Что такое атеросклероз артерий нижних конечностей и почему так важно его своевременное лечение?

Что такое стентирование и в какие из артерий нижних конечностей чаще всего устанавливают стенты?

Какие существуют показания к стентированию сосудов нижних конечностей?

Существуют ли противопоказания к стентированию артерий нижних конечностей?

Какую диагностику необходимо пройти для определения возможности стентирования артерий нижних конечностей?

Как выглядит инструментарий и оборудование для выполнения стентирования периферических артерий?

Как производится подготовка пациента к стентированию нижних конечностей?

Как выполняется стентирование сосудов нижних конечностей?

Появление каких осложнений возможно после стентирования и как они устраняются?

Как обычно протекает послеоперационный период после стентирования артерий нижних конечностей?

Каковы отдаленные результаты после таких эндоваскулярных операций?

Какова ориентировочная цена операции стентирования артерий нижних конечностей в Москве и в регионах?

Что такое атеросклероз артерий нижних конечностей и почему так важно его своевременное лечение?

Атеросклероз артерий нижних конечностей – это сосудистое заболевание, сопровождающееся сужением (стенозом) или закупоркой (окклюзией) артерий ног из-за чего к их тканям поступает меньше крови, чем положено для обеспечения их функциональной активности. В основе такого блока лежит отложение в стенке артерии, точнее ее внутренней оболочке (интиме), продуктов патологического обмена веществ. Достигая существенных размеров, образующиеся в результате такого отложения бляшки приводят к суживанию просвета артерии. Сначала бляшки замедляют ток крови, а потом серьезно ограничивает поступление крови к ногам. Клиническим проявлениям такого нарушения кровообращения является перемежающаяся хромота. Брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные артерии и артерии голени являются основными сосудистыми магистралями, по которым осуществляется кровоснабжение нижних конечностей и, к сожалению, они являются наиболее типичным местом формирования атеросклеротических бляшек.

Рис.1 Сосудистая система ног

Атеросклероз - это системное заболевание, поэтому отложение бляшек происходит сразу в артериях по всему организму. Одной из серьезнейших проблем этого заболевания является его необратимость. То есть, если бляшка формируется и суживает просвет артерии, не существует медикаментозных средств, которые могли бы ее растворить или удалить из артерии. Единственным способом лечения оказывается чисто механический: 1) выполнение шунтирующей операции в обход возникшего сужения или 2) восстановление проходимости при помощи имплантации металлической трубочки, оттесняющей эту бляшку в направлении стенки, то есть по сути расплющивающей ее. Чем запущеннее системный процесс и больше артерий вовлекается в патологический процесс, тем сложнее бывает восстановить кровообращение в ноге даже с помощью оперативного лечения. Именно поэтому к сосудистому хирургу необходимо обращаться как можно более раньше, на начальных стадиях заболевания, не дожидаясь серьезных трофических нарушений.

Если раньше преимущественным вариантом лечения окклюзионных (суживающих/закупоривающих) поражений сосудов была только открытая хирургическая шунтирующая операция, то в настоящее время с появлением современных технических устройств возможно выполнение даже очень сложных технически внутрисосудистых (эндоваскулярных) операций. Как уже было сказано ранее, наиболее распространённым и эффективным считается стентирование сосудов нижних конечностей.

Что такое стентирование и в какие из артерий нижних конечностей чаще всего устанавливают стенты?

Стентирование - это внутрисосудистая операция, предполагающая размещение в просвете артерии металлической сетчатой трубочки с очень тонкими стенками и выполняемая через отдельный прокол в стенке артерии с помощью специализированных инструментов, что позволяет восстановить и поддерживать длительное время проходимость артерии и вернуть ей ее основную функцию – резервуара для циркуляции крови. 

Для проведения такой операции обычно используется целый набор инструментов, основными из которых являются баллонный катетер и непосредственно стент. В основе любого стентирования лежит так называемая баллонная ангиопластика, а именно операция, во время которой катетер с интегрированным в кончик баллоном подводится к зоне сужения в спавшемся состоянии и раздувается, заполняя все внутреннее пространство сосуда. Во время такого расширения баллончика, также называемого баллонной дилятацией, происходит увеличение внутреннего просвета артерии и оттеснение бляшек к периферии стенки. Однако после такого расширения из-за органических изменений и жесткости измененной атеросклерозом артерии не удается достигнуть полного восстановления проходимости и длительного поддержания ее просвета. Именно для сохранения каркасной функции используется стент.

Такая металлическая трубочка во время имплантации восстанавливает проходимость, частично внедряется в стенку артерии и за счет радиальной силы, обусловленной конструкцией стента, оттесняет стенки артерии, поддерживая определенный заданный диаметр. 

В настоящее время существует огромное разнообразие различных стентов, используемых при стентировании сосудов нижних конечностей, однако стенты, имплантируемые в сосуды ног имеют ряд специфических особенностей, о которых будет рассказано в отдельном разделе.

Стентирование артерий нижних конечностей из-за особенностей строения и деления артерий имеет целый ряд особенностей и как показывает практика не во все артерии удается с должной эффективностью имплантировать стенты. Во многом факторами, определяющими возможность установки стента в сосуд, являются его диаметр, длина, наличие особых внешних или внутренних анатомических факторов, нахождение в анатомической области с повышенной подвижностью, вклад сосуда в кровоснабжение конечности, хирургическая целесообразность или возможность последующей открытой хирургической коррекции и других.

Оптимальными для стентирования являются достаточно крупные артерии с прямолинейным ходом вне зоны максимальной подвижности. К таким артериям относят общую подвздошную артерию, наружную подвздошную артерию, поверхностную бедренную артерию (причем определенную ее зону). Стентирование этих артерий имеет хорошие результаты и отдаленную проходимость. С другими артериями все обстоит иначе. Общая бедренная артерия и подколенная артерия из-за анатомической близости к суставу и зоне высокой мобильности подвергаются стентированию в крайних случаях, поскольку высока вероятность деформации стента указанной локализации и развития тромбоза с острой закупоркой артериального русла нижней конечности. Глубокая бедренная артерия из-за близости к суставу и короткого ветвистого характера тоже непригодна к стентированию. Кроме того, она является одной из ключевых коллатералей, связывающих систему ветвей бедренной и подколенной артерии, и ее закупорка в случае неудачного стентирования несет потенциальную угрозу нарушения кровоснабжения всей нижней конечности. Проблемы со стентированием тибиальных артерий связаны с их малым диаметром, часто протяженным характером атеросклеротического поражения и высоким риском нарушения их проходимости в отдаленном периоде наблюдения.

Рис.2 Варианты эндоваскулярных вмешательств на сосудах ног

Тем не менее, эндовасклярные технологии постоянно развиваются, появляются новые генерации стентов, доставляющих устройств, препаратов, позволяющих длительное время поддерживать проходимость артерий после стентирования, что сохраняет актуальность этого раздела сосудистой хирургии.

Какие существуют показания к стентированию сосудов нижних конечностей?

Вопрос о выборе метода лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей по-прежнему остается неоднозначным, актуальным и далеким от своего решения. Это связано с постоянным появлением все более современных материалов, оборудования, тактических подходов к лечению и т.д. Раньше стентирование артерий нижних конечностей рассматривался в качестве альтернативы при невозможности хирургического лечения у тяжелой категории пациентов, сейчас при ряде клинических ситуаций это метод лечения номер один, то есть используется в качестве метода первичной терапии ишемии нижних конечностей.

Во многом показания к стентированию сосудов нижних конечностей зависят от анатомических особенностей выявленной патологии. Благодаря накопленному опыту и сравнительной оценке результатов открытых операций и стентирования при различных анатомических вариантах патологии экспертным сообществом выделены группы, для которых тот или иной вариант лечения будет предпочтительным и сопровождается лучшими результатами, соответственно его можно рекомендовать к лечению. Принципиально все анатомические варианты патологии были разделены на 4 наиболее распространённые группы (соотношение анатомии поражения и предпочтительного лечения представлены на иллюстрациях). 

Группа TASC A – группа с анатомией атеросклеротического поражения, при которой результаты стентирования существенно лучше, чем при открытой операции, соответственно стентирование рассматривается в качестве метода выбора.

Группа TASC B – группа с анатомией, для которой проведение эндоваскулярного лечения возможно и предпочтительно, но зависит от наличия сопутствующей патологии у пациента, наличия желания и высокой вероятности получения долгосрочного результата от лечения в руках опытного специалиста

Группа TASC C – группа с анатомией оптимально подходящей для открытой операции, но при этом возможно и эндоваскулярное лечение, что зависит от сопутствующей патологии у пациента, желания подвергнутся тому или иному варианту лечения, хороших прогнозов положительного результата в отдаленном периоде.

Группа TASC D – группа с анатомией, при которой открытая операция является методом выбора, а стентирование характеризуется крайне неудовлетворительными результатами, поэтому не рекомендуется.

В настоящее время, ориентируясь на анатомические варианты патологии, показания имплантации стентов в артерии нижних конечностей мало чем отличаются от показаний к открытому хирургическому лечению:

• Тяжелая перемежающаяся хромота
• Перемежающаяся хромота, серьезно влияющая на качество жизни и не поддающаяся изменению образа жизни, лечению и упражнениям
• Хроническая ишемия нижних конечностей болями в покое
• Наличие ишемических незаживающих язв нижних конечностей

Основные критерии выбора хирургической операции или стентирования были разработаны сообществом ведущих сосудистых хирургов и прописаны в соглашении так называемого Северно-Атлантического Консенсуса различных сосудистых обществ (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II - TASC II) как для поражений аорто-подвздошной зоны, так и для поражений артерий нижних конечностей, расположенных ниже паховой связки или инфраингвинальной зоны. Строгое соответствие этим рекомендациями и показаниям к операциям позволяет поддерживать результаты лечения на высоком уровне.

Для выбора открытой операции или стентирования сосудов нижних конечностей при аорто-подвздошном поражении необходим учет следующих анатомических критериев:
TASC A - односторонний или двусторонний стеноз общей подвздошной артерии (ОПА); односторонний или двусторонний короткий (≤3 см) стеноз наружной подвздошной артерии (НПА)
TASC B - односторонняя окклюзия ОПА; единичный или множественный стеноз НПА длиной до 3-10 см, без распространения на общую бедренную артерию (ОБА); односторонняя окклюзия НПА
TASC C - двусторонняя окклюзия ОПА; двусторонний стеноз НПА длиной 3-10 см; односторонний стеноз или окклюзии НПА с распространением на ОБА; выраженная окклюзия НПА с вовлечением ОБА или вовлечением внутренней подвздошной артерии (ВПА)
TASC D - окклюзия инфраренальной аорты; диффузное поражение с вовлечением аорты и обеих подвздошных артерий; диффузный множественный стеноз с вовлечением ОПА, НПА и ОБА; односторонняя окклюзия как НПА, так и ВПА; двусторонние окклюзии НПА; стенозы подвздошных артерий у пациентов с аневризмой брюшной аорты (АБА), требующей лечения и не поддающихся лечению эндопротезированием.

Рис.3 Классификация ТАСК для аортоподвздошных поражений

Для выбора открытой операции или стентирования сосудов нижних конечностей при бедренно-подколенном поражении необходим учет следующих анатомических критериев:
TASC A - одиночный стеноз ≤10 см в длину; одиночная окклюзия ≤5 см в длину (чаще речь идет о поверхностной бедренной артерии)
TASC B - множественный стеноз или окклюзия каждые ≤5 см; одиночный стеноз или окклюзия ≤15 см без распространения на подколенную артерию; единичное или множественное поражение при отсутствии проходимых большеберцовых артерий для улучшения притока перед дистальным шунтированием; сильно кальцинированная окклюзия ≤5 см в длину
TASC C - множественный стеноз или окклюзия > 15 см длиной; рецидивирующий стеноз (рестеноз) или окклюзия, нуждающиеся в повторном лечении после ранее перенесенных двух эндоваскулярных вмешательств
TASC D - хроническая тотальная окклюзия ОБА или поверхностной бедренной артерии (ПБА) > 20 см длиной с вовлечением подколенной артерии; хроническая полная окклюзия подколенной артерии и проксимальных сегментов трифуркации тибиальных артерий

Рис.4 Классификация ТАСК для бедренно-подколенных поражений

Существуют ли противопоказания к стентированию артерий нижних конечностей?

Абсолютных противопоказаний к использованию стентов для периферических артерий не существует. Большинство ограничивающих факторов и предпочтений прописано в рекомендациях TASC, описанных выше. Среди других ограничивающих факторов можно отметить почечную недостаточность, которая является фактором риска проведения любого ангиографического исследования с использованием йод-содержащего контраста или беременность, делающая выполнение любого рентгенографического исследования невозможным из-за риска радиоактивного воздействия на плод.

Как правило, не рекомендуется имплантировать стенты в зоны экстремального сгиба или внешней компрессии, что может привести к деформации и повреждению стента. Наиболее опасными с этой точки зрения местами являются: зона под паховой складкой, где расположена ОБА и зона сгиба в области коленного сустава, где расположена подколенная артерия. Тем не менее, большинство ограничений основано только на руководящих принципах и должны оцениваться индивидуально в каждом конкретном случае. Более того, сейчас в практике появляются и используются стенты, которые устойчивы к перегибам, достаточно прочные, хорошо выполняющие каркасную функцию, нередко покрытые синтетическим материалом (стент-графты), в связи с чем показания к стентированию сосудов нижних конечностей постоянно расширяются.

Какую диагностику необходимо пройти для определения возможности стентирования артерий нижних конечностей?

После ранее изложенного становится понятно, что для определения показаний к стентированию и уточнения анатомии поражения сосудов, выбора оптимальной зоны для имплантации стента необходимо провести комплексную клинико-инструментальную диагностику. При этом крайне важно оценить проходимость артерий на всех уровнях от аорты и подвздошных сосудов до артерий стопы, поскольку от этого зависит правильность выбранной тактики, эффективность лечения и высокая вероятность сокращения осложнений, а также отдаленная проходимость стентированных артерий. Необходимость использования дополнительных методов исследования зависит от наличия сопутствующих заболеваний и исходного состояния пациента по основной болезни.

Стандартный набор диагностических методов перед стентированием сосудов нижних конечностей выглядит следующим образом:

• Физикальный осмотр
• Сбор жалоб и анамнеза заболевания
• УЗИ сосудов
• Компьютерная томография с контрастированием
• Магнитно-резонансная томография
• Ангиография

Подробнее каждый из методов диагностики, его предназначения и возможности описан в статье «Бедренно-подколенное шунтирование» и диагностические принципы при выявлении атеросклероза артерий нижних конечностей обычно мало зависят от предполагаемого метода лечения. Более того, перед решением вопроса о выборе операции сосудистый хирург должен располагать исчерпывающей информацией о состоянии сосудистого русла нижних конечностей.

Как и при любой другой госпитализации на хирургическое лечение в сердечно-сосудистый стационар пациентам необходимо пройти ряд общеклинических исследований. Ниже представлен список этих исследований:

• Электрокардиография (ЭКГ)
• Эхокардиография (ЭхоКГ)
• Рентген грудной клетки
• Спирометрия
• Гастроскопия
• УЗИ брюшной полости (при наличии в анамнезе заболеваний органов пищеварения)
• Анализы на группу крови, резус-фактор, Kell-антитела
• Анализы на ВИЧ, гепатиты, RW
• Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимия крови, коагулограмма, степень агрегации тромбоцитов (если пациент принимает аспириноподобные дезагреганты).

Как выглядит инструментарий и оборудование для выполнения стентирования периферических артерий?

Для стентирования периферических артерий обычно используется 2 вида стентов: саморасширяемые стенты и баллон-расширяемые стенты. Первые находятся в доставляющей системе в сложенном состоянии и удерживаются внешним катетером (оболочкой). Сам стент, точнее металл из которого он изготовлен, имеет заданную конфигурацию с определенной длиной и диаметром, что называется «эффектом памяти». Во время стягивания внешней оболочки со стента он раскрывается и получает первоначальную трубчатую форму, заполняя внутренний просвет артерии и оттесняя бляшки кнаружи. Баллон-расширяемый стент находится в сжатом состоянии и размещен непосредственно на баллонном катетере. Во время имплантации стент вместе с раздуваемым катетером раскрывается и фиксируется в просвете артерии.

Саморасширяющиеся стенты предпочтительны для протяженных поражений, извилистых сосудов или зон, где высока вероятность внешнего компрессионного воздействия, поскольку они более гибкие и длинные (в диапазоне 2-17 см для одиночного стента). Именно они лучше всего подходят для бедренно-подколенных поражений, чаще носящих протяженный характер.

Баллон-расширяемые стенты рекомендуются имплантировать при локальных поражениях, выраженном кальцинозе и наличии достаточного просвета в артерии для их имплантации, поскольку они обладают большей радиальной силой и точностью позиционирования. Оптимальной зоной имплантации этих стентов являются подвздошные артерии.

Для лечения бедренно-подколенных поражений очень часто используется контрлатеральный (противоположный пораженному) бедренный доступ. В связи с этим доставляющую стент систему приходится проводить сначала обратно току крови с аорту, а затем в противоположную ногу. В такой ситуации использование самораскрывающегося стента предпочтительнее, так как он закрыт оболочной и вероятность его внезапной дислокации при доставке к месту стентирования карйне низкая. А вот вероятность того, что баллон-расширяемый стент может «соскачить» с баллона существенно выше. К тому же, самораскрывающийся стент при частичном раскрытии можно сместить в просвете артерии для выбора оптимального позиционирования, а вот с баллоно-расширяемым стентом такой прием не возможен, так как стент раскрывается на всем протяжении полностью и смещение может повлечь за собой неблагоприятные последствия.

Кроме системы доставки и принципов раскрытия стенты отличаются друг от друга наличием или отсутствие лекарственного покрытия, способного подавлять избыточную активность инмимы после имплантации, а также наличием или отсутствием синтетического покрытия, напоминающего по структуре сосудистые протезы для открытых операций – стент-графты или эндопротезы. Стенты с лекарственным покрытием используются для периферических стентирований, стент-графты предпочтительны для эндопротезирования аорты и подвздошных артерий. Также стенты различаются по структуре: металлические, нитиноловые и т.д. В последнее время многими исследователями оцениваются так называемые биодеградируемые или саморассасывающиеся стенты, которые по первичным результатам обладают целым рядом перспективных преимуществ.

Саморассасывающиеся стенты в лечение стенозов коронарных артерий (видео-презентация)

Очень важным нюансом, который должен учитываться при проведении стентирования сосудов нижних конечностей, является выполнение имплантации стента в такую область, где в последующем не возникнет ограничений для возможных открытых артериальных реконструкций или шунтирующих операций на ногах. Например, размещение стента с распространением на общую бедренную артерию или в подколенной артерии ниже коленного сустава может ограничить возможность выполнение шунтирования в будущем.

Помимо стентов во время стентирования артерий нижних конечностей используются другие различные приспособительные устройства (проводники, диагностические катетеры, интрадьюсеры, манометры и т.д.), позволяющие существенно облегчить выполнение эндоваскулярной операции.

Основой любой эндоваскулярной операции является наличие приспособленного для этих операций помещения (рентгенографической операционной) или специального рентгеновского оборудования (ангиографа). Ангиографический аппарат может быть, как мобильным (так называемая С-дуга), так и стационарным (с потолочной или половой фиксацией). Неоспоримым преимуществом первого является подвижность, что можно использовать в экстренных условиях, в реанимации, не оборудованных рентгеноборудованием операционных и т.д. Преимуществом второго является высочайшие качество и скорость обработки, получаемой во время исследования информации, возможность преобразования 3D моделей исследования и т.д.

Любой специализированный ангиографический кабинет должен быть оборудован всем расходным материалом, в котором может возникнуть необходимость: проводниковые и диагностические катетера, проводники (гайды), наборы для катетеризации, клапанные интродьюсеры, контрастные препараты, внутрисосудистый ультразвуковой аппарат, мониторы, наркозный аппарата и т.д. Поскольку операции по стентированию проводятся в условиях ионизирующего излучения для всего персонала должна быть предусмотрена защита: свинцовые фартуки, халата, защитные экраны, счетчики мониторирования излучения и т.д.

Рис.5 Картина оптической когерентной томографии при контроле зоны стентирования

Как производится подготовка пациента к стентированию нижних конечностей?

За сутки до стентирования лечащий врач или хирург объяснит вам принципы выполнения операции и ответит на любые вопросы, связанные как с самой операцией, так и с поведением и рекомендациями в послеоперационном периоде. Перед вмешательством пациенту будет предложено подписать форму добровольного медицинского согласия на выполнение оперативного лечения. Постарайтесь внимательно с ней ознакомиться, выяснить в беседе с хирургом непонятные вопросы.

Накануне операции обязательно рекомендуется подготовить систему крови к вмешательству в сосудистую систему, а именно провести разжижение крови с использованием препаратов, уменьшающих склонность тромбоцитов к склеиванию (агрегации) или тромбообразованию. Обычно разжижающие препараты назначаются на несколько дней (не менее 4-5 дней) до операции, в редких случаях и с использованием ультрасовременных дезагрегантных препаратов возможно добиться полного разжижения в течение 1-2 суток.

Перед операцией производится подготовка кишечника с полным его опорожнением и очищением. Такая необходимость связана с тем, что в течение первых суток после стентирования пациент будет находится в вынужденном горизонтальном положении с отсутствием возможности подъема с постели, в том числе с целью осуществления гигиенических мероприятий. Для очищения кишечника обычно используют очистительную клизму или специальные слабительные препараты (например, фортранс). Кожу в области предполагаемой пункции сосудов накануне бреют, однако оптимально проводить тщательное бритье кожных покровов всей нижней конечности, поскольку невозможно исключить развитие каких-либо осложнений и перехода к открытому варианту вмешательства. Все имеющиеся трофические нарушения на коже обрабатываются антисептиками и по возможности изолируются.
Большинство эндоваскулярных процедур, как диагностических, так и интервенционных, обычно выполняется под умеренной внутривенной седацией или вообще под местной анестезией области пункции. В первом случае необходимо наблюдение врача-анестезиолога, который для ввода в наркоз использует комбинацию 1-2 мг мидазолама с 25-50 мкг фентанила с целью седации. Дозировки обычно зависят от массы тела и реакции пациента. В случае местного обезболивания наблюдения анестезиолога обычно не требуется. В большинстве случаев бывает достаточно планового мониторинга гемодинамики (АД, ЧСС, частоты дыхания и т.д.) с пульсовой оксиметрией. Для устранения боязни и возбуждения перед операцией проводится премедикация с целью седации и психолого-фармакологической подготовки пациента к операции. 

Как выполняется стентирование сосудов нижних конечностей?

В подавляющем большинство случаев при проведении стентирования периферических артерий пациента размещают на операционном столе в положении на спине с приведенными к туловищу руками. Ноги просят плотно привести друг к другу, что бывает необходимо для одномоментной ангиографической визуализации обеих нижних конечностей.

Поскольку во время имплантации стентов используются достаточно крупные по диаметру инструменты и доставляющие устройства (5-6Fr), то и в качестве сосудистого доступа обычно используются крупные артерии: бедренные, плечевые, подмышечные. При необходимости использования артерий руки ее вынуждено отводят на 45-90º в сторону по отношению к туловищу.
Место пункции обязательно должно быть подвергнуто антисептической обработке и укрыто стерильным одноразовым бельем, используемым при эндоваскулярных вмешательствах. Для обезболивания непосредственно перед пункцией место доступа обкалывается анестетиком (чаще это лидокаин или новокаин).

Доступ к сосуду обеспечивается пункционной иглой 18 калибра или набором для микропункции, в котором используется игла и проволочный проводник меньшего калибра. Нередко для профилактики осложнений и одномоментного попадания в артерию используется техника пункции под ультразвуковым наведением.

Металлический проволочный проводник соответствующего диаметра и длины используется для преодоления зоны сужения или окклюзии (в случае окклюзии используются жесткие проводники). Длина металлического проводника должна существенно превышать длину доставляющего стент устройства (в среднем от 80 до 135см).

После смены инструментария для обеспечения постоянного доступа в артерию устанавливается интродьюсер. Интродьюсер – это специальный катетер с клапанным механизмом, который не позволяет крови поступать наружу. Через интродьюсер в сосуд вводятся различные катетеры. Все вводимые инструменты должны соответствовать минимально допустимым размерам, в частности диаметр катетера по которому в последующем будет вводиться доставляющая система должен соответствовать размеру баллона и стента в собранном состоянии. Как правило, 5Fr диаметр катетера подходит для большинства баллонов с возможностью расширения менее 8 мм, а 6Fr диаметр является минимальным для размещения стентов диаметром не менее 5 мм. Очень важен визуальный контроль за металлическим проводником, по которому производится смена необходимого инструментария, поскольку без контроля возможна его миграция в сосудистое русло.

Если сужение значимое, то первым этапом операции выполняется баллонная ангиопластика. Для этого баллонный катетер в сдутом спавшемся состоянии проводится через суживающее сосуд поражение и осторожно раздувается до необходимого диаметра и удерживается в таком состоянии 1-2 минуты без превышения диаметра артерии. Этот этап также носит название предилятации или предрасширения. После предилятации образуется просвет достаточный для имплантации стента или стент-графта. При полных закупорках или окклюзиях сегмент облитерированной артерии проходят с помощью жесткого проводника и также последовательно расширяют с помощью небольшого баллонного катетера до восстановления канала в месте закупорки. Если после проведения баллонной ангиопластики сохраняется остаточный стеноз артерии 30-40% или появляется диссекция интимы (отслойка внутренней оболочки артерии), то операцию обязательно необходимо дополнить и завершить стентированием.

Баллон-расширяемые стенты при имплантации должны соответствовать диаметру сосуда, в то время как самораскрывающиеся стенты могут быть больше исходного диаметра артерии на 10-15%, чтобы сохранить достаточную радиальную силу во время размещения. После установки самораскрывающегося стента обычно проводится повторная баллонная ангиопластика, во время которой раздуваемый баллонный катетер обеспечивает плотное прилегание стенок стента к стенкам артерии. Этот этап операции также носит название постдилятации или пострасширения. При этом должен осуществляться контроль, чтобы не было избыточного перераздутия баллона.

Стентирование поверхностной бедренной артерии (видео-анимация)

Баллонная ангиопластика обычно рекомендуется в качестве первичного лечения при поражениях бедренно-подколенного сегмента артерий и артерий голени. Однако в последнее время появляются публикации о достаточно хороших результатах использования первичного стентирования для артерий этой локализации. Как уже было сказано ранее, наличие окклюзии может потребовать так называемой реканализации артерии и проведения предилятации перед имплантацией стента. Первичное стентирование без предварительной ангиопластики (с использованием баллон-расширяемого стента) является предпочтительным для подвздошных артерий, что связано с необходимостью одномоментной установка стента, так как предилятация может повлиять на стабильность бляшки, вызвать ее разрушение с миграцией фрагментов по току крови или по сути говоря является эмболоопасной.

Длина стента обычно выбирается таким образом, чтобы захватить весь пораженный участок артерии. При этом эндоваскулярным хирургом обычно учитывается изменение длины стента, возникающее при имплантации и связанное с изменением диаметра стента. Если во время установки требуется имплантация нескольких стентов, то стенты должны перекрывать друг друга заходя один в другой на 1-2см длины, при этом сначала должны имплантироваться стенты, размещаемые дальше по току крови (дистальнее), а затем те что выше по току крови. Обязательным условием любой эндоваскулярной операции, также как и стентирования сосудов нижних конечностей, является обязательный ангиографический контроль для оценки конечного результата имплантации и раннего выявления дистальной эмболизации.

Появление каких осложнений возможно после стентирования и как они устраняются?

Большинство потенциальных осложнений при стентировании периферических артерий являются процедура-ассоциированными, то есть связаны с процедурой установки. Ниже перечислены наиболее распространенные из них:

• Кровотечение (с формированием гематомы или ложной аневризмы места пункции)
• Инфицирование раны
• Контраст-индуцированная нефропатия
• Расслоение стенки артерии (диссекция)
• Дистальная эмболизация
• Деформация, повреждение, перелом стента
• Инстент-стеноз или рестеноз из-за избыточного формирования новой интимы, покрывающей стент
• Разрыв артерии
• Периферический артериальный спазм (избыточное сокращение просвета артерии)

Большинство этих состояний можно предотвратить аккуратной техникой стентирования и соблюдением разработанных протоколов выполнения таких операций. Место пункции, особенно в случае использования инструментария с крупным диаметром, желательно закрывать с помощью специальных закрывающих (закупоривающих) просвет артерии устройств, при уже возникшем осложнении дефект в стенке артерии обычно устраняется хирургическим путем. Инфицирование раны явления крайне редкое и хорошо поддается лечению антибиотиками. Контраст-индуцированная нефропатия крайне неприятное осложнение. Профилактика обычно проводится интенсивным наводнением организма - то есть инфузионной терапией, предназначенной для снижения концентрации контраста, его скорейшего вымывания из организма, а также аккуратным использованием контраста и снижением вводимых количеств. В крайне редких случаях может потребоваться проведение заместительной почечной терапии до восстановления нормальной почечной функции. Профилактикой диссекции, дистальной эмболизации, разрыва артерии является прецизионная работа внутрисосудистым инструментарием, а уже возникшие осложнения хорошо поддаются эндоваскулярному лечению (диссекции обычно закрываются повторным стентированием, а эмболизация – эндоваскулярным удалением тромбов). Инстент-стеноз это осложнение отдаленного периода, связанное с избыточным образованием новой интимы, не устраненным стенозом, прогрессированием атеросклероза. Основными путями профилактики инстент-стенозов являются: контроль артериального давления, терапия, направленная на нормализацию липидного обмена (использование статинов), лечение ориентированное на подавление избыточного образования неоинтимы, раннее выявление и устранение пропущенных стенозов и т.д. 

Как обычно протекает послеоперационный период после стентирования артерий нижних конечностей?

В стационаре

После операции пациента сразу переведут в обычную палату, где в течение суток он будет находиться под наблюдением врача. Очень важно наблюдение за состоянием нижней конечности после стентирования. Важны такие показатели как: 1) наличие пульса на стентированных артериях, 2) внешний вид ноги, 3) степень болевого синдрома, 4) наличие активных движений.

Для профилактики тромбоза стентиа в раннем послеоперационном периоде назначаются прямые антикоагулянты (гепарин и его аналоги - на период пребывания в стационаре) и дезагреганты (аспириноподобные препараты - постоянно). Дозы препаратов обычно подбираются индивидуально в зависимости от клинического состояния и веса пациента. Для разжижения обычно используется комбинированная дезагрегантная терапия с использованием препаратов аспинина и клопидогреля. Аспириноподобный препарат назначают пожизненно, а препарат из группы клопидогреля на 9-12 месяцев. В редких случаях комбинируют лечения использованием препаратов из группы пероральных «гепаринов» (например, ривароксабан).

На следующие сутки перевязочной сестрой удаляется давящая повязка, наложенное на место пункции для профилактики образования гематомы или ложной аневризмы, рана обрабатывается антисептиком и заклеивается стерильным пластырем. Расширение двигательного режима оптимально начинать со следующих суток. Решение о выписке принимается врачом и пациентом совместно, но чаще это 1-2 сутки после операции.

В домашних условиях

Находясь в домашних условиях очень важно, чтобы область послеоперационной раны оставалась чистой и сухой. Для принятия водных процедур лечащий врач предоставит соответствующие рекомендации.

В раннем послеоперационном периоде лечащий врач попросит пациента воздержаться от физических нагрузок и каких-либо действий, сопровождающихся напряжением. На какое-то время рекомендуется избегать длительного сгибания в тазобедренном и коленном суставах, поскольку это может способствовать увеличению нагрузки на сосудистое русло и непосредственно на зону стентирования. На следующий день после выписки из стационара необходимо стать на учет участкового хирурга и регулярно посещать контрольные осмотры. Именно участковый хирург определяет степень нетрудоспособности и допускает к работе.
Для динамического контроля за состоянием зоны стентирования и состоянием сосудистого русла нижних конечностей назначаются регулярные ультразвуковые исследования, периодичность которых обычно согласовывается с оперирующим хирургом или лечащим врачом (в среднем каждые 6 месяцев).

Очень важно сохранять с лечащим врачом тесный информационный контакт и при необходимости немедленно сообщить ему возможных проблемах. Быстрый контакт пациента с врачом позволит избежать прогрессирования проблемы и своевременно их устранить.

Каковы отдаленные результаты после таких эндоваскулярных операций?

Основным критерием отдаленной эффективности проведенного стентирования является проходимость артерий, подвергнутых имплантации стентов, а также купирование ишемии и сохранение нижней конечности. Безусловно в работах, в которых сравнивались результаты изолированной баллонной ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей, результаты стентирования существенно лучше. Самые лучшие результаты показаны для стентирования подвздошных артерий, при котором отдаленная проходимость на 1 и 5 год после операции составила – 91 и 87%, соответственно. Здесь необходимо оговориться, что проходимость была посчитана для имплантированных стентов с покрытием или стент-графтов, которые показывают наилучшие результаты. В среднем для обычных металлических стентов при установке в подвздошные артерии 5-летняя проходимость составляет 55-60%, что собственно и заставляет ученых искать новые современные решения.

Эндопротезирование подвздошных артерий (видео-анимация)

Для артерий бедренно-подколенного сегмента результаты по проходимости несколько хуже. Так первичная проходимость при стентировании поверхностной бедренной артерии, как наиболее часто стентируемой артерии нижних конечностей, составляет на 1, 2 и 5 годы отдаленного периода наблюдения – 89, 83 и 72%, соответственно. Опять же здесь представлены цифры проходимости для наиболее высокотехнологического стентирования самораскрывающимся стентом с лекарственным покрытием. Безусловно, средние цифры для стандартных металлических стентов намного скромнее – 53%. 

Из-за малого диаметра, часто протяженного поражения, высокой степени кальцинации, высокой вероятности диабетического поражения стенки, результаты эндоваскулярного лечения тибиальных артерий оставляют желать лучшего. Оптимальные результаты показаны для баллонной ангиопластики с использованием катетерных баллонов с лекарственным покрытием. В последние несколько лет появляются публикации по использованию биодеградируемых коронарных стентов при поражении тибиальных артерий, однако для формирования окончательных выводов необходимо накопление материала и его тщательный анализ. 

Какова ориентировочная цена операции стентирования артерий нижних конечностей в Москве и в регионах?

Количество центров и отделений сосудистой хирургии в г.Москва и регионах, в которых выполняются подобные операции стремительно увеличивается, и сейчас, пожалуй, проще перечислить клиники, в которых стентирование артерий нижних конечностей не выполняется. Технические принципы и тактические подходы к выбору такого варианта лечения ишемии нижних конечностей хорошо известны большинству сосудистых и эндоваскулярных хирургов. Согласно ежегодным отчетам Российского общества сосудистых хирургов и ангиологов количество таких операций постоянно растет. В настоящее время, операция стентирования сосудов нижних конечностей, практически при любой локализации поражения, выполняется бесплатно благодаря финансовому обеспечению из средств обязательного медицинского страхования (ОМС), то есть абсолютно бесплатно для пациента при использовании страхового медицинского полиса.

Более того, существует огромное количество узкоспециализированных центров, в которых проводят даже очень сложные технически варианты вмешательств, например, реканализации с баллонной пластикой тибиальных артерий. Безусловно, результаты лечения в таких центрах из-за большого количества пролеченных пациентов и выполненных операций существенно лучше.

В Москве функционирует достаточно большое количество центров, в которых стентирование периферических артерий можно выполнить по индивидуальной оплате. При анализе сайтов ряда медицинских клиник, цена на стентирование сосудов нижних конечностей в Москве в коммерческих центрах варьирует от 30 до 170 тысяч рублей, в среднем составляя не менее 45-60 тысяч рублей. Согласно законам экономики, в большинстве случаев цена на любую сосудистую операцию в частной клинике формируется с учетом целого ряда факторов: арендная плата площадей медучреждения, расположение клиники, уровень сервисного обслуживания, популярность, «раскрученность», используемый при операциях расходный материал и т.д. Очень важно отметить один из серьезных нюансов: при предоставлении прейскуранта цен на операцию большинство клиник не упоминает о необходимости дополнительного приобретения материала для стентирования – стентов, доставляющих устройств, ангиографических наборов, контрастного препарата и других расходных материалов. Этот момент очень важно уточнить перед обращением в клинику.

В любом случае перед принятием решения о том, куда обращаться за помощью, пациенту желательно ознакомиться с информационными материалами каждой клиники (большинство предоставляет данные в открытом доступе в сети интернет) и сопоставить их с рекомендациями друзей, знакомых и коллег.