Что такое анальная трещина?
Что приводит к формированию анальной трещины?
Какими симптомами проявляется трещина прямой кишки?
Как проводится диагностика анальной трещины?
Как осуществляется лечение анальных трещин?
Что такое анальная трещина?
Анальная трещина представляет собой рассечение слизистой оболочки, покрывающей изнутри анус или задний проход (естественное физиологическое отверстие, выполняющее функцию формирования стула). Трещина обычно имеет тенденцию распространяться снизу (от анального канала) вверх. Трещина заднего прохода или анального канала является причиной 6-15% всех обращений к колопроктологу. Она одинаково часто встречается как у мужчин, так и женщин, и частота ее возникновения не зависит от возраста пациента. Характерным клиническим проявлением является боль, возникающая во время акта дефекации. Анальная трещина наиболее распространенная причина ректального кровотечения у младенцев и детей.
Анальные трещины обычно возникают на границе заднего прохода и анального канала. Именно в этой области происходит переход кожи параректальной области ягодиц в слизистую анального канала и прямой кишки. По сравнению с кожей, участок слизистой, покрывающий анус, не содержит волосяных фолликулов, потовых или сальных желез, а выстлана большим количеством соматических чувствительных нервов, ответственных за ощущения прикосновения и боли (это обусловливает резкую болезненность в анусе при анальной трещине). Зона чувствительной слизистой распространяется на всю длину анального канала, вплоть до его перехода в слизистую прямой кишки. Место перехода слизистой анального канала в слизистую прямой кишки носит название зубчатой линии (прямая кишка – это 15см участок толстого кишечника, расположенный выше заднего прохода и следующий сразу за сигмовидной кишкой.
Рис.1 Строение прямой кишки
Что приводит к формированию анальной трещины?
Основной причиной возникновения анальной трещины является травма заднего прохода и анального канала. Возникновение такой травмы чаще связано с дефекацией, причем большинство пациентов с анальной трещиной помнят время, когда отметили начало боли. Анальная трещина является результатом повреждения слизистой при прохождении твердого «крепкого» стула через анус или длительной диареи. В редких случаях причиной повреждения слизистой анального канала может быть использование ректального термометра, наконечника клизмы, эндоскопа или ультразвукового датчика (например при трансректальном УЗИ предстательной железы). Во время родов может также произойти травма промежности (точнее кожной складки между влагалищем и задним проходом), в результате чего возникающий разрыв кожной складки может распространиться на слизистую анального канала.
Рис.2 Анальная трещина по задней средней линии
Самым типичным место расположением анальной трещины и у мужчин и у женщин, является средняя линия по задней поверхности анального канала (до 90% всех трещин), то есть той линии которая ближе всего находится к позвоночнику. Появление трещины ануса именно в этой области объясняется особенностью строения мышечного комплекса прямой кишки и анального канала (наружного и внутреннего анальных сфинктеров), имеющего достаточно прочную структуру по бокам и слабую зону сзади. По расположению трещины бывают задними и передними. У женщин мышечный слой анального канала в области ано-вагинальной складки слабый, что обусловлено наличием во влагалище мышечного сфинктера и безмышечной зоны между влагалищным и анальным сфинктерами. Поэтому на долю передних трещин у женщин приходится до 10 %, в то время как у мужчин передними являются не более 1% трещин. В случаях, когда трещина находится на боковых стенках анального канала, вряд ли причиной ее возникновения будет травма. В таком случае необходимо искать другую причину развития данного состояния. При целом ряде заболеваний толстой кишки, половых органов возможно образование анальных трещин инфекционно-воспалительной или онкологической природы, например рак прямой кишки, болезнь Крона, лейкемия, туберкулез, вирусные инфекции (цитомегаловирус или герпес), сифилис, гонорея, хламидиоз, мягкий шанкр (Haemophilus ducreyi) и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Нередко среди пациентов с болезнью Крона, у 4 % анальная трещина может быть первым проявлением заболевания и приблизительно у половины пациентов с болезнью Крона в дальнейшем развивается изъязвление анального канала, внешне напоминающее анальную трещину.
Исследования, проведенные для оценки функции анального канала у пациентов с анальными трещинами, показали, что мышечный слой прямой кишки и анального канала находится у них в спазмированном состоянии, что приводит к повышению давления в прямой кишке. Как было сказано ранее анальный канал окружен двумя сфинктерами: наружным и внутренним. Наружный сфинктер управляется человеком осознанно и может под влиянием желания человека расслабляться или наоборот сокращаться. Внутренний сфинктер функционирует независимо от воли человека (бессознательно) и постоянно находится в сокращенном состоянии для того, чтобы предотвратить непроизвольный акт дефекации и просачиванию небольших порций каловых масс в анальный канал. При накоплении в прямой кишке порогового уровня каловых масс, внутренний сфинктер расслабляется для опорожнения содержимого кишечника и осуществления акта дефекации (конечно при расслабленном наружном сфинктере).
При наличии анальной трещины внутренний анальный сфинктер постоянно находится в сокращенном (спазмированном) состоянии. Даже несмотря на то, что во время акта дефекации происходит расслабление сфинктера, после опорожнения кишечника сфинктер возвращается к состоянию резкого гипертонуса (постоянного сокращения), поддерживаемого высоким давлением в прямой кишке и болевым синдромом. Это в свою очередь приводит к постоянному повреждению и рассоединению краев анальной трещины и ее медленному заживлению. Кроме того, немаловажную роль в заживлении трещины играет уровень кровоснабжения заднего прохода и прямой кишки, то есть уровень доставляемой к промежности крови. Исследования анатомии и микроскопического строения анального канала выявили, что у 85% людей зоне, где происходит формирование трещин, имеет сниженное кровоснабжение. Именно с уменьшением кровоснабжения ануса многие исследователи связывают нарушение репаративных свойств слизистой оболочки анального канала. Дополнительным фактором считают постоянный спазм сфинктера, приводящий к спазму сосудов и уменьшающий кровоснабжение прямой кишки.
Рис.3 Хроническая трещина прямой кишки
Какими симптомами проявляется трещина прямой кишки?
Типичный симптом, возникающий у пациентов с анальной трещиной – это боли в анусе (прямой кишке), возникающие при акте дефекации. Длительность болевого синдрома может быть различной, краткой или же наоборот длительной, но всегда уменьшается после опорожнения кишечника. В запущенных случаях, боль в анусе может быть настолько сильной, что пациенты намеренно удерживают акт дефекации, что в последующем только усугубляет течение заболевания и поддерживает склонность к запору и даже образованию калового завала или каловых камней. Запор способствует образованию твердого стула, который при прохождении через анус вызывает дополнительную травму анальной трещины и замедляет ее заживление. Боль может стать пусковым механизмом развития нарушений мочеиспускания, вызывая дискомфорт, расстройство мочеиспускания (дизурия), учащенное мочеиспускание или наоборот его затруднение. Среди симптомов анальной трещины можно также выделить возможность возникновения небольшого кровотечения (помарок крови на туалетной бумаге), анального зуда и зловонного запаха при опорожнении нередко возникающего гнойного абсцесса в толще слизистой прямой кишки.
Как проводится диагностика анальной трещины?
Обычно для появления подозрения на анальную трещину бывает достаточно указания на появление боли в прямой кишке при акте дефекации. В таком случае подтвердить диагноз анальной трещины может обычный осмотр анальной области. Однако в случае глубоко расположенной анальной трещины колопроктолог проводит пальцевое ректальное исследование, перед которым производится обработка области ануса и его слизистой анестетиком, для уменьшения болезненный ощущений.
При осмотре острая анальная трещина похожа на линейный порез кожи. Хроническая анальная трещина имеет другой вид и сопровождается триадой характерных симптомов: воспаление краев кожи по краю заднего прохода, утолщенные стенки трещины с видимыми в основании (глубине) трещины волокнами внутреннего сфинктера и увеличение анальных сосочков в области верхнего края трещины в анальном канале.
Если есть упоминание о ректальном кровотечении, необходимо провести эндоскопическую оценку состояния заднего прохода и прямой кишки. Для этих целей используют сигмоскопию, которая обычно показана пациентам относительно молодого возраста (моложе 50 лет) и имеющих типичные признаки анальной трещины. Пациентам с семейным анамнезом рака толстой кишки или при возрасте пациента старше 50лет обычно рекомендуется выполнение расширенного исследования толстого кишечника, которое называется колоноскопией, способного выявить патологию на всем протяжении толстой кишки.
Как осуществляется лечение анальных трещин?
Основная цель, которая преследуется при лечении трещины прямой кишки, состоит в том, чтобы предотвратить и нейтрализовать постоянный спазм сфинктеров прямой кишки и тем самым исключить возможность повторного появления надрыва заживающей слизистой прямой кишки.
Консервативное лечение
При возникновении острой ректальной трещины, использование медикаментозной терапии и диеты достаточно эффективно. Эффективность заживления острых трещин прямой кишки при использовании такой терапии составляет порядка 80-90 %, в то время при хронической анальной трещине консервативное лечение оказывается результативным не более чем 40% случаев. В первую очередь терапию анальных трещин начинают с простых лечебных мероприятий, которые по сути также являются профилактическими. Для улучшения прохождения каловых масс по кишечнику и размягчению стула используют пищевые добавки и препараты, содержащие псиллиум и метилцеллюлозу, а также принимают в пищу продукты с высоким содержанием волокна. Дополнительно, пациентам рекомендуют избегать употребления острой пищи, плохо обработанной пищи, приема продуктов, плохо поддающихся перевариванию в кишечнике (например, орехи, жареная кукуруза и т.д.), употреблять большее количество жидкости и время от времени использовать слабительные препараты (докузат натрия и минеральные масла). С целью физиотерапевтического воздействия рекомендуются сидячие ванны (желательно с теплой водой, по температуре соответствующей температуре тела), особенно их использование эффективно после акта дефекации, поскольку позволяет снять спазм мышц промежности, увеличить приток крови к прямой кишке и провести гигиенические мероприятия водой без раздражения слизистой туалетной бумагой.
Анестетики и кортикостероиды. Их прием обычно рекомендуется до акта дефекации, что позволяет его сделать менее болезненным и предотвратить длительный, провоцируемый болевым синдромом, спазм мускулатуры прямой кишки. Чаще использует местные анестетики, которые выпускаются в форме спрея или свечей, среди них наиболее распространенными являются препараты на основе ксилокаина, ксикаина, тетракаина, прамоксина. Колопроктологи также назначают небольшие дозы кортикостероидов для уменьшения явлений воспаления. Их использование обычно ограничивают 2-3 неделями, поскольку после двухнедельного курса кортикостероидной терапии происходит истончение слизистой и ухудшаются ее регенеративные процессы. В большинстве случаев используется местное лечение трещин прямой кишки. Прием оральных препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру (спазмолитиков), в последнее время не используется ввиду доказанной неэффективности такого лечения.
Нитроглицерин. Всем известны способности нитроглицерина расслаблять гладкую мускулатуру. При проведении исследований, касающихся консервативного лечения пациентов с трещиной прямой кишки, была выявлена способность нитроглицерина в комбинации с мазями, содержащими спазмолитики приводить к достаточно быстрому заживлению острых анальных трещин. Кроме того, исследования эффективности местного использования тринитрата глицерина доказали его способность снимать спазм внутреннего сфинктера прямой кишки и уменьшать остаточное после акта дефекации давление в кишке. Именно ректальное использование этого препарата позволяет максимально быстро добиться эффекта, поскольку препарат при таком применении находится в непосредственном контакте с поверхностью слизистой и сразу поступает в кровоток, а затем к мышцам анального канала. То есть, по сути, решается две проблемы: уменьшается спазм сфинктера прямой кишки и улучшается приток крови к промежности, причем в обоих случаях это способствует заживлению трещины прямой кишки. В отличие от нитропрепаратов (нитропаста), используемых в лечении ишемической болезни сердца и стенокардии напряжения, нитроглицериновая мазь применяемая при лечении анальной трещины содержит меньшую концентрацию нитроглицерина (0,2% для мази и 2% для пасты). В США было проведено статистически достоверное исследование, при котором было обнаружено, что заживление трещин прямой кишки произошло у 68% пациентов при использовании нитроглицериновой мази, по сравнению с 8% пациентов, у которых в качестве препарата использовалось плацебо (пустышка). Некоторые исследования показали относительно высокую частоту (33-50%) повторения заболевания после местного лечения препаратами, содержащими нитроглицерин.
К сожалению, у препаратов нитроглицерина есть несколько побочных эффектов, ограничивающих их использование. Среди них наиболее распространенными являются головная боль (из-за расширения сосудов головного мозга) или слабость (из-за снижения артериального давления). Обычно при лечении анальных трещин рекомендуется использовать ректальные марлевые тампоны с нанесенной на них мазью, поскольку обработка кожных покровов ануса на границе со слизистой может не дать необходимого эффекта. Нежелательно использовать нитроглицериновую мазь в течение 30-60 минут после приема теплой ванны. Это связано с тем, что теплая вода приводит к расширению сосудов слизистой и увеличению всасывания препарата слизистой, а соответственно ускорению влияния препарата и увеличению вероятности развития побочных эффектов. Рекомендуется использовать препараты, содержащие нитроглицерин, в ночное время (во время сна) из-за того, что в ночное время пациент находится в горизонтальном положении и меньше вероятность развития слабости, связанной с сосудорасширяющим действием препарата. Использование обезболивающих препаратов и препаратов, используемых в лечении импотенции (например, силденафил (Viagra)), может увеличить сосудорасширяющий эффект нитроглицерина, поэтому для исключения развития гипотонии (резкого снижения артериального давления) вместе использовать эти препараты не рекомендуется.
Блокаторы кальциевых каналов. Также как в случае с нитроглицериновой мазью существуют мази, содержащие, препараты, блокирующие кальциевые каналы (например, нифидипин (Adalat) или дилтиазем (Cardizem)), приводящие к расслаблению мышц внутреннего анального сфинктера. Они также способствуют расширению сосудов слизистой прямой кишки и приток артериальной крови. Преимущество мази с нифидипином (2 %) перед мазью на основе нитроглицерина состоит в том, что ее использование сопровождается меньшим количеством, даже можно сказать полным отсутствием побочных эффектов. Эффективность использования мазей на основе блокаторов кальциевых каналов при лечении хронических трещин прямой кишки составляет 67% и практически в 90-100% случаев с их помощью удается добиться заживления острых анальных трещин.
Ботулиновый токсин. Ботулиновый токсин (Botox) вызывает при попадании в организм паралич гладкой мускулатуры за счет блокирования выработки в нервных окончаниях мышц ацетилхолина, стимулирующего мышечное сокращение. В последнее время инъекционные формы ботулотоксина стали использовать при лечении трещин прямой кишки. Введение препарата обычно производят в толщу наружного, внутреннего анальных сфинктеров, а также в разграничительную линию между ними или в анальную трещину непосредственно. Какой то определенной используемой дозы ботулотоксина нет, чаще она находится в диапазоне 2,5 – 20 единиц. Инъекции препарата и обкалывание производят обычно из двух точек, расположенных по бокам от анальной трещины и выбираемых колопроктологом.
При использовании инъекций ботулотоксина большинство исследователей подтверждает высокую эффективность вводимого препарата и получение хорошего клинического эффекта (заживление трещины заднего прохода) уже после использования второй инъекции. Как показывают некоторые исследования, после введения ботулотоксина у 87% пациентов происходит заживление трещины на срок около 6 месяцев. При увеличении сроков отмечается некоторое снижение частоты вылеченных до 75% при сроках наблюдения 12 месяцев и до 60% при сроках 42 месяца.
Однако при лечении ботулотоксином возможно появление одного достаточно неприятного побочного эффекта процедуры, а именно возникновение различной степени выраженности и продолжительности недержания кала. В большинстве случаев недержание бывает преходящим, то есть временным и исчезающим самостоятельно через несколько дней. Обычно этим видом лечения занимаются достаточно компетентные и опытные колопроктологи.
Описанные выше разновидности лечения трещин прямой кишки не всегда оказываются эффективными при запущенной форме заболевания. У многих пациентов, несмотря на проводимую терапию, возможно возникновение рецидивов анальной трещины. Тогда возникает необходимость решения вопроса о более радикальном методе лечения – выполнении хирургического лечения.
Хирургическое лечение
Американское общество колопроктологов считает выполнение хирургической коррекции анальной трещины методом выбора, позволяющим достигнуть хороших стабильных и долгосрочных результатов лечения. Само вмешательство носит название частичной боковой сфинктеротомии. Суть операции состоит в рассечении внутреннего сфинктера анального канала кверху на длину равную самой трещины, но чаще не выше зубчатой линии. Процедура сфинктеротомии может быть выполнена закрытым (перкутанным) способом, который также имеет современное название туннелирования – выполнение рассечения под слизистой оболочкой, или же открытым способом, при котором производится рассечение всех слоев прямой кишки, начиная со слизистой. Сфинктеротомию обычно производят по боковой поверхности кишки, поскольку выполнение рассечения по срединной линии в месте нахождения трещины чревато полным нарушением запирательной функции ануса, параличом анальных сфинктеров и развитием стойкого недержания кала.
При выполнении боковой сфинктеротомии ряд хирургов предпочитает не производить восстановление трещины, и объясняет это различными характеристиками и вероятными причинами возникновения трещины. Например, если трещина трудно поддается лечению, можно предполагать наличие рака прямой кишки и в этом случае необходимо выполнить биопсию. В случае старой обширной травматической трещины, захватывающей края и основание, после хирургического лечения возможно формирование стеноза (сужения) анального канала, при котором происходит развитие рубца и нарушения эвакуации каловых масс.
Рис.4 Анальная трещина операция иссечения
Хирургическое лечение приводит к избавлению от трещин прямой кишки в 93-97 % случаях. Так некоторые исследователи приводят научные данные о том, что отдаленная эффективность хирургии достигает 98% при сроке наблюдения 2 месяца, с небольшим уменьшением этого показателя при сроках наблюдения 42 месяца. При этом частота рецидива заболевания составляет около 0-3%.
Недостаточный эффект хирургического лечения чаще связывают с нежеланием и опасениями хирурга произвести рассечение внутреннего анального сфинктера, а также может быть связан с другой причиной возникновения трещины, например с такой патологией как болезнь Крона. Риск недержания кала при грамотно выполненном оперативном лечении минимален. Важно отличать временную и постоянную недержание кала. После хирургического лечения сфинктер может быть несколько недель и недержание кала прогнозируемое состояние. В случае сохранения недержания кала более длительное время скорее всего во время вмешательства был поврежден наружный сфинктер, поскольку именно он управляет актом дефекации. Необходимо также различать три различных состояния, ассоциирующихся со словом недержание: недержание газов, минимальное количество кала или проще говоря помарки кала на нижнем белье и неконтролируемый акт дефекации требующий замены белья. После хирургического лечения средние показатели этих разных степеней недержания составляют: около 6% для недержания газов, около 8% для появления помарок кала на нижнем белье и менее 1% для нарушения дефекации. К сожалению, прогнозировать возможность возникновения недержания кала после операции достаточно тяжело, потому, что строение сфинктера имеет у каждого пациента индивидуальные особенности строения и иннервации, и оно может возникнуть даже после идеально в техническом плане выполненной операции.
