Что такое ангиография?

Какими возможностями обладает ангиография?

Как пациенту необходимо готовиться к ангиографии?

Как выглядит оборудование для проведения ангиографического исследования?

На чем основан принцип работы оборудования для ангиографии?

Как выполняется ангиография?

Какие ощущения могут возникать у пациента во время и после ангиографического исследования?

Какие преимущества и недостатки у ангиографии?

Какие ограничения к выполнению ангиографии существуют?

Что такое ангиография?

Ангиография представляет собой метод исследования, при котором в просвет сосуда вводится специальный контрастный материал (контраст) и производится регистрация сигнала от контраста внешним считывающим устройством. Ангиографическое исследование позволяет врачу выявить и наметить пути лечения заболеваний сосудов. В зависимости от вида используемого регистрирующего устройства, точнее применяемого в них физического эффекта, можно разделить на:

• ангиографию с использованием рентгеновской лучевой трубки (стандартная ангиография, например коронарография)
• с использованием технических возможностей компьютерной томографии (например, КТ-ангиография)
• с использованием энергии магнитного поля или магнитно-резонансной томографии (МРТ ангиография)

Далее речь пойдет о наиболее распространенном и известном методе исследования артерий и вен - катетерной ангиографии.

Суть этого метода исследования состоит в том, что через небольшой кожный разрез в области бедренной или подмышечной артерии в просвет артерии вводится специальный проводник. По проводнику в сосуд вводят пластиковый гибкий катетер, который затем подводится к месту предполагаемого поражения сосуда и выполняется заполнение артериального русла контрастным препаратом, или так называемое контрастирование. Регистрация получаемого от сосуда сигнала регистрируется ангиографической установкой. В настоящее время большинство ангиологических стационаров оснащено ангиографическими установками, позволяющими с помощью компьютерной обработки усиливать получаемый сигнал и даже преобразовывать его в трехмерное изображение сосуда.

1. катетеризация лучевой или подмышечной артерии
2. катетеризация бедренной артерии
3. катетер в устье коронарной артерии

Рис.1 Ангиография (основные доступы).

Какими возможностями обладает ангиография?

Благодаря возможности исследовать и получать при этом достаточно точную информацию о состоянии сосудов ангиография часто называется методом "золотого стандарта", то есть наиболее качественным методом диагностики заболеваний сосудов. Более того, использование катетеров различных диаметров, возможно исследовать сосуды практически любой анатомической области:

• сосудов головного мозга
• ангиография почек
• органов малого таза
• артерий и вен нижних конечностей
• артерий легких или легочных артерий (легочного ствола)
• артерий сердца или коронарных артерий
• артерий шеи
• артерий, кровоснабжающих органы брюшной полости (висцеральные артерии)

В зависимости от характера исследуемого сосуда ангиография разделяется на ангиографию артерий и вен, которым соответствуют медицинские термины - артериография (аортография) или флебография. Ангиографический метод исследования позволяет выявить практически любой вида патологии сосудов. Ниже приведен перечень наиболее распространенных сосудистых заболеваний, выявляемых с помощью ангиографии:

• аневризма аорты в любом ее отделе, аневризма брюшной аорты или аневризма грудной аорты, а также аневризм других артерий организма.
• атеросклероз или атеросклеротическое поражение практически любой артерии организма, например атеросклероз сонных артерий, артерий головного мозга, приводящий к сужению (стенозу) этих артерий и способный вызвать такое серьезное осложнение как инсульт.
• небольшую аневризму или артериовенозную мальформацию (дефект развития) в головном мозге.
• атеросклероз артерий нижних конечностей, приводящий к сужению просвета артерий, кровоснабжающих ноги и возникновению перемежающейся хромоты, а нередко к критической ишемии нижних конечностей. Чаще ее выполняют для определения показаний к эндоваскулярному (стентирование артерий нижних конечностей) или хирургическому (аорто-бедренное бифуркационное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование) лечению.
• атеросклероз почечных артерий или вазоренальная гипертензия.
• ангиография необходима также для выполнения различных эндоваскулярных или интервенционных вмешательств на сосудах, например для выполнения стентирования или оценки состояния сосуда после баллонной ангиопластики и стентирования.
• также она позволяет выявить нарушение целостности и местонахождение дефекта артерии при травме шеи, грудной клетки, брюшной полости, тазовой области или нижних конечностей.
• ангиография также используется для выявления артерий, кровоснабжающих опухоль перед планированием радикальной хирургической операции или других лечебных процедур, например хемоэмболизации опухолей или селективной лучевой терапии.
• Расслоение аорты или расслаивающей аневризмы грудной аорты, брюшного отдела аорты и ее крупных артериальных ветвей.
• ангиография коронарных артерий или коронарография, позволяет выявить степень и распространенность атеросклероза в артериях сердца и по результатам исследования планировать преимущественный путь лечения, необходимость выполнения стентирования коронарных артерий или коронарного шунтирования.
• использование в качестве сосуда вены, можно определить эндокринную патологию (например, исследование венозной крови, оттекающей от надпочечников при феохромоцитоме надпочечников).
• флебография позволяет выявить патологию венозной системы большого круга кровообращения и системы легочных артерий (например, тромбоз глубоких вен нижних конечностей).

Рис.2 Ангиограмма сонной артерии (стрелкой указано место сужения)

Как пациенту необходимо готовиться к ангиографии?

Перед планированием ангиографии пациенту важно сообщить врачу о принимаемых препаратах и наличии различных аллергических реакций, в том числе реакций на йодсодержащие вещества, например на рентгенконтрастный препарат (контраст). Это позволит своевременно провести профилактику возможных осложнений, возникающих из-за реакции на контраст. Также важна информация об имеющихся у пациента хронических заболеваниях и состоянии органов. Именно учет всех возможных факторов риска позволяет избежать или уменьшить частоту развития подобных осложнений.

Перед госпитализацией в стационар пациенту обычно рекомендуют оставить все драгоценности, металлические украшения и предметы обихода дома. Перед подачей пациента в рентген-операционную, его просят одеть специализированное белье или снять вещи, которые могут помешать проведению исследования.

Если пациентка является беременной или у нее есть предположения о наличии беременности, ей необходимо обязательно сообщить об этом врачу. Это связано с высоким тератогенным воздействием рентгеновского излучения на ткани плода и может провоцировать развитие врожденных патологии органов или уродств. Если же проведение исследования будет необходимым по экстренным показаниям, использование специальных методов защиты позволит минимизировать это воздействие на развивающегося в утробе матери ребенка.

Если пациентка является кормящей матерью, ей необходимо заранее сцедить молоко для малыша, поскольку приблизительные сроки выведения контраста из организма составляют 18-24 часа и в этот период кормление категорически запрещено. Или же на период подготовки и проведения ангиографии необходимо перейти на искусственное вскармливание питательными смесями.

Накануне исследования пациенту обычно рекомендуют воздержаться от приема пищи и питья в течение приблизительно 4-8 часов. Это необходимо для того, чтобы избежать появления неприятных диспепсических явлений, связанных с влиянием используемых во время ангиографии препаратов, таких как тошнота и рвота. Поскольку часто после диагностики требуется нахождение пациента в вынужденном горизонтальном положении длительное время, также в протокол подготовки к ангиографическому исследованию иногда входит использование очистительной клизмы, позволяющей очистить кишечник на длительный срок.

Пациента подают в кабинет для ангиографии после введения седативных препаратов, процедуры называемой премедикацией. Любое вмешательство обычно переносится пациентом как стресс, поэтому использование премедикации позволяет пациенту расслабиться и легко перенести ангиографию.

Как выглядит оборудование для проведения ангиографического исследования?

Аппарат для ангиографического исследования обычно состоит из трех ключевых блоков: специального, пропускающего рентгеновские лучи стола, свободно смещаемого в горизонтальной плоскости, рентгеновской трубки (на новейших аппаратах еще положение может меняться во всех плоскостях), и пульта управления и электронной обработки, получаемых изображений с мониторами.

Режим работы ангиографической установки без использования регистрации изображения и введения контраста (или его минимального диагностического введения) носит название флюороскопии. Он необходим для контроля правильного введения и размещения рентгендиагностического инструментария во время ангиографии. Точные манипуляции в просвете сосуда и режим флюороскопии уменьшают дозу облучения организма. Вся информация, получаемая при ангиографии, может быть записана на электронный носитель (чаще это CD-диск) для повторного анализа и архивирования исследования в качестве медицинского документа.

Рис.3 Ангиографическая установка

На чем основан принцип работы оборудования для ангиографии?

Принцип ангиографического исследования такой же, как и при выполнении обычного рентгена. Основан он на использовании рентгеновского излучения. При прохождении через разные ткани происходит изменение интенсивности рентгеновского сигнала с рассеиванием или поглощением его тканями.

Соответственно интенсивность этого поглощения зависит от плотности ткани, через которую проходит рентгеновский луч. Чем плотнее ткань, тем сильнее отражение или поглощение, и соответственно наоборот. Самой плотной тканью в организме человека является костная ткань, поэтому от нее лучи отражаются сильнее всего, и на рентгеновском снимке кость и близкая к ней по структуре ткань регистрируется как белое пятно. Наоборот, более воздушные ткани (например, легкие) практически полностью пропускают рентгеновские лучи. На снимке такие ткани имеют темный цвет, рентгеновская пленка практически не изменяется. Введение в просвет сосуда контрастного препарата позволяет достичь за счет его свойств костной плотности и даже большей интенсивности. Таким образом, при ангиографии на рентгеновском снимке сосуды становятся ярко белыми.

В большинстве случаев компьютерная обработка рентгеновского изображения приводит к его негативизации, то есть то, что было белым, становится черным, а то, что было черным, становится белым. В плане ангиографии это очень удобно, поскольку контрастированный сосуд выглядит на белом крупном фоне черной полоской. Более того, большинство современных аппаратов поддерживает режим субтракции изображения, иначе говоря, усиления получаемого сигнала или усиление его четкости с помощью компьютерной обработки.

Как выполняется ангиография?

Для выполнения этого исследования пациента обычно госпитализирует на 2-3 дня. Это оптимальное время для подготовки больного к исследованию и динамического наблюдения после его выполнения. Сразу при поступлении в стационар собираются все необходимые анализы, которые позволяют оценить функцию почек и свертывающей системы организма, поскольку выделение контраста осуществляется через почки (для выбора его доз) и доступ производится через сосуд, что при наличии патологии свертывающей системы может быть причиной осложнений.

За несколько часов перед выполнением процедуры медицинская сестра устанавливает в вену на руке внутривенный катетер, что необходимо для введения седативных и обезболивающих препаратов во время исследования. Непосредственно перед транспортировкой пациента производят введение небольших количеств седативных препаратов, чтобы больной не чувствовал ощущения беспокойства и не волновался. Этот процесс называется премедикацией.

Исследование начинается с обработки кожных покровов места доступа к сосуду антисептиками, чаще это раствор йода или йодинол. Затем место проекции нахождения сосуда обкалывают местным анестетиком и выполняют точечный кожный разрез. Через этот доступ с помощью специальной иглы осуществляют пункцию сосуда и введение тонкого металлического проводника. После этого иглу извлекают из сосуда и по проводнику вводят специальный сосудистый порт, позволяющий вводит различные катетеры и предохраняющий от подтекания крови, проводник удаляют. Катетер под контролем рентгена подводят к месту исследуемого сосуда и выполняют введение контрастного вещества. Затем производят регистрацию полученной сосудистой картины. По окончанию процедуры катетер вместе с портом удаляется из сосуда, кожные покровы в месте пункции (при больших размерах доступа) зашивают и на это место оказывается давление в течение 10-15 минут. Это время считается достаточным, чтобы стенка сосуда в месте пункции тромбировалась и потом не возникло кровотечения. На эту область накладывается плотная давящая повязка, которую пациент не снимает в течение 24 часов.

Время проведения самого исследования составляет от 30 минут до одного часа максимум, увеличение сроков процедуры чаще бывает вызвано слишком большой диагностической программой (исследование сразу несколько сосудистых бассейнов) или техническими трудностями при необычной сосудистой анатомии.

Какие ощущения могут возникать у пациента во время и после ангиографического исследования?

Пациент будет чувствовать маленький укол при постановке внутривенного катетера и при проведении местного обезболивания перед введением катетера. Дальнейшее течение исследования протекает абсолютно безболезненно. У больного не возникнет ощущения нахождения катетера в просвете сосуда, однако при введении контрастного вещества возможно появление небольшого чувства жжения и тепла в исследуемой области. Единственным неудобством будет нахождение пациента в неподвижном состоянии во время проведения ангиографии и ограничение подвижности (постельный режим) в течение 24 часов после проведения исследования.

Какие преимущества и недостатки у ангиографии?

Преимущества

• Ангиография может полностью опровергнуть необходимость в хирургическом лечении или, наоборот, быть полезной при установлении показаний к оперативному лечению.
• Рентгенконтрастная ангиография позволяет представить очень детальную, ясную и точную картину строения кровеносных сосудов. Особенно это полезно при планировании вида операции или чрезкожного эндовасклярного вмешательства для лечения патологии.
• С помощью ангиографии можно исследовать сосудистую систему практически любого органа организма. Боле того, благодаря использованию катетеров маленького диаметра можно оценить строение и расположение сосудов наиболее близких к патологическому процессу, например сосудов кровоснабжающих опухоль. Такой вид исследования называется суперселективным (супервыборочным).
• В отличие от компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томоангиографии (МРА), использование при ангиографии различных катетеров позволяет объединить вместе диагностический и лечебный потенциал метода во время одной процедуры. Наиболее известными и широко используемыми лечебными процедурами при проведении рентгенконтрастной ангиографии являются ангиопластика и стентирование, которые позволяют сразу же на диагностическом этапе выполнить восстановление просвета сосуда при его сужении (стенозе).
• Степень точности результатов этого исследования пока еще превышает диагностическую ценность других неинвазивных процедур.
• Благодаря использованию малых количеств рентгеновского излучения однократное его выполнение не отражается на здоровье пациента и не вызывает облучения.

Недостатки

• Известно, что всегда существует, хотя и незначительный, риск прогрессирования невыявленного ракового заболевания при рентгеновском излучении, особенно при выполнении многократных исследований. Однако потребность в получении достоверного диагноза после исследования значительно перевешивает риск развития онкологического процесса, точнее сводит этот риск практически к нулю.
• Существование возможности развития аллергической реакции в ответ на введение рентгенконтрастного препарата. Это требует проведения подготовительной терапии перед исследованием или смену контрастного вещества на менее аллергенное. В настоящее время эта проблема решается появлением к клинической практике все новых и более совершенных гипоаллергенных веществ.
• Попадание рентгенконтрастного вещества под кожу при неправильном введении может привести к появлению боли в этой области. Об этом сразу же необходимо сообщить доктору, который проводит диагностику. Если это окажется незамеченным, то может привести к развитию воспалительных явлений и рубцеванию тканей в этом месте.
• Есть опасность использование ангиографии у беременных женщин.
• Кормящим матерям приходится ждать и не кормить ребенка грудью в течение 24 часов после исследования, что требует процедуры заготовки молока путем сцеживания.
• Поскольку ангиография является инвазивным вмешательством, существует риск повреждения сосуда, развития внутреннего кровотечения или формирования тромба, способного закрыть просвет сосуда с возникновением соответсвующих проблем.
• Если пациент страдает сахарным диабетом или другим заболеванием, сопровождающимся поражением почек, возможна декомпенсация функции почек при воздействии на них выводимого контраста.
• Еще одним, довольно редким, осложнением ангиографии является повреждение с расслоением внутренней оболочки сосуда (диссекция), обычно заканчивающимся нарушением поступления крови к органу, кровоснабжаемому этим сосудом.

Какие ограничения к выполнению ангиографии существуют?

Настороженно необходимо подходить к установлению показаний к этому исследованию у пациентов с нарушенной почечной функции и отдавать предпочтение бесконтрастным методам диагностики, или же лечебными мероприятиями предварительно компенсировать эти нарушения.Возникновение у пациента аллергических реакций на введение контрастного препарата ранее имеет риск их повторного появления. Эта проблема чаще решается следующими двумя способами:

• Назначением одной или нескольких доз гормональных препаратов накануне исследования.
• Использование препаратов несодержащих йод или содержащих его неактивные формы.

Некоторые сложности возникают у пациентов, принимавших перед исследованием разжижающие препараты, это требует особого внимания от лечащего врача и врача-ангиографиста.