Введение

Какие альтернативные способы лечения атеросклероза сонных артерий без наркоза существуют?

Что представляет собой стентирование сонных артерий?

Какими преимуществами обладает стентирование сонных артерий по сравнению с традиционной каротидной эндартерэктомией?

Каковы основные недостатки стентирования сонных артерий?

Введение

Каротидная эндартерэктомия из сонных артерий один из наиболее распространенных способов хирургической профилактики и лечения пациентов с атеросклерозом сонных артерий, который существенным образом позволяет уменьшить вероятность развития инсульта.
Суть оперативного лечения состоит в удалении из просвета артерии атеросклеротической бляшки и восстановлении нормальной проходимости сосуда. Во время удаления бляшки, убирают именно тот материал, который является причиной образования эмболоопасных тромбов на внутренней поверхности артерии и распространения этих тромбов в сосуды головного мозга (сам процесс носит название - эмболия) с последующей их закупоркой и формированием некроза мозговой ткани (ишемический инсульт).
Однако выполнение самой операции каротидной эндартерэктомии является вполне травматичной процедурой и требует проведения операции чаще в условиях общего наркоза.

При планировании хирургического лечения учет использования наркоза является немаловажным. Еще на этапе диагностики перед операцией хирург, кардиолог и невролог сообща решают вопрос о возможности выполнения каротидной эндартерэктомии под общим наркозом. К сожалению, не всегда этот вопрос решается в положительную сторону, то есть в пользу наркоза и операции. Взвешивая возможные риски вмешательства и гибели пациента из-за тяжести сопутствующей патологии, хирургу приходится отказывать пациенту в операции или предлагать альтернативные способы лечения.

Какие альтернативные способы лечения атеросклероза сонных артерий без наркоза существуют?

Прежде всего, это выполнение операции каротидной эндартерэктомии под местной анестезией. В настоящее время по использованию данного вида лечения опыт еще накапливается, но очевидны несколько недостатков, которые пока не позволяют ему прочно закрепиться в арсенале сосудистых хирургов.

Первый, и самый главный, пациенты бояться выполнения самой каротидной эндартерэктомии под местной анестезией. При проведении местного обезболивания возникают жалобы на дискомфорт и чувство распирания и даже боли в области шеи при выполнении проводниковой анестезии. На основе страха испытания подобных ощущений у пациентов возникает естественная психологическая реакция неприятия данного вмешательства, как вида лечения.

Второй состоит в том, что при выполнении операции возможно появление нестандартной ситуации, требующей увеличения сроков операции, траты времени на проведение повторной местной анестезии или переход к интубационному наркозу. В результате чего, «нервничает» и сам пациент, и оперирующий его хирург.

Постоянно находясь в сознании, пациент при пережатии сонных артерий может чувствовать достаточно неприятные ощущения, в виде появления парестезий в конечностях, нарушения зрения, вплоть до потери сознания. Это может восприниматься пациентом, как что то неладное, плохое. Это третий недостаток.

Однако существуют и неоспоримые преимущества данного метода, о которых Вы можете прочесть в статье: «Каротидная эндартерэктомия под местной анестезией».

Возникла ситуация, когда пациент отказывается от открытой операции, а хирург не готов взять на себя ответственность из-за высокого риска осложнений и гибели пациента с тяжелой сопутствующей патологией. Это дало толчок развитию нового направления в хирургии сонных артерий, его название – Эндоваскулярная баллонная ангиопластика и стентирование сонных артерий.

Что представляет собой стентирование сонных артерий?

Этот вид вмешательства относится к разряду эндоваскулярных процедур, осуществляемых путем катетеризации артерий и выполнения в их просвете лечебных манипуляций. Обычно используют два основных доступа: бедренный и подмышечный, через бедренную или подмышечную артерию. Основные принципы эндоваскулярного доступа и проведения баллонной ангиопластики хорошо описаны в статье о стентировании коронарных артерий. Отличительной особенностью любых вмешательств на сонных артериях является защита головного мозга от эмболии и ишемии. Именно для этих целей при стентировании каротидных артерий используются защитные фильтры-ловушки.

Последовательность осуществляемых процедур выглядит следующим образом:

• В просвет артерии после пункции устанавливается специальный порт, предотвращающий подтекание крови при смене катетеров и осуществлении манипуляций.
• К месту стеноза сонной артерии подводится диагностический катетер-проводник и производят контрастирование артерии для определения характера поражения артерии, подбора стента и планирования самого вмешательсва.
• Далее в пораженную внутреннюю сонную артерию устанавливается и раскрывается фильтр-ловушка для тромбов.
• К месту стеноза сонной артерии подводят баллонный катетер с расположенным на нем стентом, который находится в нераскрытом состоянии. По механизму раскрытия существует два типа стентов: самораскрывающиеся и раскрывающиеся посредством раздувания баллона. Выбор конкретного вида всегда осуществляется опытным рентгенангиохирургом, имеющим достаточный опыт подобных хирургических вмешательств.
• После правильного позиционирования катетера со стентом в просвете артерии еще раз проверяется расположение фильтра-ловушки и выполняется баллонная дилятация со стентированием. Это самый сложный и ответственный этап данного вида эндоваскулярного вмешательства, поскольку именно с ним связаны основные причины неудовлетворительных результатов.
• Затем катетер со спущенным баллоном удаляется, зонтик-ловушка аккуратно складывается выводится из просвета сосуда, удаляются все инструменты и выполняется контрольная ангиография для оценки результата стентирования сонной артерии.

Рис.1 Этапы стентирования сонных артерий

Все время проведения операции пациент находится в сознании, в контакте с оперирующим хирургом, под контролем медицинской аппаратуры и анестезиолога. При осуществлении доступа он может испытывать минимальный дискомфорт, связанный с проведением местного обезболивания лидокаином или новокаином и выполнением пункции артерии. При введении контрастного препарата у пациента редко возможно появление чувства тепла, жара в теле. В настоящее время в качестве рентгенконтрасных препаратов используются абсолютно нейтральные в плане развития подобных реакций вещества. Сроки такого эндоваскулярного вмешательства в руках опытного рентгенангиохирурга обычно составляют 45-90 минут.

Стентирование сонных артерий (видео-анимация)

Какими преимуществами обладает стентирование сонных артерий перед традиционной каротидной эндартерэктомией?

Ниже приведены основные преимущества стентирования сонных артерий перед открытой операцией каротидной эндартерэктомии:

• Отсутствие необходимости в выполнении большого травматичного разреза (доступа) к сонным артериям.
• При выполнении вмешательства отсутствует необходимость в пережатии сонных артерий, что позволяет исключить или уменьшить вероятность развития связанных с этим осложнений.
• Стентирование как малоинвазивная процедура практически сводит хирургический стресс по отношению к организму пациента «на нет».
• При выполнении стентирования сонных артерий используется местная анестезия и отпадает необходимость проведения общего наркоза.
• Сокращаются сроки пребывания в больнице.

Рис.2 Баллонная ангиопластика со стентированием сонных артерий

В целом эти преимущества характерны для любого вида эндоваскулярного вмешательства, например для эндопротезирования аневризм брюшной аорты.

Баллонная ангиопластика сонных артерий и стентирование (видео)

Каковы основные недостатки стентирования сонных артерий?

Однако существует и ряд недостатков данной методики лечения:

• Поскольку эндоваскулярный метод лечения атеросклероза сонных артерий сравнительно недавно появился, пока еще нет клинических исследований, в которых бы была доказана высокая эффективность и хорошие отдаленные результаты данного метода лечения.
• При практически одинаковых непосредственных результатах, доказано, что частота развития инсульта и неблагоприятного исхода несколько выше в группе эндоваскуляного лечения. Однако следует оговориться, что это данные исследований, в которых не применялись фильтры-ловушки.
• Повторные операции на сонных артериях после стентирования обычно сопровождаются большими сложностями и увеличением частоты послеоперационных осложнений, по сравнению с первичными.
• Поскольку в просвет артерии устанавливается металлическая конструкция по сути дела являющаяся инородным телом, пациенту для профилактики тромбообразования в области расположения стента необходимо постоянно и длительное время принимать мощные дезагреганты (аспириноподобные препараты).
• К сожалению, сроки отдаленной проходимости реконструкции артерии при стентировании значительно ниже, чем сроки проходимости артерий после прямой открытой сосудистой реконструкции.

Несмотря на все эти недостатки следует объективно признать, что стентирование сонных артерий по сути является методом «выбора» у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией других органов и систем (например, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, приобретенные пороки сердца, атеросклероз сосудов нижних конечностей, вазоренальная гипертензия и т.д.).

Дополнительную информацию о каротидной эндартерэктомии и показаниях к ней можно посмотреть в статье «Эндартерэктомия из сонной артерии».