Что такое открытое овальное окно (ООО)?

Как часто встречается открытое овальное окно?

Какие симптомы или признаки характерны для открытого овального окна и чем его наличие опасно?

Каким образом можно поставить диагноз открытого овального окна?

Какие варианты лечения открытого овального окна у детей и у взрослых используются в настоящее время?

Какие препараты могут использоваться при лечении открытого овального окна?

Каков дальнейший прогноз у пациентов с открытым овальным окном?

Что такое открытое овальное окно (ООО)?

Открытое овальное окно (ООО) представляет собой небольшое отверстие, располагающееся между двумя предсердиями, и во время эмбрионального развития ребенка участвует в кровообращении плода. По сути, наличие ООО является приспособительным физиологическим механизмом, суть которого состоит в том, что из-за неактивности легких большого поступления крови к ним не требуется, поскольку обогащенная кислородом кровь поступает из организма матери через плаценту. При открытом овальном окне происходит перемещение крови в обход малого (легочного) круга кровообращения. Этот процесс также носит название шунтирования. Еще одной физиологической особенностью такого кровообращения является непосредственное поступление богатой кислородом крови сразу в большой круг кровообращения и в первую очередь к активно развивающемуся головному мозгу.

Обычно открытое овальное окно закрывается после рождения, что связано с увеличением артериального давления в левой половине сердца. Если закрытия дефекта межпредсердной перегородки не происходит, его так и называют открытым овальным окном. Новорожденные всегда рождаются с открытым овальным окном и обычно оно закрывается в течение нескольких месяцев. Статистические исследования показали, что тем не менее ООО сохраняется у 15-20 % людей в возрасте до 40 лет. Такая частота закрытия связана с особенностями строения самого отверстия. У открытого овального окна имеется створка, которая во время сокращения левого предсердия прикрывает это отверстие и препятствует поступлению крови в правое предсердие. Однако при некоторых условиях, чаще это связано с повышением давления в грудной клетке (при напряжении, акте дефекации, кашле или чихании), происходит его открытие. Также сохранению ООО способствуют структурные нарушения этой заслонки и размеры открытого овального окна.

Рис.1 Открытое овальное окно (ЛП-левое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, ПП - правое предсердие, ПЖ - правый желудочек)

Как часто встречается открытое овальное окно?

В общей популяции людей частота наличия ООО составляет приблизительно 25%. С возрастом частоты выявления овального окна уменьшается и у пациентов в возрасте 70 и более лет составляет порядка 6%. Однако есть категории пациентов, у которых распространенность открытого овального окна достигает 40-50%. Прежде всего это пациенты, ранее перенесшие инсульт, не связанный с какими то причинами (его еще называют криптогенным инсультом). Причем эту категорию пациентов представляют люди в возрасте до 55 лет. Еще одной группой пациентов, у которых практически в 50% случаев выявляют открытое овальное окно, являются люди, страдающие мигренью. Причина такой взаимосвязи не известна, однако как полагают это может быть связано с так называемой парадоксальной микроэмболией головного мозга мелкими тромбами, образующимися в зоне открытого овального окна или правом предсердии. Кроме того, как показали исследования, около 8% пациентов, имеющих мигрень, имеют подтверждение ранее перенесенных бессимптомных инсультов при проведенном МРТ исследовании головного мозга, что еще раз подтверждает возможность существования такой теории. Еще одной теорией развития мигрени при ООО считают возможное влияние поступающих сразу из венозной крови в артериальную через открытое овальное окно различных (свойственных только венозной системе) вазоактивных веществ, вызывающих гиперреактивность сосудов головного мозга и головные боли. Частота выявления ООО не зависит ни от пола, ни от расовой принадлежности пациента.

Какие симптомы или признаки характерны для открытого овального окна и чем его наличие опасно?

Как показывает практика возникновение шунтирования крови слева направо из левого предсердия в правое через открытое овальное окно обычно протекает бессимптомно и не вызывает никаких признаков, по которым можно было бы заподозрить его наличие. В противоположность этому, возникновение сброса крови из правого предсердия в левое может сопровождаться появлением преходящих или постоянных признаков цианоза. Это состояние обычно провоцируется повышением сосудистого сопротивления в системе легочной артерии и связано с такими факторами как приступ апноэ или задержки дыхания, крик или выраженное натуживание. Постоянный цианоз из-за патологического сброса в левое предсердие сохраняется в течение всего периода новорожденности вплоть до момента, когда происходит постепенное снижение сосудистого сопротивления в легочной артерии.

Преждевременное закрытие открытого овального окна тоже может вызывать проблемы со здоровьем и формирование врожденных пороков развития. Например, раннее закрытие ООО может сопровождаться нарушением развития левых отделов сердца и формированием синдрома гипоплазии левых отделов сердца. Известно, что приблизительно 10 % пациентов с гипоплазией левых отделов сердца имеют интактную (незатронутую) или почти интактную межпредсердную перегородку в области открытого овального окна.

При увеличении размеров открытого овального окна возможно развития так называемой парадоксальной эмболии с появлением признаков инсульта или транзиторной ишемической атаки. Как показали исследования наличие ООО увеличивает риск развития ишемического инсульта приблизительно на 40%. Как уже было сказано, из-за редкого определения причины такого инсульта его принято называть криптогенным инсультом или инсультом неизвестного происхождения. Ниже представлены наиболее распространенные признаки инсульта:

• слабость или потеря чувствительности (онемение) руки или ноги с одной стороны тела
• потеря зрения на один или оба глаза, пелена перед глазами
• потеря речи, затруднение глотания, спутанность сознания
• внезапная и сильная головная боль, возникающая без какой-либо причины
• потеря равновесия, нарушение походки, часто сочетающиеся с вышеуказанными симптомами

Еще одним признаком открытого овального окна, как уже было сказано ранее в статье, являются приступы мигренозной головной боли. К сожалению, в настоящее время точный механизм возникновения головных болей при ООО до конца не изучен. Чаще всего их связывают с микроэмболизацией головного мозга мелкими сгустками крови (тромбами) и воздействием веществ, образующихся в венозной системе, попадающих через открытое овальное окно напрямую в сосуды головного мозга и обладающих способностью влиять на его кровообращение.

В редких случаях при наличии открытого овального окна возможно появление синдрома ортодеоксии платипноэ. Ортодеоксия – это состояние сопровождающееся снижением сатурации (насыщения) кислорода в крови в вертикальном положении тела, а платипноэ – это связанное с этим появление одышки. Такой синдром может возникать при отсутствии легочной гипертензии при нормальном или низком давлении в правом и левом предсердиях и частично обусловлен перераспределением потоков крови (снижение притока крови к легким), часто синдром ортодеоксии-платипноэ встречается после пульмонэктомии. Эндоваскулярное лечение открытого овального окна закрытием с помощью окклюдера позволяет устранить патологический право-левосторонний сброс крови и восстанавливает нормальное насыщение крови кислородом.

Каким образом можно поставить диагноз открытого овального окна?

Осмотр пациента

К сожалению, в большинстве случаев осмотр пациента не позволяет выявить признаки ООО. Симптомы открытого овального окна могут появляться у новорожденных сразу при рождении, при этом основным клиническим проявлением является цианоз кожных покровов. Возникающий цианоз носит характер диффузного, то есть происходит изменение окраски кожных покровов всего тела.

Лабораторные исследования

В настоящее время нет ни одного лабораторного или генетического метода исследования, который бы мог показать наличие открытого овального окна.
Одной из причин развития криптогенного инсульта у пациентов с открытым овальным окном является склонность к увеличенному свертыванию крови или гиперкоагуляции. Поэтому для выявления скрытой гиперкоагуляции необходимо провести обследование свертывающей и противосвертываюшей системы организма, и если нужно назначить антикоагулянтную и дезагрегантную терапию. Оптимальным вариантом является консультация по результатам анализов с врачом гематологом. При необходимости выполнения открытой операции или эндоваскулярного лечения открытого овального окна склонность к тромбообразованию существенно увеличивается, поскольку в сосудистое русло вводится инородный материал (заплата или окклюдер). Формирование тромба в просвете полостей сердца чревато развитием эмболических осложнений, поэтому перед операцией обязательно необходимо провести полное обследование системы крови.
Для выявления гиперкоагуляции необходимо выполнение следующих исследований:

• Общий анализ крови (для подсчета количества тромбоцитов)
• Протромбиновое время, активизированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО)
• Фактор V или фактор Лейдена
• Генная мутация протромбина
• Определение уровня белка C и белка S (известно, что белки C и S - факторы витамина K-dependent и не должны быть измерены, в то время как пациент берет варфарин [Coumadin]).
• Определение уровня антитромбина III
• Определение уровня гомоцистеина

Инструментальные методы исследований (методы визуализации)

Трансторакальная двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ) является одним из первых методов, которые используются для постановки диагноза открытого овального окна. С ее помощью можно непосредственно увидеть те только само отверствие, но закрывающуюся и открывающуюся заслонку ООО. Этот метод исследования особенно информативен у новорожденных и у детей раннего возраста. С помощью цветового допплеровского картирования (цветового прокрашивания) потока крови можно определить распространенность потока, диаметр отверстия, скорость с которым он проходит через открытое овальное окно и примерный объем крови. Также с помощью эхокардиографии можно отличить ООО от дефекта межпредсердной перегородки. К сожалению, у детей старшего детского возраста, подростков и взрослых с помощью трансторакальной ЭхоКГ сложно оценить состояние межпредсердной перегородки, поэтому для этого используется транспищеводный вариант этого метода исследования.

Рис.2 ЭхоКГ при открытом овальном окне

Во время проведения ультразвукового исследования может быть отмечено смещение основной перегородки между предсердиями в сторону правого предсердия. Когда такое отклонение от нормальной позиции составляет более 1 см, следует говорить о наличии аневризмы межпредсердной перегородки. Следует отметить, что у пациентов, имеющих открытое овальное окно, аневризму межпредсердной перегородки и эпизод развития инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, риск повторного развития неврологического дефицита в результате инсульта крайне высокий.

Эхокардиография с пузырьковым контрастированием (bubble contrast) часто используют для улучшения визуализации ООО и оценки право-левостороннего патологического сброса. Суть ее состоит в том, что перед исследованием приготавливают раствор, который состоит из 8 мл физиологического раствора, 1 мл крови и 1 мл воздуха. Производят смешивание этих компонентов до формирования своеобразной пены и во время исследования медленно вводят внутривенно. При эхокардиографии хорошо видно перемещение этих микропузырьков через открытое овальное окно из правого предсердия в левое. Исследование производится как в состоянии покоя, так и при проведении функциональной пробы с натуживанием (проба Вальсальвы). При ее проведении увеличивается давление в правом предсердии, открывается створка ООО и это позволят определить точные размеры открытого овального окна.

Рис.3 Эхокардиография межжелудочковой перегородки при ООО (слева - вид аневризмы перегородки, справа - ЭхоКГ с пузырьковым контрастированием)

Чрезпищеводная эхокардиография, дополненную пузырьковым усилением, является наиболее информативным методом исследования сердца, существенно превосходя обычную трансторакальную ЭхоКГ.

Нередко для определения право-левостороннего шунтирования при открытом овальном окне используют транскраниальную допплерографию. Принцип исследования похож на проведение эхокардиографии, только при транскраниальной допплерографии специальный ультразвуковой датчик размещают на голове, в проекции расположения внутричерепных артерий, а именно средней мозговой артерии. Контрастная транскраниальная допплерография проводится по тем, же принципам, сначала в покое, потом с пробой Вальсальвы и обладает в отношении выявления открытого овального окна такой же высокой информативностью, что и контрастная эхокардиография.

Наиболее информативным методом постановки диагноза открытого овального окна является сердечное зондирование. Однако это достаточно агрессивный метод диагностики, поскольку для его проведения требуется пункция крупного венозного сосуда, чаще это бедренная вена. В последнее время в большинстве клиник, занимающихся проблемой лечения открытого овального окна и других врожденных пороков сердца, это метод исследования используется непосредственно перед процедурой эндоваскулярного закрытия, как один из этапов этого варианта лечения.

Сердечное зондирование и коронарография (видео-презентация)

Какие варианты лечения открытого овального окна у детей и у взрослых используются в настоящее время?

В настоящее время все эксперты поддерживают мнение, что при отсутствии симптомов или признаков, связанных с осложненным течение ООО, например инсультом, необходимости в лечении открытого овального окна нет. Тем, не менее остается спорным вопрос необходимости лечения у пациентов с ООО, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Обычно после такого события им назначают курс препаратов, разжижающих кровь, например аспирина или аспириноподобных, плавикс (клопидогрель) или кумадин (варфарин), и необходимых для профилактики повторных инсультов.

Показанием к лечению открытого овального окна является подтверждение выраженного патологического сброса справа налево, выявленного в ходе диагностики и являющегося потенциальным источником парадоксальной эмболии. Перед процедурой закрытия ООО необходимо провести полное комплексное обследование для выявления возможного эмболоопасного источника. Закрытие выполняется у пациентов с открытым овальным окном и перенесенным инсультом в анамнеза только в том случае, когда исключены другие причины развития инсульта и выявлены источники эмболии. Еще одним показанием к лечению открытого овального окна эндоваскулярным способом является необходимость предварительной подготовки к нейрохирургическим вмешательствам, проводимым в сидячем положении пациента, что связано с высоким риском развития кессонной болезни. По этим же причинам рекомендуют выполнение операции водолазам, имеющим ООО.

Вокруг вопроса необходимости так называемого транскатетерного или эндоваскулярного лечения открытого овального окна по-прежнему сохраняется научная дискуссия. Как показали исследования, эндоваскулярное закрытие ООО является эффективным методом лечения и профилактики развития криптогенного инсульта у пациентов с открытым овальным окном. В настоящее время используется несколько типов устройств для закрытия ООО: Amplatzer PFO Occluder, StarFlex PFO Occluder (NMT Medical; Boston, MA), CardioSEAL device и Gore Helex Occluders (Gore Medical, Flagstaff, AZ). У всех этих окклюдеров приблизительно одинаковый принцип строения и техника имплантации. Само устройство встроено в специальный силиконово-пластиковый катетер на его кончике таким образом, чтобы можно было ввести его в открытое овальное окно. После того как катетер с окклюдером будет введен его специальным образом раскрывают и он полностью закупоривает дефект.

Рис.4 Варианты окклюдеров, используемых при эндоваскулярном закрытии ООО

В настоящее время ученые продолжают исследования о целесообразности эндоваскулярного лечения открытого овального окна и сравнении этого метода по эффективности с антикоагунтной терапией варфарином или аспирином. Однако сравнить эти два метода лечения бывает достаточно сложно, поскольку частота развития повторных инсультов при открытом овальном окне низкая (приблизительно 1-3% ежегодно) и для анализа и формирования выводов необходимо, чтобы прошло достаточное количество времени. Кроме того, многие пациенты отказываются длительное время принимать варфарин или аспирин. У пациентов с комбинацией ООО и аневризмы межпредсердной перегородки процент повторных инсультов более высокий (более 5%), поскольку сама аневризма является фактором, предрасполагающим к тромбообразованию. Наилучшая эффективность эндоваскулярного лечения открытого овального окна достигнута у пациентов с ортодеоксией и платипноэ, поскольку у таких пациентов обычно регистрируется выраженный сброс крови из правого предсердия в левое и после вмешательства быстро восстанавливается насыщение артериальной крови и исчезают признаки цианоза.

Хирургическое лечение открытого овального окна в настоящее время не используется, потому что эндоваскулярные технологии полностью вытеснили оперативное лечение в силу своей малой травматичности и высокой эффективности.

Рис.5 Наиболее популярные типы окклюдеров

Какие препараты могут использоваться при лечении открытого овального окна?

Антикоагулянты: Эти препараты используются для предотвращения возможных тромботических или тромбоэмболических осложнений. При их использовании возникает так называемая системная антикоагулянтная терапия и обычно она показана пациентам, имеющим открытое овальное окно и эпизод транзиторной ишемической атаки или инсульта в анамнезе, поскольку именно эта категория пациентов имеет высокий риск развития парадоксальной эмболии. Наиболее распространенным антикоагулянтом является Варфарин (Кумадин). Принцип его действия состоит в том, что он блокирует выработку в печени витамина К, активно участвующего в процессе гемостаза. Важно отметить, что использование варфарина требует постоянного лабораторного контроля. Самым распространенным методом контроля антикоагулянтной терании является международное нормализованное отношение или МНО. Для профилактики тромбообразования при открытом овальном окне этот показатель должен поддерживаться в диапазоне 2-3.
Дезагреганты или антитромбоцитарные препараты: Типичным представителем этой группы препаратов является Аспирин, который используется в дозе 3-5 мг/кг ежедневно. Точкой медикаментозного воздействия аспирина является тромбоцитарная клетка, которая после взаимодействия с аспирином становится на 10 дней неактивной к агрегации, то есть процессу склеивания при образовании тромба. Постоянно использование низких доз аспирина доказало свою высокую эффективность при проведении профилактики венозной недостаточности, венозного тромбоза и ишемического инсульта.

Каков дальнейший прогноз у пациентов с открытым овальным окном?

Часто пациентам с врожденными пороками сердца, не проявляющих себя клинически, рекомендуют профилактическое использование антибиотиков перед выполнением различных инвазивных процедур (стоматологических процедур, коронарографии и т.д.). Однако большинство экспертов сходятся во мнении, что в случае бессимптомного открытого овального окна необходимости в назначении антибиотиков нет. Для пациентов, перенесших процедуру эндоваскулярного лечения ООО в первые 6 месяцев, после закрытия при необходимости использования инвазивных процедур рекомендовано профилактическое назначение антибиотиков. Такой подход необходим для профилактики возможного развития бактериального эндокардита.

Эндоваскулярное лечение ООО характеризуется высокой эффективностью и в большинстве случаев позволяет пациентам вернутся к обычному ритму жизни. В отдаленном периоде обычно рекомендуют регулярный контроль эхокардиографический контроль и постоянное наблюдение врача кардиолога.