Что такое желчные камни?

Какие причины образования желчных камней известны?

У кого возможно образование желчных камней?

Какие симптомы желчнокаменной болезни чаще всего встречаются?

Какие осложнения желчнокаменной болезни возможны?

Что такое песок в желчном пузыре?

Как проводится диагностика желчнокаменной болезни?

Как проводится лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений?

Как избежать образования камней в желчном пузыре и протоках?

Какие симптомы могут остаться после удаления желчных камней?

Что такое желчные камни?

Желчные камни - это камни, формируются из желчи и откладывающиеся в желчевыводящих путях. Желчь - жидкость или секрет, продуцируемый клетками печени и предназначенный для правильного переваривания и усваивания пищи в кишечнике, особенное пищи, содержащей большое количество жиров. После образования в клетках печени, желчь попадает в желчные протоки, по которым перемещается в направлении соустья с кишечником. Желчные протоки это разветвленная система трубочек, начальная часть которых находится непосредственно в ткани печени, а другая часть выходит за ее пределы и образует так называемые внепеченочные желчные протоки. По мере приближения к кишечнику эти трубочки соединяются и сливаются в более крупные протоки, что в итоге приводит к образованию одного крупного протока, который носит название - общий печеночный проток. Но нему течет вся желчь, образующаяся в печени. Выделение желчи происходит относительно постоянно, с определенной интенсивностью, которая может зависеть от многих факторов. Одним из таких факторов является прием пищи. Однако, поступление желчи в кишечник и прием пищи взаимосвязанные события. Продвигаясь в направлении кишки, желчь сначала поступает по общему желчному протоку в специальное "депо" желчи, которое носит название желчного пузыря. Желчный пузырь это мышечный орган, способный сокращаться при воздействии различных факторов, основным из которых является прием пищи. После попадания в желудочно-кишечный тракт пищи, пузырь сокращается и выбрасывает большое количество желчи. Она в свою очередь попадает в самый крупный желчный проток - общий желчный проток, который соединен с 12-перстной кишкой, в результате чего происходит смешивание желчи в пищей. В промежутке между приемами пищи в желчном пузыре происходит концентрация желчи благодаря всасыванию воды (концентрированная желчь является более эффективной для пищеварения, нежели неконцентрированная желчь из печени, которая постепенно выходит из печени прямо в кишечник). Желчные камни преимущественно образуются в желчном пузыре, но бывают состояния при которых они образуются практически в любой части желчевыводящей системы. Поскольку желчные протоки представляют собой систему канальцев, по ней возможна миграция (перемещение) камней.

Рис.1 Желчнокаменная болезнь и места выявления желчных камней

Какие причины образования желчных камней известны?

Существует несколько типов желчных камней, и каждый из них образуется по разным причинам:

Желчные камни, состоящие из холестерина
Этот тип камней в желчном пузыре состоит, в основном, из холестерина. Это самый распространенный вид камней при желчекаменной болезни. Основной составляющей частью этих камней является холестерин, который выделяют клетки печени вместе с желчью. (Секреция холестерина это один из способов удаления избытка холестерина из организма.) Для беспрепятственного выделения холестерина из печени, он должен быть растворен в желчи. Холестерин является жиром, однако желчь это водянистое вещество, не способное в изолированном виде растворять жиры. Для этих целей печень также вырабатывает желчные кислоты и лецитин. Если печень вырабатывает холестерин в избыточном количестве, то желчные кислоты и лецитин не в состоянии растворить весь холестерин. Похожая ситуация возникает при недостаточной продукции печенью желчных кислот и лецитина, с сохранением и отложением нерастворенного холестерина. В итоге нерастворенный холестерин слипается в конгломераты частиц холестерина, которые увеличиваются в размерах и формируют желчные камни.

Известно также 2 других механизма образования холестериновых желчных камней, несмотря на это каждый из этих механизмов не способствует образованию камней в желчном пузыре отдельно друг от друга. Первый механизм - анормально быстрое формирование и рост частиц холестерина в желчных камнях. Таким образом, при одинаковых концентрациях холестерина, желчных кислот и лецитина в желчи, у больных желчекаменной болезнью холестериновые камни формируются быстрее, чем у людей без желчных камней. Второй механизм, способствующий формированию и росту желчных камней - это нарушение сократимости и опорожнения желчного пузыря, что увеличивает время нахождения желчи в желчном пузыре, что делает ее более густой и плотной, а это становится предпосылкой для формирования холестериновых конгломератов.

Рис.2 Холестериновые желчные камни

Камни с большим содержанием желчных пигментов
Желчные пигменты - вторая наиболее распространенная составляющая желчных камней. Известно два типа пигментных желчных камней: черный и коричневый. Пигмент является результатов переработки гемоглобина - химического вещества, отвечающего за транспорт кислорода красными кровяными клетками (эритроцитами). Гемоглобин, высвобождающийся из эритроцитов при их разрушении, изменяется по химическому составу и называется билирубином, который потом поступает в кровь. Из крови билирубин удаляется клетками печени. Печень модифицирует структуру билирубин и образует, так называемый связанный билирубин, являющийся компонентом желчи.

• Черные пигментные желчные камни: образуются в желчи с высоким содержанием билирубина, при этом билирубин соединяется с другими составляющими желчи, например, с кальцием, в результате чего образуется пигмент темно-коричневого цвета. Его отличительной чертой является крайне низкая склонность к растворению, что приводит к его слипанию и образованию плотных каменистых камней (конкрементов). В итоге такие пигментные желчные камни имеют черный цвет и каменистую структуру.
• Коричневые пигментные желчные камни: условием для их образования являются нарушение сокращения желчного пузыря или эвакуации желчи по протокам. Это способствует проникновению бактерий из 12-перстной кишки в желчные протоки и желчный пузырь. Бактерии изменяют структуру билирубина в протоках и желчном пузыре, в результате чего измененный билирубин быстрее взаимодействует с кальцием и образует пигмент. Далее пигмент взаимодействует с жирами желчи (холестерин, жирные кислоты и лецитин), с образованием камней в желчном пузыре. Этот тип желчных камней называется коричневым потому, что имеет бурую окраску. И кроме того, этот вид желчных камней намного мягче и рыхлее черных.

Рис.3 Пигментные желчные камни

Другие типы желчных камней. Другие виды желчных камни встречаются крайне редко. Пожалуй, наиболее интересным типом желчных камней является тип, при котором у пациентов, принимающих такой антибиотик, как цефтриаксон. Цефтриаксон удаляется из организма с желчью в высоких концентрациях. При этом он может соединяться с кальцием желчи и становится нерастворимым. Также как холестерин и пигмент, нерастворимый цефтриаксон и кальций образуют единый конгломерат, который затем преобразуется в желчные камни. К счастью, этот тип камней обратим и они исчезают при прекращении приема антибиотика. Но также как и другие типы камней в желчном пузыре, цефтриаксоновые камни могут привести к осложненному течению желчекаменной болезни. Еще одним редким видом желчных камней являются камни, состоящие из карбоната кальция.

У кого возможно образование желчных камней?

Риск возникновения холестериновых желчных камней: В настоящее время научно не доказано наличие какой-либо связи между уровнем холестерина в крови и частотой образованием холестериновых желчных камней. Люди с высоким уровнем холестерина в крови не имеют более высокий риск возникновения холестериновых желчных камней. Одним распространенным заблуждением является то, что рацион питания оказывает влияние на образование холестериновых желчных камней. Следует сказать, что это не так. Среди факторов риска возникновения холестериновых желчных камней с доказанной научной базой можно выделить следующие:

• Пол. Желчные камни чаще обнаруживаются у женщин, чем у мужчин.
• Возраст. Вероятность обнаружить желчные камни у людей более старшего возраста существенно выше.
• Ожирение. Люди с ожирением, как правило, чаще страдают желчекаменной болезнью, по сравнению с худыми людьми.
• Беременность. Беременность увеличивает риск возникновения холестериновых желчных камней, потому что во время беременности желчь содержит больше холестерина чем в обычных условиях, и существенно изменяются сила и частота сокращения желчного пузыря.
• Противозачаточные таблетки и гормональная терапия. Увеличенный уровень гормонов имитирует беременность и, соответственно, вызывает схожие изменения в желчи и желчном пузыре.
• Быстрое похудание. Быстрая потеря веса любыми способами, очень низкая калорийность рациона питания или ожирение - причина образования холестериновых желчных камней у 50% пациентов.
• Болезнь Крона. У пациентов с болезнью Крона быстрее формируются желчные камни из-за низкого содержания в желчи желчных кислот, необходимых для растворения холестерина. Как правило, желчные кислоты, попадающие в тонкий кишечник из печени и желчного пузыря, вновь поглощаются организмом в терминальной отделе тонкой кишки, называемой подвздошной кишкой, и потом снова секретируются печенью. При болезни Крона этот процесс нарушается, соответственно количество желчных кислот, выделяемых печенью уменьшается.
• Увеличение содержания триглицеридов в крови. Желчные камни чаще встречаются у лиц с повышенным уровнем триглицеридов в крови.

Риск возникновения пигментных желчных камней. Черные пигментные желчные камни образуются в клинических ситуациях, при которых возникает увеличение уровня билирубина в печени. Это происходит при разрушении большого количества эритроцитов. Типичными примерами таких состояний являются серповидно-клеточная анемия и талассемия. Также черные пигментные желчные камни часто выявляются у пациентов с циррозом печени, с частыми кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода. Коричневые пигментные желчные камни преимущественно возникают при замедлении потока и эвакуации желчи, например, при наличии сужений или препятствий в желчных протоках.

Какие симптомы желчнокаменной болезни чаще всего встречаются?

В большинстве случаев пациенты с желчекаменной болезнью не имеют признаков или симптомов, и даже не догадываются о существовании камней в желчном пузыре. Чаще всего их выявляют случайно при проведении обследования (например, ультразвукового или рентгеновского исследования брюшной полости), выполняемых во время диагностики других заболеваний. Симптомы ЖКБ могут появиться позднее, причем до появления симптомов может пройти много лет. Статистически подсчитано, что за пятилетний период наблюдения за пациентами без симптомов, примерно у 10% пациентов камнями в желчном пузыре возникают характерные симптомы ЖКБ. После появления первых симптомов существенно возрастает вероятность повторных приступов заболевания, причем эти симптомы становятся более интенсивными и затяжными.

Нередко бывает так, что с наличием камней в желчном пузыре связывают многие симптомы, непосредственно не вызываемые ими. Так, например, среди симптомов, которые на связаны с наличием желчных камней, можно выделить: расстройство желудка, диспепсия (в том числе вздутие живота и дискомфорт после приема пищи), непереносимость жирной пищи, отрыжка и метеоризм.
Симптомы желчекаменной болезни чаще появляются в ситуации, когда желчные камни создают блокировку желчных протоков. И пожалуй, самым распространенным симптомом, указывающим на наличие камней в желчном пузыре является желчная колика. Желчная колика клинически проявляется весьма специфическими болями, наблюдаемыми в качестве основного или единственного симптома у 80% пациентов с желчекаменной болезнью. Желчная колика появляется, когда происходит блокировка пузырного и/или общего желчного протока, причем возникает она внезапно (медленно развивающаяся закупорка не вызывает желчных колик). Нарушение оттока желчи приводит к ее накоплению в желчных протоках и их компенсаторному расширению, при этом также может увеличиваться в размерах и сам желчный пузырь. В случае, если нарушение происходит на уровне внутрипеченочных протоков или в общем желчном протоке, увеличение их диаметра происходит из-за постоянной секреции желчи печенью. При блокировке пузырного протока – увеличение желчного пузыря происходит из-за скопления желчи в его просвете и растяжения его стенок. Это провоцирует сократительную активность как желчного пузыря, так и других желчевыводящих протоков, что в итоге приводит к появлению желчной колики.
Отличительной особенностью желчной колики является внезапное развитие и быстрое достижение пика болей в животе в течение нескольких минут. Боль в животе становится постоянной, но может меняться по интенсивности. Желчная колика обычно длится от 15 минут до 4-5 часов. Если боль длится более 4-5 часов, то это может указывать на возможное появление осложнения – воспаления желчного пузыря (холецистите). Боль при желчной колике достаточно интенсивная, но обычно не связана с двигательной активностью и не меняется при изменении положения тела. Она может быть настолько сильной, что пациентам приходится искать вынужденное положение в постели для поиска удобной позиции, когда боль становится менее интенсивной. Желчная колика часто сопровождается тошнотой, в редких случаях при интенсивных болях в животе даже рвотой. Обычным местоположением боли является середина верхней части живота чуть ниже грудной клетки, так называемая эпигастральная область. Вторым и самым распространенным местоположением болей при ЖКБ является правое подреберье - область чуть ниже края правой реберной дуги. Иногда, боли возникают в спине, в области лопатки, в правой руке, в этих случаях говорят о ее иррадиации. В редких случаях, боль может проявляться в груди и быть ошибочно трактована как стенокардия напряжения или инфаркт миокарда. Приступ желчной колики "затихает" постепенно, и проходит после смещения камня и восстановления проходимости желчных протоков.

Рис.4 Локализация боли при желчнокаменной болезни

Желчная колика является периодически возникающим симптомом, и как только возникает первый приступ, то очень вероятно, что он повториться вновь. Кроме того, существует модель повторения приступа желчной колики у каждого конкретного пациента с ЖКБ, то есть, для некоторых пациентов приступы возникают часто, с определенной периодичностью, у других развиваются крайне редко. интересно, что у большинства пациентов, испытывающих желчные колики, реже развивается холецистит или другие осложнения желчекаменной болезни.

Какие осложнения желчнокаменной болезни возможны?

Желчная колика является наиболее распространенным симптомом при наличии камней в желчном пузыре, и как было сказано ранее основными ее проявлениями являются боли в правом подреберье и дискомфорт в этой области. Однако существуют и более серьезные осложнения желчекаменной болезни:

Холецистит. Холецистит - это воспаление желчного пузыря. Также как и желчная колика, он вызывается внезапным появлением препятствия в желчевыводящих протоках, преимущественно в пузырном протоке. Холецистит может развиться после приступа желчной колики. Нарушение оттока желчи из желчного пузыря приводит к накоплению желчи в его просвете, с последующим присоединением инфекции и воспаления. Поскольку желчь достаточно агрессивная среда для любой слизистой оболочки, в том числе и для оболочки желчного пузыря, возникает ее воспаление. При длительной блокировке в желчном пузыре активируются бактерии, которые в обычных условиях поступают в желчные протоки из кишечника и находятся там в небольших безвредных количествах.

Холецистит сопровождается постоянными болями в правом подреберье. Если воспаление распространяется на стенки желчного пузыря, то боли в правом подреберье становятся особенно ощутимыми. В отличие от желчных колик, при холецистите боли могут провоцироваться любой двигательной активностью, поэтому характерно, что пациенты с приступом холецистита, стараются находиться в каком то определенном вынужденном и неподвижном положении. Воспаление желчного пузыря сопровождается подъемом температуры тела и появлением признаков воспаления в крови - увеличение количество белых кровяных клеток (лейкоцитов), при этом само состояние ответа крови на воспаление носит название лейкоцитоз. Холецистит хорошо поддается лечению антибиотиками, и, в большинстве случаев, проходит в течение нескольких дней. Также как и в случае с желчной коликой, смещение желчных камней и восстановление проходимости пузырного протока способствуют затиханию воспаления.

Рис.5 Механизм развития калькулезного холецистита

Холангит. Холангит (воспаление желчных путей) - это состояние, при котором происходит инфицирование всех желчевыводящих путей. Как и при холецистите, происходит активация бактерий, находящихся в желчных протока в естественных условиях и попадающих туда из кишечника. Также как и в случае с холециститом, пусковым моментом инфицирования является нарушение проходимости желчных протоков. Холангит сопровождается высокой температурой и выраженным лейкоцитозом. Холангит одно из самых опасных воспалительных заболеваний, поскольку может привести к развитию абсцесса печени или сепсису.

Флегмона. При флегмоне желчного пузыря нарушается кровоснабжение желчного пузыря, при этом без полноценного кровоснабжения, стенки и ткани желчного пузыря оказываются плохо защищенными, слабыми и уязвимыми для инфекции, что становится предпосылкой к возможному разрыву желчного пузыря. В результате разрыва желчного пузыря и попадания его содержимого в брюшную полость инфекция может распространиться по всей брюшной полости, хотя в большинстве случаев такой разрыв ограничивается небольшой областью вокруг желчного пузыря (ограниченная перфорация).

Желтуха. Желтуха развивается из-за избыточного накопления билирубина в организме. Билирубин имеет коричнево-черный, а иногда и желтый цвет. Увеличение уровня билирубина в организме приводит к пожелтению кожных покровов и белков глаз (склер). Обычно желтуха возникает при длительно существующем нарушении оттока желчи по желчным протокам. Наиболее распространенной причиной желтухи является Обструкция общего желчного протока желчным камнем, но также может быть обусловлена другими причинами, например, опухолями желчевыводящих путей или окружающих протоки органов. Такая желтуха носит название механической, то есть обусловленной механическим препятствием току желчи. (Другим вариантом желтухи является так называемая паренхиматозная желтуха, то есть желтуха обусловленная нарушением функции печени или ее относительной дисфункцией. Она возникает при быстром разрушении эритроцитов (красных кровяных клеток), в результате чего печень не успевает удалять билирубин из крови или при патологии печени, при которой нарушаются механизмы связывания и удаления билирубин из крови).

Рис.6 Механическая желтуха у пациента с ЖКБ

Панкреатит. Панкреатит - это воспаление поджелудочной железы. Как известно, двумя наиболее распространенными причинами панкреатита являются алкоголизм и желчекаменная болезнь. Панкреато-билиарную систему обычно рассматривают как единое целое, поскольку функция поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей работают как единое целое. Печень благодаря общему желчному протоку соединена с кишечником. Проток поджелудочной железы или панкреатический проток - это проток, по которому секрет поджелудочной железы поступает в общий желчный проток, где смешивается к желчью. Если желчные камни создают препятствие в общем желчном протоке как раз после того, как в него впадает панкреатический проток, нарушается эвакуация секрета поджелудочной железы и панкреатический проток оказывается заблокированным. Увеличение давления в панкреатическом протоке может привести к активации агрессивного панкреатического сока и воспалению тканей поджелудочной железы. Панкреатит, обусловленный желчекаменной болезнью, обычно протекает с умеренными клиническими проявлениями, но в редких случаях может привести к серьезным нарушениям и даже смерти.

Сепсис. Сепсис развивается в результате распространения бактерий из любого источника инфекции внутри организма, включая желчный пузырь или желчевыводящие пути. При этом бактерии попадают непосредственно в кровоток и распространяются по всему организму. Несмотря на то, что бактерии при сепсисе остаются в крови, они могут оказаться в органах отдаленных от основного очага инфекции и привести к образованию новых абсцессов (локализованных очагов инфекции с образованием гнойников). Сепсис является крайне опасным осложнением любой инфекции. Симптомами сепсиса являются высокая температура, высокий уровень лейкоцитов (белых кровяных клеток) и, реже, озноб или снижение артериального давления.

Фистулы. Фистула - сформированный канал-сообщение между соседними полыми органами или абсцессом и полым органом или кожей, отсутствующий в нормальном состоянии. Так, например, камни в желчном пузыре могут стать причиной образования фистул, когда твердый желчный камень создает пролежневые изменения в стенке желчного пузыря или желчного протока и затем прорывает его тонкие стенки, формируя соустье. Очень часто бывает, что при формировании таких фистул, желчные камни мигрируют из желчного пузыря в тонкую кишку, желудок или желчные протоки. При этом создается ход, позволяющий потоку желчи из желчного пузыря поступать в тонкую кишку, желудок или общей желчный проток. Если эта фистула расположена в тонкой кишке, то постоянное раздражение кишки концентрированной желчью может вызывать усиление перистальтики и кишки, и провоцировать развитие диареи. В редких случаях, желчные камни нарушают целостность брюшины, покрывающей желчный пузырь или желчевыводящие протоки, тогда желчь вместе с камнями попадает в свободную брюшную полость, провоцируя развитие такого состояния как желчный перитонит (воспаление брюшной полости).

Непроходимость кишечника (заворот кишок). Кишечная непроходимость это состояние, при котором возникает препятствие для нормального пассажа переваренной пищи, газа и жидкости по желудочно-кишечному тракту. Наиболее распространенной причиной непроходимости кишечника является наличие механических препятствий, например, наличие опухоли в кишечнике или развитие функциональной обструкции, например, при воспалении кишечника и окружающих тканей, которое нарушает нормальную перистальтику кишечника и движение по нему содержимого. При попадании в просвет кишки желчных камней большого размера, они благодаря перистальтике будут продвигаться вниз по тонкой кишке до тех пор, пока не достигнут самой узкой части тонкой кишки - илеоцекального клапана. Он размещен в месте перехода тонкой кишки в толстую, и при достаточно крупных размерах желчного камня этот клапан оказывается не в состоянии пропустить его из-за малого диаметра, в результате чего создается препятствие в тонкой кишке и развивается кишечная непроходимость.

Рак. Раковые заболевания желчного пузыря почти всегда связаны с желчекаменной болезнью, однако не совсем ясно что появляется раньше желчные камни на фоне первичного ракового процесса или наоборот, камни в желчном пузыре провоцируют развитие раковых изменений слизистой желчного пузыря. Известно, что рак желчного пузыря возникает менее чем 1% людей с желчекаменной болезнью, поэтому ввиду редкости такого сочетания, обеспокоенность по поводу развития рака сама по себе не является показанием к удаления желчного пузыря, содержащего камни.

Что такое песок в желчном пузыре?

Песок является термином собирательным, который применяется при выявлении желчи аномальной структуры, выявляемой при проведении ультразвукового исследования (УЗИ желчного пузыря). Желчь в желчном пузыре находится в двух разных состояниях, более плотная ее часть оседает в качестве осадка на дне желчного пузыря. Другая часть находится во взвешенном жидком состоянии. Желчь становится более плотной из-за содержания микроскопических частиц, как правило, это частицы холестерина или пигменты, входящие в состав слизи (слизь секретируется желчным пузырем). Со временем, такой песок может накапливаться в желчном пузыре, периодически появляясь или исчезая. Как говорилось ранее, эти частицы являются предвестниками камнеобразования, и возникают при тех же ситуациях, при которых появляются и желчные камни, например, при быстром похудании, беременности или продолжительной диете. Однако, как показывает практика, песок в дальнейшем преобразуется в камни лишь у небольшого количества пациентов с ЖКБ.

Тем не менее, до конца не понятно является ли песок в желчном пузыре причиной осложнений ЖКБ. Очень часто песку приписывают участие в образовании желчных камней, возникновении желчных колик, холецистите и панкреатите. Тем не менее, часто эти нарушения вызываются очень мелкими желчными камнями, которые не заметны при УЗИ. Считается, что именно возникновение симптомов желчекаменной болезни и ее осложнений, связано с миграцией маленьких желчных камней по протокам, и не связано с самим песком. Таким образом, существует некая неопределенность в отношении клинического значения песка. Ясно только одно, песок не является эквивалентом желчных камней. С практический точки зрения следует признать, что если возникают типичные для желчной колики симптомы, то песок в желчном пузыре не следует рассматривать в качестве причины этих симптомов.

Как проводится диагностика желчнокаменной болезни?

Желчные камни чаще выявляются в двух клинических ситуациях. Во-первых, диагностику проводят при появлении признаков или симптомов, свидетельствующих о возможном существовании желчных камней. Во-вторых, случайно бывает так, что камни в желчном пузыре выявляются во время обследования по поводу другой патологии органов брюшной полости. Основным методом диагностики желчекаменной болезни является ультрасонография или УЗИ органов брюшной полости. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) также могут использоваться в диагностике камней в желчном пузыре и желчных протоков, однако они более трудоемки и менее эффективны по сравнению с УЗИ.

Ультрасонография или ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ является радиологическим методом, при котором используются высокочастотные звуковые волны для получения изображения органов и структур организма. Звуковые волны излучаются устройством, которое называется преобразователем. При прохождении через ткани организма, звуковые волны отражаются от поверхности внутренних органов как "эхо". Обратный эхо-сигнал возвращается к преобразователю и компьютером преобразовывается в электрический сигнал, который затем отображается на мониторе. На мониторе можно увидеть поверхность и структуру изучаемого органа, определить его консистенцию и т.д.

Известно 2 варианта УЗИ, используемых для диагностики желчных камней, трансабдоминальное УЗИ и эндоскопическая ультрасонография.

Трансабдоминальное УЗИ
При проведении трансабдоминального УЗИ преобразователь размещается непосредственно на коже живота, которую перед этим обрабатывают специальным гелем. Звуковые волны сначала проходят через кожу, а затем и в органы брюшной полости.

Трансабдоминальное УЗИ является безболезненным, недорогим и абсолютно безвредным для пациента исследованием. Благодаря УЗИ выявляется около 97% желчных камней желчного пузыря и желчных протоков. При этом УЗИ позволяет провести осмотр и оценку состояния других органов брюшной полости и состояний, связанных с желчекаменной болезнью:

• утолщение стенки желчного пузыря при холецистите
• расширение желчного пузыря и протоков из-за нарушения оттока желчи из-за желчных камней
• панкреатит
• песок в желчном пузыре

Трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости также позволяет выявить заболевания, не связанные с желчекаменной болезнью, например, аппендицит. Однако у УЗИ есть некоторые ограничения, например, с помощью УЗИ сложно диагностировать желчные камни размером менее 4-5 миллиметров и небольшие конкременты, расположенные в протоках.

Рис.7 УЗИ картина камней в желчном пузыре

Эндоскопическое УЗИ
Во время эндоскопического УЗИ используется длинная гибкая трубка, называемая эндоскопом. В кончик эндоскопа встроен ультразвуковой датчик, который продвигают в двенадцатиперстную кишку, где и получают ультразвуковое изображение. Эндоскопическое УЗИ может выявить желчные камни и ту же патологию, что и обычное УЗИ, но, поскольку датчик находится гораздо ближе к структурам, представляющим интерес - желчному пузырю, желчным каналам и поджелудочной железе, изображение получается лучше, что существенно увеличивает информативность исследования. Таким образом, при эндоскопическом УЗИ можно визуализировать более мелкие желчные камни, чем при трансабдоминальном УЗИ. Оно также более эффективно для выявления желчных камней в общем желчном протоке. Однако, несмотря на то, что эндоскопическая ультрасонография по целому ряду показателей лучше, трансабдоминального УЗИ, она достаточно дорого стоит и не всегда доступна. Кроме того, при выполнении существуют риски осложнений, связанные с внутривенной седации и перфорацией кишечника эндоскопом. К счастью, с помощью трансабдоминального УЗИ удается получить всю необходимую информацию, и использовать эндоскопическое УЗИ только для оценки состояния отделов желчных протоков, недоступных осмотру обычным УЗИ и состояния поджелудочной железы в случае ее плохой визуализации.

Рис.8 Эндоскопическое УЗИ

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография или МРХПГ является сравнительно новой модификацией магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая позволяет оценить состояние желчных протоков и протоков поджелудочной железы. В основе МРХПГ лежит магнитно-резонансная томография, при которой пациента размещают в томограф, генерирующий сильное магнитное поле. При этом происходит намагничивание протонов в молекулах воды тканей (протоны являются частями атомов, которые составляют молекулы воды). Поскольку все ткани организма содержат воду, происходит взаимодействие всех тканей с магнитным излучением, при этом разные ткани содержат разное количество воды. Соответственно, они по-разному поглощают излучение при прохождении через них радиоволн. После того как отключается источник радиомагнитного излучения, протоны, находящиеся в тканях высвобождают ранее накопленную энергию. Выпущенная ими энергия анализируется компьютерной установкой и используется для формирования изображения тканей и органов тела.

На получаемых МРТ-картинах в основе разделения тканей и органов лежит различная концентрация в них воды. Это как раз очень удобно в случае холангиопанкреатографии, поскольку желчь представляет собой жидкость, МРХПГ дает прекрасную картину строения желчного пузыря и желчных протоков. С помощью МРТ также хорошо можно обследовать протоки поджелудочной железы, которые также заполнены жидкостным секретом. Именно поэтому эта процедура носит названием холангио-(желчные протоки) панкреатографией (панкреатические протоки).

В настоящее время, МРХПГ как менее травматичный метод диагностики вытесняет такие диагностические процедуры, как холесцинтиграфия (радиоизотопная визуализация печени и желчевыводящей системы) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). С ее помощью можно определить наличие камней в желчных протоках, любых других препятствий, находящихся в протоках, или выявить утечку желчи за пределы желчевыводящих путей (например, при диагностике свищей и фистул).

Холесцинтиграфия

Холесцинтиграфия - это методо исследования, который выполняется радиологами. Ее также называют сканированием печени и желчного пузыря или ХИДА-сканированием (HIDA - hepatobiliary iminodiacetic acid). Для проведения ХИДА сканирования, в организм внутривенно вводят радиоактивные препараты, которые затем выводятся из крови печенью и секретируются вместе с желчью. Химическое вещество излучает радиоактивные волны, количество которых считывается в специальной камере (счетчик Гейгера). В результате заполнения всей желчевыводящей системы радиофармпрепаратом, становится видно ее строение. ХИДА сканирование используется для выявления препятствий в желчных путях, например, желчных камней или опухолей. С помощью сканирования печени также можно обнаружить фистулы и затеки желчи после выполненных операций на желчных путях. Несмотря на то, что для ХИДА сканирования используется радиоактивные препараты, их радиоактивность настолько низкая, что не оказывает существенного влияния на организм человека.

Холесцинтиграфия также используется для изучения эвакуаторной функции желчного пузыря. У некоторых пациентов с желчекаменной болезнью хроническое воспаление желчного пузыря может приводить к образованию рубцовых изменений стенок, в результате чего снижается его сократительная способность. Это приводит к нарушению опорожнения желчного пузыря и различным функциональным нарушениям. В этом случае для диагностики при холесцинтиграфии используются синтетические гормоны, связанные с холецистокинином (гормоном, производимый организмом во время еды для сокращения желчного пузыря), которые вводятся внутривенно, чтобы вызвать сокращение желчного пузыря. Если при этом желчный пузырь не освобождается от желчи и радиоактивности, то следует полагать, что желчный пузырь является больным из-за наличия камней или хронического воспаления. Тем не менее, трактовка нарушений эвакуаторной функции желчного пузыря не такое простое занятие, поскольку нарушения эвакуации могут встречаться и у вполне здоровых людей.

Поэтому к выставлению окончательного диагноза нужно подходить комплексно с оценкой других методов диагностики.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

ЭРХПГ - это комбинация рентгеновского и эндоскопического методов исследования, необходимая для осмотра состояния слизистой двенадцатиперстной кишки (начальной части тонкой кишки), большого сосочка двенадцатиперстной кишки (большой дуоденальный сосочек - небольшое, подобное соску, образование, через который с 12-перстной кишкой связаны общий желчный проток (холедох) и панкреатические протоки), желчевыводящих протоков, желчного пузыря и поджелудочной железы. Эта процедура выполняется с помощью длинного, гибкого, оптического инструмента (дуоденоскопа, одна из разновидностей эндоскопа). Дуоденоскоп является гибким и тонким инструментом, что позволяет с его помощью произвести осмотр практически любого участка желудка и 12-перстной кишки под любым углом. На кончике дуоденоскопа размещена маленькая видеокамера, которая передает видеоизображение на экран телевизора. Под наркозом дуоденоскоп вводится через рот и продвигается вниз по пищеводу и желудку в двенадцатиперстную кишку.

При обнаружении большого дуоденального сосочка (Фатеров сосок) в просвет желчного протока вводится небольшой пластиковой катетер (канюля), который перемещается по специальному каналу в дуоденоскопе и в желчные протоки и панкреатический проток вводится рентгенконтрастный препарат. После полного заполнения желчевыводящих путей производятся рентгеновский снимки и выстраивается структура желчных путей. При этом ЭРХПГ позволяет определить:

• наличие камней в желчном пузыре
• препятствия в желчевыводящих путях, например, желчные камни или опухоли

ЭРХПГ также позволяет выявить заболевания, сопровождающиеся механической желтухой и не связанные с желчекаменной болезнью, например рак поджелудочной железы или аномалии развития желчевыводящих путей. Преимуществом ЭРХПГ является возможность перейти непосредственно от диагностической программы к лечебным мероприятиям. При этом специализированный инструментарий может перемещаться к зоне дуоденального соска и вводится в желчные протоки. ЭРХПГ является достаточно травматичным вмешательством, поэтому имеет определенные показания к проведению и свои осложнения, например, такие как перфорация 12-перстной кишки дуоденоскопом и панкреатит (из-за повреждений поджелудочной железы), а также осложнения, связанные с использованием седативных препаратов во время проведения процедуры. В редких случаях, при выполнении операции по извлечению камней (литоэкстракции) возможно развитие кровотечения.

Рис.9 ЭРХПГ (заполненный камнями общий желчный проток)

Анализы крови для оценки функции печени и поджелудочной железы

При воспалении печени или поджелудочной железы или же появлении препятствия, ограничивающего нормальное поступление их секрета в 12-перстную кишку, ферменты, высвобождаемые клетками этих органов вместо того, чтобы поступать в протоки попадают в кровь. Наиболее часто выявляемыми фермента печени в крови являются аспартат-аминотрансфераза (АСТ), аланин-аминотрансфераза (АЛТ) и щелочная фосфатаза. Амилаза и липаза - это пищеварительные ферменты, которые выделяет поджелудочная железа. Повышение этих ферментов возможно при различных состояниях и заболеваниях печени и поджелудочной железы, поэтому лабораторная диагностика может служить лишь косвенным отображением наличия камней в желчном пузыре. Поэтому при выявлении повышенных уровней ферментов печени и поджелудочной железы являются своеобразными маркерами возможного развития осложнений ЖКБ и требуют проведения более прицельного дополнительного обследования и инструментальной диагностики.

Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование это метод исследования, который в некоторых случаях может быть полезным при диагностике желчекаменной болезни, но используется крайне редко. Как уже было сказано ранее, камни в желчном пузыре образуются из микроскопических частиц холестерина или пигментов, которые постепенно увеличиваются в размерах. У некоторых пациентов, которые ранее перенесли приступы желчной колики, холецистита, панкреатита, очень часто с помощью УЗИ выявляются признаки наличия этих частиц в желчном пузыре. Тем не менее, эти частицы редко становятся препятствием в протоках из-за малых размеров. И в настоящее время существует два возможных объяснения развития обструкция протоков. Первое состоит в том, что небольшой по размеру камень может временно вызывать закупорку протока во время приступа, а потом мигрировать по протокам в просвет кишечника. Вторая причина заключается в том, что при прохождении частиц по желчным протокам происходит раздражение из стенки и сокращение мышечной стенки, состоящей гладкой мускулатуры, в результате чего мышцы сокращаются и это препятствует потоку желчи. Или постоянная травматизация слизистой протоков приводит к утолщению стенки и слизистой протоков, создавая препятствие на пути желчи.

В основе метода дуоденального зондирования лежит использование специального катетера или тонкой пластиковой (резиновая) трубки с несколькими небольшими отверстиями на кончике, которая вводится через нос или рот пациента в 12-перстную кишку, куда открываются желчные протоки. После размещения в этой области катетера, внутривенно вводят препарат с холецистокинином, в результате чего происходит сокращение желчного пузыря и выделение концентрированной желчи в двенадцатиперстную кишку. Желчь по катетеру забирается и передается для исследования на наличие холестерина, частиц пигмента и других компонентов под микроскопом. Риски возможных осложнений для пациента при проведении дуоденального зондирования минимальны, единственно из-за чего это исследование используется редко - это дискомфорт, возникающий при проведении дуоденального зондирования.

Оральная холецистография (ОХГ)

Оральная холецистография - рентгенографическое исследование для выявления камней в желчном пузыре и желчных протоках. При оральной холецистографии ОХГ пациент принимает одну или две йод-содержащие таблетки, которые затем всасываются в крови и йод выводится вместе с желчью по желчевыводящим путям. Накапливаясь в желчном пузыре, желчь становится концентрированной. При рентгенографии йод, являясь более плотным и пропускает рентгеновские лучи, заполняет весь желчный пузырь в результате чего на его фоне выявляются неплотные по структуре желчные камни, которые являются рентгеннегативными (т.е. пропускают рентгеновские лучи). особенно удобен этом метод диагностики при невозможности выявить такие камни во время ультразвукового исследования. К сожалению, оральная холецистография не достаточно эффективна для выявления камней в желчевыводящих протоках, поскольку не успевает в них накапливаться. В помощью оральной холецистографии удается выявить до 95% камней в желчном пузыре, однако этот метод диагностики практически полностью вытеснен УЗИ, поскольку УЗИ доказала высокую эффективность в диагностике желчекаменной болезни, и не требует, как в случае с оральной холецистографией, ожидания одного или двух дней для накопления йода в желчном пузыре. Также в помощью ОХГ нельзя получить дополнительную информацию о наличии другой патологии органов панкреато-дуоденальной зоны. в результате этого, при УЗИ часто выявляют желчные камни, которые были пропущены при проведении ОХГ. Реже с помощью оральной холецистографии находит желчные камни, которые были пропущены ультразвуковом исследовании. Именно по этой причине, при наличии подозрений на наличие камней не выявленных при УЗИ, рекомендуют выполнять ОХГ. Одним из противопоказаний к использованию оральной холецистографии является наличие аллергии на йод.

Внутривенная холангиография (ВХГ)

Внутривенная холангиография также является рентгенографическим исследованием, которое преимущественно используется для обследования внутрипеченочные и внепеченочных желчных протоков. Принцип метода напоминает оральную холецистографию, только при внутривенной холангиографии йод-содержащий препарат вводится внутривенно, а затем перерабатывается печенью и выводится с желчью. В отличие от оральной холецистографии, йод выводится с желчью в более концентрированной виде и заполняет преимущественно желчные протоки. В настоящее время внутривенная холангиография используется редко, поскольку практически полностью вытеснена такими методами диагностики, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография и эндоскопическое УЗИ. Кроме того, нередко при введении контрастного йод-содержащего препарата могут возникать аллергические реакции на его введение, вплоть до аллергического шока и гибели пациента.

Как проводится лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений?

Динамическое наблюдение

В большинстве случаев камни в желчном пузыре себя никак не проявляют. Если такие «асимптомные» желчные камни обнаруживаются у пациента в возрасте 65 лет (и старше), то риск появления характерных симптомов желчекаменной болезни составляет не более 20% (или меньше), то есть при дальнейшем наблюдении до 75 лет всего у 20% пациентов появляются симптомы.

При асимптомном течении у некоторых молодых пациентов лечение также может быть не столь необходимым, поскольку при наличии, например, других серьезных опасных для жизни заболеваний, таких как сердечно-сосудистые или онкологические, вмешательство может отразиться на продолжительности жизни. С другой стороны, у здоровых молодых пациентов, имеющих только желчекаменную болезнь и «асимптомные» камни в желчном пузыре, необходимо выполнение операции по их удалению, потому что риски присоединения симптомов ЖКБ от года к году будут только увеличиваться. При первом появлении симптомов лучше сразу же обратиться к врачу за консультацией и начать лечение, поскольку это позволить своевременно предотвратить серьезные осложнения.

Холецистэктомия

Холецистэктомия - это операция по удалению желчного пузыря хирургическим путем. В настоящее время холецистэктомия является является стандартным лечением при наличии желчных камней в желчном пузыре. Хирургическое вмешательство осуществляется через большой разрез на передней брюшной стенке в области правого подреберья или лапароскопически через небольшие проколы в брюшной стенки. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом лечения желчекаменной болезни, и это обусловлено прекрасными результатам, быстрой активизацией пациентов, меньшим периодом восстановления после операции. Холецистэктомия является одной из самых распространенных и отработанных операций в общей хирургии, и поэтому имеет низкий уровень послеоперационных осложнений, но в редких случаях возможны серьезные осложнения, такие как повреждение желчных протоков или подтекание желчи. Также существую риски, связанные с использованием общей анестезией во время операций, которая является необходимым этапом операций любого типа. Разработка лапароскопической холецистэктомии существенно сократило частоту возможных осложнений, и в настоящее время осложнения после удаления желчного пузыря встречаются крайне редко. Операция ни каким образом не влияет на функцию пищеварения и не требует изменений в рационе питания. 

Рис.10 Лапароскопическая холецистэктомия

Папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеропластика и извлечение (экстракция) желчных камней

Эти варианты хирургических вмешательств используются в ситуациях, когда желчные камни застревают в печеночных или желчных протоках. Обычно камень попадает в желчные протоки из желчного пузыря, и для того чтобы его удалить выполняют холецистэктомию и через образовавшееся отверстие после отсечения пузырного протока от желчного, выполняют попытку удаления камня. К сожалению, это не всегда удается сделать, и в качестве альтернативного вмешательства для удаления желчных камней из протоков выполняют папиллосфинктеротомию. Папиллосфинктеротомия представляет собой операцию, во время которой из просвета 12-перстной кишки производят рассечение мышц сфинктера общего желчного протока (дуоденального сосочка), что позволяет увеличить его просвет и удалить камень. Рассечение производится с помощью электрохирургического инструмента открытым (что бывает крайне редко) или эндоскопическим путем. В случае эндоскопического лечения этот инструмент подводят к дуоденальному сосочку через тот же эндоскоп, который используется для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии. После рассечения сфинктера, в просвет желчевыводящих путей вводятся инструменты, которые позволяют захватить, разрушить и вытащить желчный камень из желчного протока. Кроме того, современные технологии позволяют использовать инструменты для высокочастотного ультразвукового дробления. К сожалению, операция папиллосфинктеротомии достаточно сложная технически, травматичная и при ее выполнении возможно развитие осложнений, таких например каких: перфорацию (прободение) желчных протоков или двенадцатиперстной кишки, кровотечение и панкреатит. Из-за хронического воспаления дуоденального сосочка находящимся в просвете общего желчного протока нередко происходит существенное сужение его просвета, и просто рассечения сфинктера оказывается недостаточно. Поэтому при выполнении открытого варианта операции выполняют процедуру, которая носит название папиллосфинктеопластики. Это операция по расширению протока и созданию нового соустья общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

Растворение желчных камней

Одним из способов удаления камней является их растворение специальными препаратами. Однако вариант с растворением камней можно рассматривать только в случае, если выявляются холестериновые желчные камни. Для этого используются препараты, выпускаемые в оральной форме и состоящие из урсодезоксихолевой кислоты или урсодиола. Эта желчная кислота является одним из компонентов желчи и вырабатывается печенью в естественных условиях как раз для растворения холестерина. При использовании урсодиола может показаться, что его прием приводит к увеличению вырабатываемых желчных кислот, что заставляет холестерин в желчных камнях распадаться. Однако механизм растворения несколько иной. Урсодиол уменьшает количество холестерина, секретируемого в желчь. А когда в желчи оказывается меньше холестерина, и она становится способной разбивать холестерин на составляющие его части.

Тем не менее, имеются существенные ограничения при использовании урсодиола:

• он эффективен только лечении холестериновых желчных камней и не эффективен для растворения пигментных желчных камней
• позволяет растворить только мелкие желчные камни, менее 1-1,5 см в диаметре
• для разрушения желчных камней может потребоваться 1-2 года

Из-за этих ограничений урсодиол обычно используется только у отобранных для этого варианта лечения пациентов с небольшими желчными камнями, имеющих очень высокий уровень содержания холестерина иди же имеют высокий риск хирургического вмешательства из-за плохого состояния здоровья. Также оптимально использование такого варианта лечения желчекаменной болезни у пациентов, у которых камни в желчном пузыре образовались вследствие слишком быстрого похудания.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия - это сравнительно редкий метод лечения ЖКБ, особенно при миграции камней их желчного пузыря в желчные протоки. Генераторы аппарата для литотрипсии излучает мощные ударные волны, которые с помощью наведения концентрируют на желчных камнях. Волны разбивают эти желчные камни, в результате чего раздробленные таким образом частицы желчных камней либо попадают в кишечник самостоятельно, либо извлекаются эндоскопом, как при папиллосфинктеротомии.

Рис.11 Аппарат для дистанционной литотрипсии

Как избежать образования камней в желчном пузыре и протоках?

Как и при любой другой патологии, при желчекаменной болезни лучше избежать образования камней, чем их потом лечить. Профилактика образования холестериновых желчных камней задача вполне достижимая, особенно если учесть тот факт, что возможно их растворение с помощью урсодиола, содержащегося в желчных кислотах и препаратах, способных растворять холестериновые желчные камни. Сложность заключается в определении пациентов группы риска, у которых возможно развитие холестериновых камней в течение относительно короткого периода времени. Одной из таких групп являются люди, страдающие ожирением, которые быстро потеряли вес из-за очень низкой калорийности питания или перенесенного хирургического вмешательства. Опасность образования желчных камней в этой группе достигает 40-60%. В ряде исследований, было доказано, что урсодиол является очень эффективным для профилактики желчных камней у данной группы лиц.

Какие симптомы могут остаться после удаления желчных камней?

Обычно благодаря удалению желчного пузыря (холецистэктомия) можно избавиться от всех симптомов, связанных с наличием желчных камней, за исключением следующих трех ситуаций:

• желчные камни были не полностью удалены из желчных протоков
• не диагностирована другая патология желчевыводящих путей
• желчные камни не являлись причиной появления симптомов