Введение
Какие показания к использованию метода лигирования существуют?
Когда лигирование геморроидальных узлов противопоказано?
Какие ньюансы необходимо учитывать перед выбором лигирования геморроя?
Как проводиться подготовка и планирование операции лигирования?
Как проводится профилактика возможных осложнений?
О чем обычно информируют пациента перед операцией лигирования?
Какой инструментарий используется для проведения лечения геморроя кольцами?
Что происходит непосредственно во время операции?
Какие осложнения возможны после лигирования геморроя латексными кольцами?
Почему необходимо наблюдение после такой операции и когда может потребоваться геморроидэктомия?
Введение
Лигирование геморроидальных узлов является одним из наиболее распространенных, простых и доступных методов лечения геморроя в амбулаторных условиях. Во время этой процедуры на основание (ножку) геморроидального узла накладывается эластичное, но достаточно жесткое, резиновое (латексное) кольцо, которое сдавливает узел, затрудняя приток к нему крови. Геморроидальный узел подвергается ишемии и некрозу с последующей инволюцией, и через 1-2 недели отторгается и мигрирует вместе с каловыми массами. Такое вмешательство не требует госпитализации в стационар и может быть выполнена амбулаторных условиях. Очевидным преимуществом данного метода лечения геморроя является уменьшение боли и сокращение периода восстановления, по сравнению с хирургической геморроидэктомией. При соблюдении технических требований эффективность операции лигирования достигает 60-80%.
Как показывает практика, амбулаторное лечение является возможным и достаточно эффективным для большинства пациентов с геморроем. Ряд проведенных исследований подтвердил, что лечение геморроя латексными кольцами является простым, безопасным и эффективным методом лечения симптомного геморроя первой, второй и даже третьей степени, и позволяет это выполнить в амбулаторных условиях со значительным улучшением качества жизни. Процедура лигирования геморроидальных узлов имеет минимальную частоту осложнений, хорошие ранние и отдаленные результаты, а самое главное из-за ряда преимуществ на нее охотно соглашается большинство пациентов. Было установлено, что это вмешательство можно безопасно выполнять даже у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, а также пациентам, находящимся на антикоагулянтной терапии.
Рис.1 Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами
Какие показания к использованию метода лигирования существуют?
Лигирование при геморрое выполняется при первой и второй стадиях внутреннего геморроя, а в некоторых случаях и при третьей стадии, когда пациент жалуется на ректальное кровотечение или выпадение геморроидальных узлов. В качестве альтернативной методики перевязка геморроидальных узлов может быть рассмотрена для лечения ректального кровотечения у пациентов с тяжелой анемией и четвертой стадией геморроя, имеющим определенные риски хирургического вмешательства.
Когда лигирование геморроидальных узлов противопоказано?
Процедура лигирования геморроя противопоказана в следующих клинических ситуациях:
- У пациентов, использующие антикоагулянты
- При любом септическом процессе в аноректальной области (например, перианальной абсцесс, проктит или колит)
- При остром тромбозе геморроидальных узлов.
- При IV стадии внутреннего геморроя
- При гипертрофии анального сосочка
- При сочетании с хронической анальной трещиной (хирургическое лечение является более подходящим)
- Нецелесообразно выполнять лигирование при отсутствии достаточного количества ткани для втягивания внутрь аппарата-лигатора и перевязки труднодоступных сосудов (геморроидальные узлы малого калибра).
Какие нюансы необходимо учитывать перед выбором операции лигирования геморроя?
Клинически геморрой обычно проявляется кровотечением, выпадением геморроидальных узлов, болями в анальной области (при присоединении тромбоза или изъязвления), перианальных слизистых выделений или зуда. Осложнения геморроя являются тромбоз, инфекция с воспалением, изъязвлением и анемия.
Внутренние геморроидальные узлы классифицируются на четыре класса следующим образом:
- Первая стадия геморроя – геморроидальные узлы увеличиваются в размерах и количестве, появляется дискомфорт, боли при акте дефекации, а также кровотечения из заднего прохода при дефекации
- Вторая стадия геморроя – геморроидальные узлы выпадают из анального канала при физической нагрузке, натуживании или дефекации, но обратно вправляются самостоятельно, часто сопровождаются кровотечениями и появлением слизистых выделений
- Третья стадия геморроя – узлы увеличиваются в размерах и выпадают за пределы анального канала, уже не вправляются самостоятельно, требуя ручного вправления. В этой стадии возникает высокая вероятность появления резких болей и зуда из защемления выпавших геморроидальных узлов
- Четвертая стадия геморроя – геморрой на этой стадии уже в принципе не вправляется, поддерживая постоянный болевой синдром, зуд, ректальные кровотечения
Рис.2 Стадии внутреннего геморроя
При первой и второй стадиях внутреннего геморроя с первичными явлениями выпадения, зуда и болей и небольшим анамнезом геморроя стартовой терапией является использование мероприятий, направленных на облегчение симптомов и нормализацию акта дефекации и стула: диета с высоким содержанием клетчатки, теплые ванны, размягчители стула, слабительные и различные кремы, гели или свечи от геморроя.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения колопроктологи обычно предлагают пациентам какой то из вариантов амбулаторного лечения. Спектр амбулаторных малоинвазивных вмешательств достаточно широк и наиболее популярными способами лечения геморроя 1-2 стадии являются склеротерапия геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, криохирургия, инфракрасная коагуляция и трансанальная перевязка с ультразвуковым доплеровским наведением (дезартеризация геморроидальных узлов). При осложненных (3-4) стадиях внутреннего геморроя обычно предлагают хирургическое лечение, которое включает в себя такие операции как открытая или закрытая геморроидэктомия, аппаратная степлерная геморроидопексия.
Как проводиться подготовка и планирование операции лигирования?
Перед любым вариантом вмешательства по поводу геморроя всегда используется ректороманоскопия или аноскопия. Поскольку у пациентов старше 40 лет увеличивается вероятность выявления полипов и другой патологии толстого кишечника, перед лечением геморроя таким пациентам показано выполнение колоноскопии.
Ниже представлены основные клинические ситуации, требующие обязательного проведения колоноскопии перед операцией лигирования геморроидальных узлов:
- Если на основании данных физикального осмотра, симптомов и анамнеза есть подозрение на заболевания толстого кишечника
- Вероятно, геморрой не является основной причиной ректального кровотечения
- Когда эпизоды кровотечения не прекращаются даже после перевязки геморроидальных узлов
В настоящее время широко признается, что геморроидальные узлы являются производными складок слизистой, смещаемых в нижнюю часть анального канала и заполняемых развитой венозной сосудистой сетью при наличии предрасполагающих факторов. Таким образом, очевидно, что в основе лечебных мероприятий должны лежать вмешательства, уменьшающие вероятность пролапса слизистой, а также снижающие приток крови к геморроидальным узлам. Именно поэтому основным принципом амбулаторного лечения является фиксация слизистой оболочки над геморроидальным сплетением. Также при наличии у пациентов высокого тонуса сфинктера, часто являющегося основной причиной формирования 1 стадии геморроя, возможно выполнение под местной анестезией одновременно с процедурой удаления геморроидальных узлов боковой внутренней сфинктеротомии.
Как проводится профилактика возможных осложнений?
Из-за риска развития кровотечения, лигирование резиновым кольцом абсолютно противопоказано у больных, находящихся на антикоагулянтной терапии. Пациентам, принимающим аспирин-подобные препараты, следует прекратить их прием по крайней мере за 10-14 дней до начала процедуры. Резиновые кольца могут быть использованы только в нечувствительной области, расположенной значительно выше зубчатой линии, что позволит избежать выраженной послеоперационной боли.
Врач должен тщательно обследовать аноректальную область пациента перед процедурой лигирования геморроидальных узлов на предмет различных воспалительно-септических процессов (трещин, фистул и т.д.). Обострение упущенного воспалительного процесса после, казалось бы, несложного вмешательства может повлечь за собой серьезные последствия и осложнения в виде септического процесса с развитием обширного целлюлита и гангрены параректальной клетчатки.
О чем обычно информируют пациента перед операцией лигирования?
Перед вмешательством пациента обязательно попросят подписать формальное согласие на проведение такого варианта лечения и разъяснят все аспекты вмешательства. Пациентам объяснят все плюсы и минусы лигирования геморроидальных узлов, информируют о вероятном развитии рецидива заболевания, который составляет около 20-25% в течение 5 лет после лечения.
Перед операцией пациенту должны быть назначены смягчители стула и слабительные препараты, рекомендуется избегать сильного натуживания. Пациент также должен быть предупрежден о возможности развития кровотечения как после процедуры, так и через 1-2 недели, когда резиновые кольца смещаются со слизистой. Если пациент считает, что кровотечение является тяжелым, интенсивным или постоянным и не проходит самостоятельно, то он должен обратиться к хирургу.
При появлении боли или лихорадки (высокой температуры тела) пациент должен незамедлительно обратиться за консультацией к колопроктологу. Для поддержания гигиены анальной области в чистоте, предотвращения инфекции и уменьшения боли рекомендуется использовать сидячую ванну. После операции лигирования пациенту следует избегать поднятия тяжестей или напряженной деятельности в течение минимум 3-4 дней.
Какой инструментарий используется для проведения лечения геморроя кольцами?
Оборудование для перевязки геморроидальных узлов включает в себя следующее:
- Геморроидальный лигатор Баррона с резиновыми жесткими кольцами
- Щипцы для захватывания геморроидальных узлов
- Проктоскоп/аноскоп
- Источник света
- Артериальный зажим
Рис.3 Вакуумный лигатор для наложения латексных колец
Что происходит непосредственно во время операции?
Накануне и непосредственно перед процедурой делается очистительная клизма. Для обеспечения местной анестезии используется 5% лидокаиновый гель, которым смазывают слизистую анального канала. При размещении на операционном столе пациента укладывают на левом боку с подтянутыми к животу коленями.
Технические аспекты операции
Как правило, одновременно можно произвести лигирование 1-2 геморроидальных узлов. Остальные рекомендуется удалять не ранее чем через 4-6 недель после первичного вмешательства.
Геморроидальный лигатор Баррона используется для лигирования основания геморроидальных узлов с глубоким залеганием сосудов с фиксацией геморроидальных узлов специальными щипцами. На кончике этого инструмента расположен барабан, на котором размещаются латексные кольца. Он связан 30-сантиметровой рейкой с рукояткой, имеющей подвижный курковый механизм, сбрасывающий (сталкивающий) кольца с барабана.
Перед размещением на барабане латексных колец к барабану присоединяется загрузочный конус, облегчающий размещение колец. На барабан натягиваются 2-3 резиновых кольца, после чего лигатор готов к работе. В барабане имеется кольцо, через которое проводятся щипцы для захвата геморроидального узла.
Проктоскоп/аноскоп вводится в анальное отверстие и правильно позиционируется. Визуализируются геморроидальные узлы, проводится осмотр прямой кишки и принимается решение об удалении того или иного узла. Помощник держит рукоятку и поддерживает позицию аноскопа, в то время как хирург держит лигатор с размещенными внутри барабана щипцами. Геморроидальный узел, расположенный на 1см выше зубчатой линии, захватывается и погружается в барабан лигатора. Если у пациента появляются жалобы на боль, для лигирования лучше выбрать более высоко расположенный геморроидальный узел.
Геморроидальный узел протягивается в отверстие барабана до тех пор, пока барабан лигатора плотно не будет прижат к основанию геморроидального узла. При нажатии курка рабочего инструмента происходит смещение резиновых конец с фиксацией их в области основания узла. Такой же процесс повторяется для 1-2 других геморроидальных узлов.
В качестве альтернативы, в настоящее время все чаще применяется вакуумный лигатор, позволяющий исключить использование щипцов и выполнять процедуру без ассистента. После засасывания геморроидального узла через барабан рабочего инструмента, нажатием курка резинки смещаются на основание узла и обеспечивают его надежную перевязку.
Лечение геморроя кольцами с использованием вакуумного лигатора (видео-анимация)
Как уже было сказано выше, таким образом можно лигировать сразу несколько геморроидальных гроздьев, но желательно придерживаться определенной этапности в лечении и выполнять лигирование других узлов через 3-4 недели.
Какие осложнения возможны после лигирования геморроя латексными кольцами?
Большинство осложнений этой процедуры являются незначительными и самостоятельно купируются или же хорошо поддаются лечению консервативными мероприятиями в домашних условиях. Ниже перечислены наиболее распространенные из них:
- Боль (32%)
- Вазовагальной симптомы (головокружение и потеря сознания)
- Ректальное кровотечение (1-5%)
- Тромбоз узлов наружного геморроя (2-3%)
- Трофические язвы
- Септические состояния
Некоторый дискомфорт в анальной области может ощущаться пациентом в течение нескольких дней и, как правило, хорошо купируется приемом сидячей теплой ванны и нестероидных противовоспалительных препаратов или других анальгетиков. В случае возникновения сильных болей рекомендуется удалить кольца путем их рассечения при помощи специальных ножниц.
Ректальные кровотечения в позднем периоде наблюдения (через 1-2 недели после процедуры) в редких случаях могут быть достаточно существенными и требуют оказания специализированной помощи. Если имеется факт возникновения интенсивного ректального кровотечения, даже если оно в последующем остановилось самостоятельно, пациенту необходимо обязательно обратиться к колопроктологу или оперирующему хирургу для проведения аноскопии и визуальной оценки оперированной области. При выявлении источника кровотечения местные гемостатические мероприятия можно дополнить прошиванием основания геморроидального узла. При появлении клинических признаков состоявшегося массивного кровотечения и постгеморрагической анемии с явлениями гипотонии и компенсаторной тахикардии показана госпитализация для проведения интенсивных лечебных мероприятий вплоть до гемотрансфузии.
При возникновении тромбоза внешнего геморроидального узла после проведенного вмешательства может потребоваться выполнение операции Миллигана-Моргана по иссечению тромбированных узлов.
Сепсис одно из крайне редких, но наиболее опасных осложнений лечения геморроя лигированием. Как показывает практика, наибольшему риску подвержены молодые мужчины. Развитие колоректального сепсиса обычно сопровождается выраженной лихорадкой, болями в аноректальной области и области промежности, отеком мошонки, затруднением мочеиспускания, воспалением параректальной клетчатки (целлюлит), а иногда и гангрены. Для предотвращения подобных осложнений врач должен тщательно обследовать аноректальную область и устранить факторы, повышающие возможность таких осложнений (раннее лечение воспалительных процессов, парапроктитов, аноректальных свищей и т.д.). Опасность септического состояния, источником которого является патология аноректальной области заключается в развитии крайне высокой степени интоксикации, обусловленной активизацией анаэробной бактериальной флоры, плохо поддающейся лечению. Основным принципом лечения подобного осложнения является обширная санация, тщательный туалет аноректальной области и парентеральная (внутривенная) антибактериальная терапия. В редких случаях может потребоваться наложение разгрузочной колостомы.
Почему необходимо наблюдение после такой операции и когда может потребоваться геморроидэктомия?
Обычно для удаления нескольких внутренних геморроидальных узлов бывает достаточно 1-3 процедур лигирования, и чаще после такого вмешательства можно достигнуть достаточно хороших результатов.
Рис.4 Вид лигированного геморроидального узла
Если же после этого симптомы геморроя, ректальные кровотечения не исчезают, а узлы появляются вновь, необходимо рассмотреть возможность проведения более радикального варианта лечения – операции геморроидэктомии или любой из ее модификаций. Обычно к радикальной коррекции прибегают после 3 эпизодов амбулаторных вмешательств и неэффективной консервативной терапии.
