Что такое ректальное кровотечение?

Каковы причины возникновения кровотечения из заднего прохода или ректального кровотечения?

Какую диагностику проводят для выявления причины ректального кровотечения?

Как проводится лечение кровотечения из заднего прохода?

Что такое ректальное кровотечение?

Ректальное кровотечение (в клинической медицине известное также как кишечное кровотечение их нижних отделов желудочно-кишечного тракта) представляет собой состояние, когда после акта дефекации пациенты отмечают появление крови в кале, которая находится в смешанном со стулом состоянии, в виде прожилок или помарок крови, или в виде сгустков крови. Объем потери крови при кровотечении из заднего прохода может быть различным, от небольших помарок крови в кале, до серьезного (профузного – большого по объему и скорости поступление крови в кишку) кишечного кровотечения. В большинство случаев ректальное кровотечение оказывается незначительным и самостоятельно останавливается. При появлении крови в кале большинство пациентов жалуется на появление лишь нескольких капель крови, которые прокрашивают смывные воды в розовый цвет или оставляют красные пятна на туалетной бумаге. Иногда объем крови в кале может достигать столовой ложки или двух, при этом оно может быть расценено как незначительное и после консультации проктолога может быть пролечено в домашних условиях без необходимости в срочной госпитализации в больницу, постановке срочного диагноза и проведения лечения.

Ректальное кровотечение также может быть средней степени или достаточно серьезным. У пациентов с кровотечение из заднего прохода средней степени возможно появление больших количеств крови ярко-красного или темно-красного цвета, чаще в виде сгустков и реже в перемешанном со стулом состоянии. Кишечное кровотечение средней или тяжелой степени обычно сопровождается появление признаков или симптомов потери крови организмом. К наиболее характерным признакам кровопотери являются общая резкая слабость, головокружение, симптомы падения артериального давления или ортостатической гипотонии. Редко, кишечное кровотечение может стать столь серьезным, что может привести к развитию шока из-за массивной кровопотери, когда организму не хватает количества крови для осуществления нормальной работы головного мозга и сердца. Признаки умеренного или сильного кровотечения из заднего прохода предполагают госпитализацию в больницу, мероприятия по экстренному выявлению и остановке источника кровотечения, нередко проведение переливания донорской крови.

Основные источники кровотечения из заднего прохода

Наиболее распространенными источниками ректального кровотечения являются толстая кишка, прямая кишка и область заднего прохода. Толстая кишка это часть желудочно-кишечного тракта, в которую поступает переваренная в тонкой кишке пища, происходит удаление воды и формирование стула. Прямая кишка представляет собой конечные 15 см толстой кишки, где накапливаются и формируются каловые массы перед актом дефекации. Задний проход или анус - это отверстие, через которое толстая кишка сообщается с внешней средой и происходит удаление переработанного кишечного содержимого. Все эти три отдела объединены под общим названием толстая кишка или нижние отделы желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и тонкая кишка упоминаются в медицинской литературе как верхние отделы желудочно-кишечного тракта).

Цвет крови в кале при возникновении ректального кровотечения зависит от месторасположения источника кровотечения в желудочно-кишечном трактате. Чаще, чем ближе источник кишечного кровотечения находится к заднему проходу, тем более яркого цвета будет появившаяся в кале кровь. Таким образом, при развитии кровотечения в области заднего прохода, прямой и сигмовидной кишки кровь бывает ярко-красного цвета, а при кишечном кровотечении из правых отделов толстой кишки цвет крови во время перемещения по кишке успевает измениться до темно-красного цвета.

У некоторых пациентов, при кровотечении из правых отделов желудочно-кишечного тракта каловые массы становятся черными, липкими и приобретают неприятный гнилостный запах. Такая форма появления крови в кале носит название «Мелены». Источником мелены обычно становится желудок или двенадцатиперстная кишка. При прохождении по желудку, двенадцатиперстной кишке, тонкой кишке вместе с кишечным содержимым, кровь претерпевает воздействие желудочного сока, пищеварительных ферментов и ферментов бактерий, в результате чего содержащийся в эритроцитах гемоглобин (придает крови красный цвет) разрушается с образованием гематина, и именно они и придает крови черный цвет. В редких случаях мелена может формироваться в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, но при этом происходит резкое уменьшение скорости перемещения кишечного содержимого по толстой кишке и кровь подвергается ферментативной обработке бактериями.

Иногда развивается массивное кишечное кровотечение из правых отделов толстой кишки, тонкой кишки или язв желудка и двенадцатиперстной кишки, и оно становится настолько стремительным, что кровь не успевает подвергнуться обработке и появляется через задний проход в неизмененном виде. Еще бывает так, что кишечное кровотечение, как из верхних, так и из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является столь незначительным, что не будет сопровождаться появлением крови в кале или мелены. В такой ситуации кишечное кровотечение может быть подтверждено только с помощью анализа кала на скрытую кровь.

Скрытое желудочно-кишечное кровотечение

Как было сказано ранее, ректальное кровотечение не всегда сопровождается появлением крови в кале, поэтому такой вариант кишечного кровотечения носит название скрытого или латентного. Оно предполагает наличие постоянной медленной кровопотери из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта, при котором не происходит прокрашивание кровью каловых масс. Кровь в кале может быть обнаружена только с помощью микроскопического оборудования (анализ кала на скрытую кровь) или в лабораторных условиях. Длительное скрытое кровотечение может привести к появлению симптомов, свойственных кровопотери умеренной или тяжелой степени. Из-за постоянной потери с гемоглобином железа возникает анемия, которая носит название железодефицитной. Чаще всего причинами длительного скрытого желудочно-кишечного кровотечения становятся язвы желудка, двенадцатиперстной, толстой кишки, полипы толстой кишки или раковые новообразования.

Каковы причины возникновения кровотечения из заднего прохода или ректального кровотечения?

Существует достаточно большое количество состояний и заболеваний, при которых возможно возникновение кровотечения из заднего прохода. Ниже представлены наиболее распространенные из этих заболеваний:

• анальная трещина
• геморрой
• раковые новообразования и полипы прямой и толстой кишки
• дивертикулез
• аномальное развитие сосудов слизистой кишечника (ангиодисплазия)
• язвенный колит
• язвенный проктит
• болезнь Крона
• инфекционный колит
• ишемический колит
• дивертикул Меккеля

Рис.1 Основные причины ректального кровотечения

Анальная трещина

Анальная трещина – одна из наиболее распространенных причин появления крови в кале, при котором возникает разрыв слизистой прямой кишки. Предпосылками для формирования анальной трещины являются запор или диарея, кроме того, дополнительным фактором служит постоянный спазм сфинктера прямой кишки, который не дает краям слизистой «слипнуться» и восстановится. При наличии незажившей слизистой, каждый акт дефекации сопровождается серьезным болевым синдромом. При анальной трещине количество крови в кале оказывается незначительным и становится заметным при попадании в смывные воды или в виде помарок (пятен) крови на туалетной бумаге. Такой признак анальной трещины как ректальное кровотечение напоминает симптомы геморроя, но геморрой редко сопровождается появлением болей в заднем проходе.

Геморрой

Геморроидальные узлы – увеличенные венозные сплетения, находящиеся в подслизистом слое стенки прямой кишки. Многие считают, что геморроидальные вены встречаются только у больных геморроем, однако это не совсем верно, они встречаются у всех людей. При наличии предрасполагающих факторов происходит расширение и варикозная трансформация геморроидальных вен, что может привести к появлению геморроидальных узлов. Последние могут воспаляться и тромбироваться, при разрывах слизистой кровоточить. При сочетании геморроя с анальной трещиной нередко ректальное кровотечение становится умеренным и может привести к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии и снижению артериального давления.

Дивертикулез

Дивертикулез – состояние, при котором толстая кишка содержит большое количество особых выростов или мешочков. Их формирование происходит у пациентов старше 50-60 лет. Причина и механизм образования дивертикулов до конца не известны, но большинство исследователей выявило связь их появления с повышением давления в просвете толстой кишки и со слабостью ее стенок. К сожалению, с помощью диеты или медикаментозного лечения нельзя избавиться от дивертикулов, единственно возможный вариант лечение – операция удаления части толстой кишки, вовлеченной в дивертикулез. Дивертикулы могут находиться в любой части толстой кишки, но преимущественным их местоположением является нисходящая толстая кишка и сигмовидная кишка.

Коварность дивертикулеза как заболевания состоит в том, что протекает он абсолютно без симптомов. Дивертикул не проявляет себя до тех пор пока не произойдет воспаления, нередко сопровождающееся формированием абсцесса или разрыва (прорыва) в брюшную полость. Состояние, характеризующееся воспалением дивертикула, носит название дивертикулита. При дивертикулите появляются такие симптомы, как боли в животе, повышение температуры тела и лихорадка, напряжение в левых нижних отделах живота. В ситуациях, когда инфекция приводит к повреждению сосудов слизистой, выстилающей дивертикул изнутри, возможно развитие кишечного кровотечения.

Рис.2 Кровотечение при дивертикулезе

Кишечное кровотечение, развивающееся при дивертикулезе, является наиболее опасным среди других причин ректального кровотечения и в большинстве случаев может быть серьезным, требует госпитализации в больницу и иногда переливания крови.
Ректальное кровотечение при дивертикуле, расположенном в сигмовидной кишке, сопровождается появлением яркой красной крови в кале. Если дивертикул находится в правых отделах толстой кишки, то кровь при кровотечении из прямой кишки будет темно-красного цвета или даже черной как мелена.

Кишечное кровотечение из дивертикула имеет тенденцию останавливаться самостоятельно, однако при дивертикулезе сохраняется вероятность к повторению (рецидиву) кровотечения. Иногда в период госпитализации по поводу такого кровотечения развивается сразу несколько эпизодов кровопотери. Статистические исследования показали, что приблизительно у 25% пациентов, выписанных из больницы без хирургического лечения, возникает рецидив кишечного кровотечения в течение 4-5 лет.

Раковые новообразования толстой кишки и полипы

Опухоли толстой и прямой кишки – это объемные образования, формирующиеся в результате разрастания слизистой стенки кишки. Доброкачественный вариант роста называется полипом. Злокачественное разрастание слизистой носит название раковой опухоли, в большинстве случаев являющаяся результатом перерождения из полипов. Кишечное кровотечение из полипов и раковых новообразований редко бывает серьезным и не сопровождается понижением давления или развитием шокового состояния.

Раковые новообразования и полипы прямой кишки или сигмовидной кишки могут привести к развитию кровотечения, характеризующего появлением прожилок или сгустков ярко-красной крови. Рак толстой кишки и полипы, расположенные в правой половине толстой кишки сопровождаются выделением более темной крови или мелены и при длительном течении возможно появление признаков железодефицитной анемии.

Полипэктомия

Во время проведения колоноскопии найденные в просвете кишки полипы удаляются и операция удаления полипа называется полипэктомией. Иногда после такой процедуры развивается кровотечение, которое в практической медицине носит название постполипэктомическим. Небольшие полипы (2-3 мм в размере) могут быть удалены с помощью щипцов, полипы более крупных размеров (более 5-10 мм) удаляются специальной электро-хирургической петлей. Суть процедуры состоит в том, что на полип под эндоскопическим контролем набрасывается петля, на которую подается электрический ток. С помощью электрического тока полип срезается у основания и одновременно происходит прижигание слизистой для предотвращения кровотечения. К сожалению, на месте удаления полипа возможно образования язвы или эрозии, которые заживают в течение от нескольких дней до 2-3 недель после полипэктомии. Именно в этот промежуток времени чаще всего и случается кишечное кровотечение.

Ангиодисплазия

У некоторых пациентов в стенке толстой кишки при рождении или в течение жизни возможно образование патологического скопления кровеносных сосудов, которые расположены в подслизистом слое кишки. В норме находящиеся под слизистой сосуды, как правило, небольшого диаметра и обычного строения. В случае патологических изменений, они становятся увеличенными, расширенными и хорошо видны при колоноскопии в виде ярких, красных, пауковидных извитых сосудов, находящихся под слизистой и выдающихся в просвет кишки. Такие патологические новообразования или скопления сосудов носят названия ангиодисплазии. Их образование возможно на любом участке толстой кишки, но чаще всего ангиодисплазии встречаются в правых отделах, слепой или восходящей толстой кишке. Причина их формирования до конца не известна, но многие исследователи отмечают увеличение ангиодисплазий с возрастом. Кишечное кровотечение, возникающее при ангиодисплазиях, обычно характеризуется отсутствием болезненности и появлением ярко-красной крови в кале. Также как и при других заболеваниях, кишечное кровотечение при ангиодисплазии слизистой кишки может быть длительным и привести к развитию железодефицитной анемии.

Колит и проктит

Воспаление толстой кишки носит название колита, воспалительные изменения прямой кишки называются проктитом. К развитию воспаления любого отдела толстой или прямой кишки могут привести целый ряд патологических состояний организма или заболеваний. Среди них наиболее распространенными являются бактериальная или вирусная инфекция, язвенный колит или проктит, болезнь Крона, ишемический колит, лучевой колит или проктит, возникающий после проведения курса лучевой терапии.

Язвенный колит, язвенный проктит и болезнь Крона - хронические воспалительные заболевания толстой кишки, являющиеся следствием патологической гиперактивности иммунной системы организма. Эти заболевания могут привести к возникновению таких симптомов, как боли в животе, диарея и кровавый понос (диарея с примесью прожилок крови). В редких случаях, при активизации (обострении) воспалительного процесса в слизистой и увеличении язв, возможно появление более серьезного кишечного кровотечения.
Среди инфекционных агентов, способных вызывать колит или проктит, чаще всего при диагностике выявляют сальмонеллу, шигеллу, кампилобактер, клостридию диффицил, E. Coli O157:H7 и цитомегаловирус (последний наиболее свойственен пациентам с ВИЧ инфекцией).

Ишемический колит предполагает воспаление толстой кишки, образующееся в результате нарушения кровоснабжения слизистой толстой кишки. Развитие ишемического колита возможно при острых или обострении хронических заболеваний сосудов кишечника. Наиболее частой причиной ишемического колита является нарушение кровоснабжения, связанное с острой закупоркой (тромбозом) небольшой по размерам артерии, кровоснабжающей определенную часть кишки. Типичная локализация воспалительных изменений при этой патологии это селезеночный изгиб толстой кишки, то есть, то место где поперечный отдел толстой кишки переходит в нисходящий отдел. Внезапно возникающее нарушение кровоснабжения кишки приводит к образованию от эрозий до глубоких язв в стенке, клинически проявляющимися такими симптомами как дискомфорт и боль в животе, особенно в нижних отделах, сильных спазмов в кишечнике, ректальным кровотечением. В большинстве случаев, количество поступающей в просвет кишки крови при изъязвлении слизистой небольшое и кровянистые выделения в стуле самостоятельно исчезают через какое-то время после исчезновения болей и заживления слизистой. Период восстановления обычно занимает 2-3 недели.

Лучевая терапия, используемая в лечении раковых новообразований органов брюшной полости, например рака желудка, может стать причиной развития острого лучевого колита и изъязвлению слизистой толстой и прямой кишки с последующим развитием кишечного кровотечения. При проведении курса лучевой терапии могут также возникнуть постоянным изменения в строении сосудов кишечника, а именно к их сужению (стенозу) на всем протяжении и периодическому появлению симптомов, свойственных для ишемического колита. Наиболее распространенный пример колита, возникающего после лучевой терапии – это радиационный (лучевой) проктит, развивающийся после курса облучения при лечении рака простаты. В большинстве случаев, кровотечение из прямой кишки оказывается незначительным и самостоятельно исчезает при прекращении или окончании курса лучевой терапии.

Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля – это мешковидное выпячивание стенки тонкой кишки, напоминающее по форме аппендикс и отходящее от тонкой кишки на расстоянии до 50см от места ее соединения со слепой кишкой (место соединения также носит название Баугиниевой заслонки). Дивертикул Меккеля является врожденным состоянием и встречается приблизительно у 2% населения. У некоторых дивертикулов сохраняется способность вырабатывать кислоту, такую же, которая выделяется желудком. При воздействии этой кислоты на стенку слизистой дивертикула или стенку самой тонкой кишки, от которой отходит дивертикул, возможно образование язв и кишечного кровотечения. Кровотечения из дивертикула Меккеля одна из наиболее распространенных причин желудочно-кишечного кровотечения у детей и подростков. Отличительная клиническая черта такого кровотечения, то, что оно является безболезненным, достаточно интенсивным и сопровождается появлением ярко-красной или темно-красной крови в кале.

Редкие причины ректального кровотечения

Другими редко встречающимися причинами кишечного кровотечения являются кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки). При их развитии также возможно появление прокрашенного в ярко-красный или темно-красный цвет стула, при этом само кровотечение при таких характеристиках можно расценить как средней интенсивности или тяжелое. Редко причиной кровотечения из заднего прохода может быть разрыв кровеносного сосуда, расположенного по соседству с кишкой. Такой вариант возможен при распространении язвенного процесса в желудке или кишке на тесно прилегающий к месту изъязвления сосуд. И наоборот, когда сосудистый протез, используемый для протезирования аорты при аневризме аорты, вызывает пролежень кишки, инфицирование и образование свища между протезом и просветом кишки с развитием массивного желудочно-кишечного кровотечения. Еще более редким вариантом кишечного кровотечения является кровотечение из язвы прямой кишки или опухоли тонкой кишки.

Какую диагностику проводят для выявления причины ректального кровотечения?

Определение точного диагноза, местоположения и причины ректального кровотечения является важным для выработки оптимальной тактики лечения. Постановка диагноза при кишечном кровотечении предполагает проведение целого ряда диагностических тестов, начиная с анамнеза заболевания и осмотра, анализов крови, аноскопии, сигмоскопии, колоноскопии, радионуклидных исследований и заканчивая ангиографией.

Анамнез заболевания и осмотр проктолога (колопроктолога)

При сборе анамнеза важна информация о возрасте пациента с ректальным кровотечением. Например, при развитии кровотечения средней или тяжелой степени у пациента юношеского возраста или ребенка, следует задуматься о дивертикуле Меккеля, как о возможном источнике кишечного кровотечения. При кровотечении средней или тяжелой степени интенсивности у пациентов старшего возраста можно предположить наличие дивертикулеза или ангиодисплазии. Если в анамнезе имеются данные о ранее проведенном курсе лучевой терапии при онкологическом заболевании органов брюшной полости и малого таза, то более вероятной причиной кишечного кровотечения будет лучевой колит или лучевой проктит.

Информация о наличии или отсутствии других признаков кровотечения также может быть важным ключом в диагностике кровотечения из прямой кишки. Например, кровотечения, возникающие при дивертикулезе кишки, ангиодисплазии или дивертикуле Меккеля редко сопровождаются появлением болей в животе или в области прямой кишки. Развитию ректального кровотечения при ишемическом колите часто предшествует внезапное начало спастических, сильных болей внизу живота. Повышение температуры, лихорадка, боли в животе и диарея наиболее типичные клинические спутники кровотечения при инфекционном колите, язвенном колите или болезни Крона. При наличии незначительного ректального кровотечения, которое сопровождается появлением болей в заднем проходе во время совершения акта дефекации, можно предположить наличие связи с кровотечением из анальной трещины. Если в анамнезе заболевания есть указание на склонность к запорам или неустойчивости стула со сменой запора диареей или наоборот, можно заподозрить наличие рака толстой кишки.

Осмотр заднего прохода может выявить кровотечение, причиной которого является геморрой или анальная трещина. К сожалению, при осмотре заднего прохода в большинстве случаев геморроидальные узлы или анальные трещины не кровоточат, и поэтому достоверно нельзя сказать, что причиной кровотечения из заднего прохода являются именно эти заболевания. Поэтому для исключения потенциально более опасных заболеваний, являющихся возможной причиной ректального кровотечения, в плане дообследования колопроктолог рекомендует и выполняет аноскопию, сигмоскопию и колоноскопию.

Аноскопия

Аноскоп – это десятисантиметровая клиновидно суженная от основания к концу металлическая или пластмассовая полая трубка, позволяющая производит осмотр аноректального отдела толстой кишки. При проведении диагностики клиновидный конец аноскопа смазывают вазелином или вазелиновым масло и вводят через задний проход в прямую кишку. С его помощью можно осмотреть слизистую прямой кишки практически на всем протяжении (для этого могут использоваться более длинные эндоскопы – проктоскоп или ректоскоп – см. рисунок) и оценить состояние внутренних геморроидальных узлов или высокой анальной трещины. Дополнительно, для более четкой их визуализации, проктолог может попросить пациента потужиться. Если причинно-следственная связь между ректальным кровотечением и такими заболеваниями прямой кишки как геморрой или анальная трещина не подтверждена, проводится дальнейшая диагностика с целью выявления патологии вышерасположенных отделов толстой кишки. Для этого обычно используют сигмоскопию или колоноскопию.

Рис.3 Варианты современных аноскопов

Сигмоскопия

Сигмоскопия – процедура, во время которой используется гибкий сигмоскоп с расположенным на конце источником света и камерой. Сигмоскоп это более короткая версия колоноскопа. Его обычно используют для обследования прямой кишки, сигмовидной кишки, то есть нижних отделов толстой кишки. Сигмоскопия для выявления дивертикулов, полипов и раковых опухолей, расположенных в прямой и сигмовидной кишке, нисходящей части толстой кишки. Обычно ее используют для диагностики таких заболеваний как язвенный колит, язвенный проктит, болезни Крона или ишемического колита.

К сожалению, с помощью сигмоскопа не возможно обнаружить патологические образования, находящиеся в правых отделах и поперечной части толстой кишки, например, такие как раковые новообразования, полипы, или ангиодисплазии, то есть любые заболевания, находящиеся за пределами визуальной оптической досягаемости сигмоскопа. Поэтому в большинстве случаев для выявления источника кишечного кровотечения используется колоноскоп. Единственным преимуществом сигмоскопии является отсутствие необходимости в тщательной подготовке толстой кишки и для ее проведения достаточно 1-2 клизм.

Колоноскопия

Колоноскопия – это процедура, с помощью которой эндоскопист (проктолог) может оценить состояние внутреннего просвета толстой кишки на протяжении всей ее длины.

Колоноскопия одним из наиболее распространенных методов диагностики, используемых для выявления источника ректального кровотечения, иногда характеризующегося скрытым течением. С ее помощью можно выявить практически любое патологическое образование и заболевание толстой кишки: полипы, раковые новообразования, дивертикулез, язвенный колит, язвенный проктит, болезнь Крона, ишемический колит и ангиодисплазии на всем протяжении от слепой до прямой кишки.

Рис.4 Колоноскопия

Радионуклидная диагностика кишечных кровотечений

Для выявления кишечных кровотечений используются два варианта радионуклидной диагностики: радионуклидное определение дивертикула Меккеля и исследование с мечеными радиоактивным изотопом эритроцитами.

Суть первого варианта состоит в том, что для определения дивертикула Меккеля используется специальное радиоактивное вещество, которое вводится в вену пациента и с помощью счетной камеры производится осмотр органов брюшной полости. При наличии дивертикула Меккеля, этот радиоактивный препарат будет накапливаться в железах слизистой дивертикула, и его накопление будет регистрироваться камерой в виде «горячей» области в правых нижних отделах живота.

Использование меченых радиоактивным веществом (чаще технецием) эритроцитов также позволяется выявить местонахождение источника кровотечения в кишечнике. После забора крови у пациента, в лабораторных условиях эритроциты этой крови помечают радифармакологическим препаратом (специальным образом производят смешивание) и вводят их обратно в кровь пациента через периферическую вену. При возникновении желудочно-кишечного кровотечения меченые эритроциты в составе крови оказываются за пределами сосудистого русла, попадая в просвет кишечника. Область скопления меченых эритроцитов регистрируется камерой в виде «горячего» очага накопления радиофармпрепарата и таким образом определяется место источника кровотечения. Однако, отсутствие активного или постоянного умеренного кровотечения будет препятствовать накоплению меченых эритроцитов и невозможно будет определить вероятный источник, камера его просто не зарегистрирует. Поэтому радионуклидная диагностика неэффективна, если исследование производится в промежутке между кровотечениями или при слишком маленькой интенсивности кровотечения.
К сожалению, использование меченых технецием эритроцитов не достаточно точно в определении источника кровотечения, что подтверждается плохой корреляцией диагностической ценности меченых эритроцитов для выявления кишечного кровотечения и частотой выявляемости источника кровотечения во время хирургического вмешательства. Иначе говоря, радионуклидная диагностика кровотечений с помощью меченых эритроцитов реже позволяет выявить точное местоположение субстрата кровотечения, по сравнению с открытым хирургическим вмешательством, и это место часто не совпадает. Тем не менее, исследование с мечеными эритроцитами эффективно в плане подтверждения активности кровотечения и определения показаний к дальнейшему обследованию (проведению ангиографии кишечника – висцеральная ангиография) и хирургическому вмешательству для остановки этого кровотечения.

Висцеральная ангиография

Висцеральная ангиография – это одна из разновидностей ангиографического исследования, когда для определения состояния сосудов, кровоснабжающих кишечник в просвет висцеральных (мезентериальных) артерий вводится рентгенконтрастный препарат и после рентгеновского облучения формируется картина строения сосудов кишечника. Контрастное вещество при нормальном состоянии артерий постепенно удаляется из сосудистого русла через вены, однако при повреждении сосуда и наличии кишечного кровотечения, часть контрастного вещества вместе с кровью оказывается в просвете кишечника и там накапливается. Диагностическая эффективность ангиографии артерий кишечника особенно высока при продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении, в то время как при медленном (капиллярном) или самостоятельно остановившемся кровотечении она не дает информации относительно местонахождения источника кровотечения.

Рис.5 Ангиография висцеральных артерий

Клинический анализ крови

Анализ крови, например полный анализ крови и определение уровня железа в крови не играют существенной роли в определении источника кишечного кровотечения, однако с помощью анализа крови есть возможность выяснить является ли кровотечение острым или хроническим.

Например, при хронической кровопотере помимо уменьшения уровня гемоглобина крови, уменьшается содержание в гемоглобине железа и возникающая вследствие хронического кровотечения анемия носит название железодефицитной. Это связано с тем, что для синтеза и роста новых эритроцитов не хватает железа, содержащегося в организме. Среди заболеваний, которым больше свойственно хроническое кишечное кровотечение, можно выделить полипы или раковые новообразования толстой кишки, ангиодисплазии сосудов толстой кишки, хронический колит.

При умеренном или серьезном остром желудочно-кишечном кровотечении потери крови восполняются за счет межтканевой жидкости поступающей в сосудистое русло. Объем жидкости, поступающий из тканей в кровь, приводит к уменьшению концентрации эритроцитов. Непосредственно в первые несколько часов после развития кровотечения, анализ крови остается без изменений. Это связано с выбросом из различных органов (печени, селезенки) в ответ на кровопотерю депонированной крови. В последующем при замещении крови межтканевой жидкостью происходит ее разбавление, уровень эритроцитов и гемоглобина в крови уменьшается.

Как проводится лечение кровотечения из заднего прохода?

Лечение ректального кровотечения включает в себя несколько последовательных этапов 1) восполнение недостающего объема циркулирующей крови и анемии, 2) выявление причины и местоположения источника кровотечения, и 3) остановка активного кровотечения и профилактика развития повторных кровотечений.

Восполнение недостающего объема циркулирующей крови и анемии

Кровопотеря средней или тяжелой степени может сопровождаться потерей существенного количества крови и появлением таких признаков кровопотери как резкая слабость, понижение артериального давления, головокружение или обморок, и даже ощущение судорог и тремора. Пациентов с такими симптомами обычно госпитализируют в больницу для проведения активного лечения кишечного кровотечения. Самым первым этапом лечения является восполнение потерей крови внутривенным вливанием растворов и плазмозаменителей и/или переливанием крови. Это необходимо для стабилизации состояния пациента и возможности проведения диагностических исследований для определения источника кровотечения, а также определения дальнейшей тактики лечения.
Пациенты с серьезной железодефицитной анемией нуждаются в госпитализации в стационар, восполнении потери крови переливанием донорской крови и приемом пероральных (таблетированных форм) препаратов железа. Поскольку причиной железодефицитной анемии является хронический вариант желудочно-кишечного кровотечения, пациенты нуждаются в дообследовании и проведении таких диагностических тестов, как например колоноскопия.

Если степень анемии и кровопотери оказываются незначительной, пациенты с ректальным кровотечением из полипов толстой кишки, раковых новообразований, анальных трещин и геморроидальных узлов в госпитализации обычно не нуждаются. Таких пациентов проктологи обычно обследуют и лечат в амбулаторных условиях.

Выявление причины и местоположения источника кровотечения

Колоноскопия является наиболее распространенной процедурой, позволяющей проводить диагностику и лечение при возникновении ректального кровотечения. В большинстве случаев, колоноскопию выполняют после подготовки толстой кишки к исследованию с помощью слабительных препаратов и очистительных клизм, позволяющих очистить кишечник от каловых масс, крови и кровяных сгустков. Однако, в экстренных ситуациях, например при возникновении сильного не останавливающегося самостоятельно кишечного кровотечения, эндоскопист может выполнить исследование без предварительной подготовки кишки.

Рис.6 Колоноскопия толстой кишки (признаки эрозивного колита)

Колоноскопия является важнейшим методом эндоскопической диагностики, позволяющим определить причину и локализацию (местоположение) источника кишечного кровотечения. Особенно полезно ее использование для выявления кровотечения из дивертикула. Даже, несмотря, на то, что в большинстве случаев кровотечение из дивертикулов останавливается самостоятельно без необходимости в хирургическом лечении, пациенты с сильным кровотечением при дивертикулезе могут нуждаться в резекции кишки с этим дивертикулом, если не будет точно установлен конкретный кровоточащий дивертикул. Колоноскопия позволяет точно определить тот дивертикул, который является «виновником» кровотечения и планировать дальнейшую хирургическую тактику, либо удалить дивертикул у основания, либо выполнить краевую резекцию толстой кишки вместе с дивертикулом. В любом случае колоноскопия позволит избежать необоснованно расширенного и травматичного вмешательства – резекции толстой кишки.

Однако у колоноскопии как метода исследования есть некоторые ограничения. Например, во время колоноскопии не всегда находят источник кровотечения или же активное поступление крови из вероятного источника. При виде заполненной кровью и сгустками крови толстой кишки при дивертикулезе и отсутствии другой возможной причины кишечного кровотечения, например колита или рака толстой кишки, проктологом делается вывод о дивертикуле как основной причине кишечного кровотечения. Но источником кровотечения может также быть ангиодисплазия сосудов слизистой кишки, выявить которую с помощью колоноскопа может только опытный эндоскопист. В ряде случаев ангиодисплазия может быть не замечена. В такой ситуации полезным оказывается использованием радионуклидной диагностики. При повторении кровотечения возможно дополнение диагностики немедленным исследованием с мечеными эритроцитами и, при необходимости, ангиографии артерий кишечника.

С помощью колоноскопии также сложно подтвердить или опровергнуть диагноз кишечного кровотечения из дивертикула Меккеля, потому что у колоноскопа бывает недостаточно длины для введения и оценки состояния стенок в тонкой кишке, но, тем не менее, она позволяет заподозрить этот диагноз. Таким образом, у молодого пациента с ректальным кровотечением при отсутствии очевидного источника кровотечения при проведении колоноскопии, можно сделать вывод, что причиной кишечного кровотечения стал дивертикул Меккеля и пациенту показано хирургическое лечение – резекция тонкой кишки с дивертикулом.

Остановка активного кровотечения и профилактика повторных кровотечений

Колоноскопия обычно используется не только с диагностической целью, но и позволяет одновременно производить различные эндоскопические лечебные процедуры. Например, с помощью колоноскопа можно остановить кровотечение путем удаления кровоточащего полипа, прижигания (электрокоагуляции) ангиодисплазий или постполипэктомических язв, прижигания активно кровоточащие сосуды из дивертикулов. Своевременно проведенное лечение и остановка кишечного кровотечения позволяют воздержаться от необходимости переливания донорской крови, само по себе являющейся достаточно агрессивной процедурой, сокращает сроки пребывания в больнице и исключает необходимость хирургического лечения кишечного кровотечения в остром периоде.

Если колоноскопия не позволяет обнаружить источник кровотечения или с ее помощью не удается остановить кровотечение, то может быть использована ангиография артерий кишечника. Во время ангиографии можно не только точно определить источник кровопотери, но провести лечебные мероприятия, например, ввести в артерию сосудосуживающие препараты, действующие в течение некоторого времени, которое как раз и необходимо для образования тромба в поврежденном кровоточащем сосуде кишечника и остановки кровотечения. Если же такой вариант лечения оказывается неэффективным, то возможно введение специальных мелких спиралей, вызывающих закупорку и выключение кровоточащего сосуда из общего кровотока. В этом случае сам процесс носит название лечебной эмболизации.

При неэффективности ранее описанных способов лечения кишечного кровотечения показано хирургическое лечение. Идеальным условием для хирургического лечения является точное определение источника кровотечения. В такой ситуации хирург удаляет только необходимое количество ткани, то есть только кровоточащий дивертикул или участок кишки с кровоточащей язвой. При отсутствии точных данных об источнике, хирургу приходится выполнять расширенное вмешательство, например удаление целой большой части толстой кишки, а это уже другие условия для выздоровления и реабилитации после столь травматичной операции. Ниже на рисунках представлены различные варианты резекции толстой кишки в зависимости от местоположения кровоточащей опухоли.

Рис. 7 Модификации операций при раке толстой кишки

Незначительные ректальные кровотечения при анальных трещинах и геморрое можно лечить в амбулаторных или домашних условиях, с помощью лекарственных средств и процедур местного (локального) действия, например теплых ванн, ректальных свечей или слабительных препаратов. Если эти методы лечения окажутся неэффективными, проктолог порекомендует другие варианты медикаментозного лечения или хирургическое лечение.