клапан-содержащий протез, в основе которого находится либо механический, либо биологический клапан. Перед этим мобилизуют устья коронарных артерий по типу «кнопки». Циркулярно наложенные на фиброзное кольцо швы пропускают через манжету клапан-содержащего кондуита (так еще называют комбинированный протез) и фиксируют к корню аорты. Коронарные артерии реимплантируют в стенку протеза. Далее в зависимости от типа использованного композитного протеза моделируется его дистальная часть, сшиваемая с начальными отделами дуги аорты. 

В модифицированной методике Бентала (Bentall, методика "кнопки") устья коронарных артерий справа и слева мобилизуются в виде кнопки, которую затем реимплантируют в дакроновый или лавсановый композитный протез.

Показанием к выполнению операции Каброля, редко выполняемой в настоящее время, является распространение разрыва аневризмы или расслоения на устья коронарных артерий. Такой вариант вмешательства также используется при невозможности выделения устьев коронарных артерий (например, из рубцовой ткани при повторной операции) или когда устья расположены слишком низко и не дотягиваются до протеза. В такой ситуации устья коронарных артерий отсекаются или анастамозируются с отдельными 6- или 8-мм линейными протезами, которые потом имплантируют в основной протез аорты. Недостатком такой реконструкции является подвижность протезов коронарных артерий и высокая вероятность их перегиба и преходящей ишемии миокарда, которая не встречается при выполнении операции по модифицированной технике Бенталла – Де Боно.

Рис.10 Клапан-сохраняющая операция и операция с протезированием аортального клапана

Методика открытого дистального анастомоза

При выполнении этого, достаточно технически сложного, варианта вмешательства проводится глубокая гипотермическая остановка кровообращения с или без антеградной или ретроградной перфузией головного мозга. При охлаждении пациента до 18 ° C (64,4 ° F) насос ИК выключается и артериальную линию пережимают. Пациента переводят в положение Тренделенбурга и снимают аортальный зажим. Первым этапом операции накладывается дистальный анастомоз между аортой и протезом с использованием полипропиленовой нити 4-0 и на укрепляющей полоске-прокладке. Таким образом, дистальный анастамоз может быть наложен на уровне брахиоцефального ствола или в случае распространения аневризмы на дугу аорты по методике полудуги («hemiarch») до уровня левой подключичной артерии вдоль нижней полуокружности дуги аорты.

После завершения анастамоза возобновляют искусственное кровообращение и производят перфузию удаляя воздух и проводя профилактику материальной эмболии через проксимальную часть протеза. По мере заполнения протеза и удаления воздуха, тромбов и атеросклеротических масс он пережимается полностью, и реконструкция проксимальной части выполняется во время согревания пациента. Известно, что общее охлаждение снижает потребление кислорода организмом и при понижении температуры на 1 С, потребление кислорода тканями падает в среднем на 10%.

Известно, что воздух (в частности его компонент азот) плохо растворим в крови. Поэтому риск воздушной эмболии устраняют благодаря вытеснению воздуха диоксидом углерода, который тяжелее воздуха. Он быстро растворяется в крови и снижает риск эмболизации. Возникающий при этом избыток углекислоты затем удаляется через аппарат искусственного кровообращения.

Протезирование при аневризме дуги аорты

Катетеризация магистральных артерий для проведения ИК при протезировании дуги аорты может быть различных и разные хирургические школы используют разные подходы. Обычно перфузия может выполняться через бедренную артерию, правую подмышечную артерию и восходящую аорту. Для реконструкции дуги аорты оптимально подходит обеспечение в виде гипотермической остановка кровообращения, при этом безопасным периодом так называемого циркуляторного ареста, позволяющего избежать неврологического дефицита и нарушений, является период в 30-45 минут при охлаждении до 18 °C (64,4°F), хотя некоторые исследователи рекомендуют более короткий период - 25 минут. На этот период для защиты головного мозга оптимально подходит техника антеградной перфузии головного мозга. Некоторые исследователи выступают за охлаждения пациента до 11-14°C (51.8-57.2°F).

После того как пациента охлаждают до желаемой температуры, искусственное кровообращение производят только схеме перфузии головного мозга. Для ретроградной перфузии головного мозга ИК производится через верхнюю полую вену на период пока не будет завершена реконструкция дуги аорты. При антеградной церебральной перфузии поток крови пускается через правую подключичную артерию с наложенными на брахиоцефальный ствол, левые общую сонную и подключичную артерии или с использованием отдельных катетеров, размещенных в брахиоцефальном стволе, левых общей сонной и подключичной артериях.

Вид реконструкции дуги аорты может сильно варьировать. В большинстве случаев она начинается с выполнения дистального анастамоза за левой подключичной артерией по технике открытого дистального анастамоза с или без использования техники «хобот слона». Затем в протез могут быть имплантированы все 3 брахиоцефальных сосуда: либо на единой площадке с формированием большого окна в протезе, либо по отдельности с помощью надставок, либо с использованием многобраншевого протеза.
Для стандартизации гибридных операций на грудной аорте и разработки точных показаний к тому или иному виду вмешательства, а также места наиболее проксимального позиционирования эндопротезов была разработана классификация Криадо, выглядящая следующим образом:

• Зона 0 простирается от восходящей аорты до брахиоцефального ствола (БЦА)
• Зона 1 простирается от БЦА до левой общей сонной артерии (левой ОСА)
• Зона 2 простирается от левой ОСА до левой подключичной артерии (левой ПКА)
• Зона 3 простирается от левой ПКА на нисходящую грудную аорту
• Зона 4 простирается на нижнегрудной отдел аорты

Рис.11 Зоны грудной аорты по классификации Криадо

Патология, распространяющаяся на зону 0 вовлекает все 3 ветви брахиоцефальных артерий и предполагает необходимость реваскуляризации минимум безымянной артерии или БЦА и левой общей сонной артерии, а также при необходимости реваскуляризации левой подключичной артерии в случае ишемии левой верхней конечности, использования левой внутренней грудной артерии при шунтировании или доминантной левой позвоночной артерии. Хирургическая реваскуляризация выполняется через срединную стернотомию и с использованием бифуркационного (раздвоенного) или трифурцированного (разтроенного) протеза от восходящей аорты к устьям сосудов, кровоснабжающих головной мозг. После выполнения этого этапа операции выполняется эндопротезирование всей дуги антеградном или ретроградным способом.

Рис.12 Гибридное эндопротезирование дуги аорты

Патология, распространяющаяся на зону 1 и дистальнее, не требует выполнения операции через стернотомию, и бывает достаточно выполнения бикаротидного шунтирования от правой общей сонной артерии к левой, и при необходимости сонно-подключичного шунтирования слева или имплантации левой подключичной артерии в левую ОСА. То есть обходной путь создается для левых общей сонной и подключичной артерии. При наличии в медицинском центре гибридной операционной и достаточного технического обеспечения сразу же за этим этапом лечения выполняется эндопротезирование дуги аорты и ее нисходящего отдела сразу после отхождения устья брахиоцефального ствола.

Патология, распространяющаяся на зону 2 и дистальнее требует частичного или полного переключения левой подключичной артерии. В целом такой вариант достаточно хорошо переносится пациентами и характеризуется прекрасными результатами, однако для их получения необходима тщательная оценка состояния общей сонной, позвоночной артерий слева и коллатерального кровообращения по Виллизиеву кругу головного мозга. После этапа переключения подключичной артерии в сонную выполняется эндопротезирование дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты. 

Протезирование при аневризмах нисходящей грудной аорты и торакоабдоминальных аневризмах

Основной обеспечения выполнения таких операций являются меры направленные на профилактику ишемического повреждения спинного мозга: дренаж спинномозговой жидкости, реимплантация межреберных артерий, временное частичное шунтирование и гипотермия. В зависимости от расположения и распространенности аневризмы доступами к аорте могут быть торакотомия или торакофренолюмботомия. При аневризмах по Кроуфорду типа I и II аорта может пережиматься тотчас за левой подключичной артерией, или между левыми общей сонной и подключичной артериями и далее поэтапно по мере наложения анастамозов с межреберными, висцеральными и почечными артериями. При аневризмах типов III и IV по Кроуфорду зажим накладывают намного дистальнее.

Рис.13 Наложение проксимального анастамоза с грудной аортой и имплантация межреберных артерий

Искусственное кровообращение обеспечивается по схеме предсердно-бедренного обхода с использованием насоса центрифужного типа Bio-Medicus или схеме бедренно-бедренного обхода через бедренную вену – бедренную артерию. Иногда пациента охлаждают до 32-34 ° С (89.6-93.2 ° F). Нижний зажим на аорту накладывают на уровне Т4-Т7 позвоночника, чтобы период наложения верхнего анастамоза протеза с аортой сохранить перфузию спинного мозга, внутренних органов и почек. Для фиксации протеза и герметизации вколов используют полипроленовую нить 4-0 и тефлоновую или ксеноперикардиальную заплату. После завершения этого этапа проксимальный зажим перекладывают дистальнее на протез, оценивая при этом качество наложенного соединения. Дистальный зажим перекладывают ниже, сохраняя при этом висцеральную и почечную перфузию. Межреберные артерии имплантируют в протез на площадке или с использованием отдельного протеза-надставки. Если из-за размеров последовательное пережатие не представляется возможным, прямые катетеры могут быть размещены в висцеральных и почечных сосудах, сохраняя при этом их непрерывную перфузию. Дистальный зажим в таком случае перекладывается на инфраренальный отдел аорты.

Если аневризма распространяется на почечные артерии, то возможно наложение скошенного анастамоза с единым включением в анастамоз почечных, висцеральных артерий и инфраренальной аорты. Если же аневризма распространяется до уровня бифуркации висцеральные и почечные артерии нужно имплантировать в протез. Если имплантация левой почечной артерии требует наложения отдельного анастамоза, то чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и правая почечная артерия могут быть включены в протез на единой площадке. Нередко вслед за наложением анастамоза с межреберными артериями при сохраненной перфузии висцеральных и почечных артерий накладывают анастамоз с инфраренальной аортой и восстанавливают кровообращение в нижних конечностях. А уже потом последовательно имплантируют ветви аорты. Как уже говорилось ранее, внутренние органы обеспечиваются на этот период кровяной перфузией, а почки защищают от ишемии охлажденным кристаллоидным раствором с диуретиками и гормонами.

Рис.14 Кровяная перфузия внутренних органов и наложение дистального анастамоза

Для локальных аневризм нисходящего отдела аорты хорошей альтернативной открытым хирургическим вмешательствам является эндопротезирование. Операция может проводится под местным или общим обезболиванием. Через бедренную, а затем подвздошную артерии в аорту в сжатом покрытом оболочкой состоянии вводится стент-графт, размещаемый в зоне аневризмы. По мере удаления внешней оболочки стент-графт раскрывается, полностью выключая аневризму из кровотока.

Эндопротезирование аневризмы грудной аорты (видео-анимация)

После проводится контрольная ангиография и определение правильности позиционирования стента. Места фиксации эндографта к стенке аорты дополнительно для усиления фиксации расширяются баллонами, обеспечивая более плотное прилегание конструкции.
При торакоабдоминальных аневризмах патологический процесс может распространяться на артерии, кровоснабжающие внутренние органы. Раньше пациентам с такой патологией выполняли только открытые операции. В настоящее время эндоваскулярные технологии достигли таких технических высот, что позволяют выполнить эндопротезирование с включением этих артерий. Разработаны современные эндо-графты с отдельными отверстиями в стенке или ответвлениями для имплантации стентов и восстановления проходимости этих артерий. Раньше такие протезы разрабатывались и сшивались под конкретного пациента, сейчас в производство запущены стандартизованные эндографты подходящие 90% пациентов и располагающие большой линейкой предлагаемых размеров.

Ведение послеоперационного периода

У пациентов, оперированных по поводу аневризм восходящей аорты могут появиться признаки ишемии миокарда, особенно в случае имплантации коронарных артерий, и возникнуть признаки аортальной недостаточности после реконструкции клапана. Это требует оказания немедленной помощи и коррекции состояния. После реконструкции, выполненной по поводу аневризмы дуги аорты, особое внимание должно быть уделено неврологическому статусу, а пациенты, которым выполнена операция то технике «хобот слона» должны наблюдаться на предмет появления признаков параплегии, поскольку часть протеза, находящаяся в нисходящей аорте может ограничить кровоснабжение по межреберным артериям, хотя бывает это крайне редко.

Параплегия – это ключевая проблема, с которой сталкиваются хирурги после оперативного лечения аневризм нисходящей аорты и торакоабдоминальных аневризм. Для контроля в послеоперационном периоде сохраняется дренирования спинно-мозгового канала в течение 72 часов, и при необходимости мониторирование вызванных двигательных потенциалов. Бывает так, что параплегия и парапарез появляются с некоторой временной задержкой в послеоперационном периоде. Если это возникает, то первыми мероприятиями, направленными на коррекцию этого состояния могут быть медикаментозное увеличение среднего артериального давления с использованием препаратов с вазоспастическим эффектом и возобновление дренирования спинно-мозговой жидкости. Острая послеоперационная дисфункции почек может быть связана с длительным периодом ишемического повреждения после пережатия или гипотермической остановки кровообращения.

Пациентов после эндоваскулярного стентирования грудной аорты часто выводят из наркоза и удаляют интубационную трубку для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) сразу же после проведения операции, и они редко находятся в отделении реанимации более суток.

Настолько важно последующее динамическое наблюдение?

Из-за наличия предпосылок к формированию аневризм, в том числе генетических факторов, у пациентов даже после выполненного хирургического лечения аневризм грудной аорты могут появиться аневризмы другой локализации. По этой причине, все пациенты после операции нуждаются в серьезном динамическом наблюдении и регулярном диспансерном обследовании. Чаще для этих целей используются мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эхокардиография или ультразвуковое исследование (УЗИ). Эхокардиография и УЗИ может выполняться каждые 3-6 месяцев после операции в течение 1 года, далее каждые 6 месяцев. Томографическая диагностика выполняется через 6 месяцев после операции, далее через 1 год, а в последующем по показаниям.