Что такое киста печени?

Каковы причины образования кист печени и какие виды кистозных образований выделяют?

Как часто встречаются кисты печени в популяции?

Какими симптомами характеризуются различные кисты печени, почему необходимо их лечить и какими результатами сопровождается лечение?

Как проводится диагностика кист печени?

Какие известны варианты лечения кист печени?

Как протекает послеоперационный период?

Какие осложнения могут встречаться при лечении кист печени?

Почему так важно последующее наблюдение?

Что такое киста печени?

Термин "киста печени" обозначает объемное жидкостное образование печени или так называемая непаразитарная киста, также известная как простая киста печени. Тем не менее, существуют и другие кистозные поражения, которые следует отличать от истинных простых кист. Вся группа кистозных поражений печени включает в себя простые кисты, множественные кисты, возникающие при поликистозе печени, паразитарные кисты или эхинококкоз печени (эхинококковая киста печени), кистозные опухоли и абсцессы печени. В подавляющем большинстве случаев эти заболевания, как правило, можно диагностировать на основании жалоб пациента, клинических симптомов, анамнеза заболевания и результатов ультразвукового исследования. Кисты желчных протоков, холедоха и болезнь Кароли отличаются от кист печени вовлечением в патологический процесс желчных путей и не будут рассматриваться в этой статье.

Принято считать, что для пациентов, страдающих простыми кистами печени, оптимальное соотношение между безопасностью лечения и его эффективностью достигается благодаря использованию малоинвазивных технологий лечения, например пункционным дренированием под контролем УЗИ или лапароскопическим вмешательством, направленным на иссечение "покрышки" кисты (верхней части кисты), отсасыванием содержимого кисты с последующей обработкой внутренней поверхности оставшейся части кисты аргон-усиленной плазменной коагуляцией (например, при помощи коагулятора Force triad, США). Относительно пациентов со множественными простыми кистами печени тактика лечения остается не столь однозначной в силу образования многочисленных "окон" после удаления "покрышек" с поверхности многочисленных кист и большой раневой поверхности. Резекция печени является в этом случае более эффективным методом лечения, однако предполагаемые риски послеоперационных осложнений являются высокими. Также не существует однозначного алгоритма в лечении эхинококкового поражения печени.

Каковы причины образования кист печени и какие виды кистозных образований выделяют?

Простые истинные кисты печени

Причины появления простых истинных кист печени до конца не известны, но в большинстве случаев, как полагают, они имеют врожденный характер. Эти кисты выстланы эпителием желчного типа и, возможно, они образуются в результате нарушения процесса соединения боковых (аберрантных) желчных ходов с общей системой желчевыводящих путей, что приводит к прогрессирующей дилатации изолированных протоков, выстланных секретирующим эпителием. Такие кисты печени редко содержат желчь, и, как правило, жидкость внутри этих кист напоминает по составу плазму крови, в которой нет желчи, амилазы и лейкоцитов.

Эпителиальная выстилка стенки кисты постоянно секретирует жидкость, в связи с чем часто возникают рецидивы истинных кист печени после их пункции.

Поликистоз печени

Поликистозное аутосомно-доминантное заболевание печени взрослых носит наследственный характер и, как правило, часто связано с аутосомно-доминантным поликистозом почек. На данном этапе изучения заболевания было выявлено, что аутосомно-доминантный поликистоз печени является следствием мутации генов PKD1 и PKD2. Однако, у части пациентов сочетания поликистоза печени и поликистоза почек выявлено не было. Исследователи связывают данный изолированный вариант поликистоза печени с мутацией в гене PRKCSH, который кодирует фосфопротеин, являющийся субстратом к протеинкиназе С. Несмотря на эти различия в генотипе, фенотип изолированного аутосомно-доминантного поликистоза печени очень похож на сочетанный аутосомно-доминантный поликистоз печени и почек. У пациентов с сочетанной поликистозной патологией, кисты в почках предшествуют их появлению в печени. Необходимо отметить существенную разницу в клиническом течении поликистоза печени и почек: если поликистоз почек обычно ведет к возникновению почечной недостаточности, то поликистоз печени крайне редко ассоциируется с развитием фиброза и последующей печеночной недостаточностью.

Опухолевые кисты

Опухоли печени с центральным некрозом на УЗИ изображениях часто ошибочно принимаются за кисты печени. Истинная киста печени очень редко имеет опухолевое происхождение. Причины аденомы и аденоматозной карциномы остаются неизвестными, но они могут быть результатом пролиферации аномальных эмбриональных зачатков желчного пузыря или желчных эпителия. Изнутри кистозные опухоли печени выстланы простым кубическим или цилиндрическим эпителием желчного типа и окружены соединительно-тканной капсулой. Цистаденома - это предраковое заболевание с высоким риском злокачественной трансформации в цистаденокарциному, характеризующуюся сосочковыми разрастаниями секретирующего эпителия и прорастания им базальной мембраны.

В ретроспективном исследовании, Ким и др. исследовали значение количественного отображения цвета усиленной артериальной фракции печени (arterial enhancement fraction), с целью обнаружения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) при проведении компьютерной томографии (КТ). Исследователи установили, что средняя чувствительность в обнаружении ГЦК при выполнении анализа цветных карт в сочетании с многофазной КТ, достигает 88,8%, по сравнению с 71,7%, составляющими чувствительность для обнаружения ГЦК при использовании лишь одной мультифазной КТ.

Эхинококковые кисты (эхинококкоз печени)

Эхинокококкоз печени с формированием кист вызывается заражением Echinococcus granulosus. Этот паразит встречается повсеместно, но особенно он распространен в хозяйствах, занимающихся овцеводством и разведением крупного рогатого скота. Основными распространителями эхинококкоза являются собаки - окончательные хозяева, а также различные травоядные и всеядные копытные животные – являющиеся промежуточными хозяевами в жизненном цикле развития этого червя. Человек является промежуточным хозяином в данной биологической цепочке. Зрелые яйца эхинококка выделяются с фекалиями зараженных животных, попадая на их шерсть и в окружающую среду. Заражение человека происходит фекально-оральным путем при нарушении санитарно-гигиенических норм. Зрелые яйца эхинококка попадают в пищеварительный тракт человека, превращаются в нем в онкосферы (личинки паразита), которые всасываются в кровеносную систему кишечной стенки и вместе с током крови разносятся по всему организму. По системе портальной вены личинки эхинококка попадают в печень, где оседают в печеночных капиллярах. В печени личинки растут и осумковываются. При этом вокруг растущей личинки образуется капсула (гидатида), которая включает в себя наружный (хитиновый) и внутренний (герменативный) слои, покрытые плотной фиброзной капсулой, которая представляет собой естественную реакцию органа на внедрение инородного тела. Герменативная оболочка гидатиды производит жидкость и дочерние кисты, выделяя их внутрь капсулы. В случае поедания собакой пораженной печени гидатиды эхинококка попадают в ее пищеварительный тракт и в нем развиваются во взрослого червя, таким образом, завершая жизненный цикл червя. 

Рис. 1 Жизненный цикл эхинококка

Печеночные абсцессы

Печеночные абсцессы по происхождению могут быть амебными и бактериальными. Возбудителем амебного абсцесса печени является дизентирийная амеба. Амебиаз возникает при потреблении пищи и воды, зараженных цистами паразита. Обычно амебиаз поражает толстую кишку, но может иметь место также распространение возбудителя в печень через мезентериальные вены, где он оседает, и, как следствие, образуются абсцессы печени.

Гнойные абсцессы также могут быть следствием нарушения правил асептики и антисептики при оперативном вмешательстве, но чаще всего их возникновение связывают с восходящим холангитом при обструкции желчных путей. Среди выделенных микроорганизмов наиболее часто встречаются представители кишечной флоры. Портальная вена и печеночная артерия также являются путями заноса инфекции в печень. У пациентов с внутрибрюшной инфекцией распространение микроорганизмов происходит через систему портальной вены. Гематогенное распространение инфекции с задействованием печеночной артерии крайне редок, исключительно при очагах внутрибрюшной инфекции.

Как часто встречаются кисты печени в популяции?

Точная распространенность кист печени неизвестна, потому что большинство из них не вызывает симптомов. Существуют данные, что 5% населения имеет единичные или множественные кисты печени различной этиологии. Однако только 10-15% из них имеют жалобы, которые являются клинически значимыми и требуют диагностических и лечебных мероприятий. Как правило, киста печени является случайной находкой при ультразвуковом исследовании печени или вовремя лапаротомии, выполненной по другим причинам. Большинство научных публикаций по вопросам кистозных заболеваний печени представляют собой исследования, с включением не более 50 больных в каждом исследовании, что чаще не является достаточным с точки зрения доказательной медицины.

Какими симптомами характеризуются различные кисты печени, почему необходимо их лечить и какими результатами сопровождается лечение?

Существует несколько опубликованных свидетельств о результатах лапароскопического удаления простых одиночных кист печени, сообщающих о вылечивании в 90% случаев и выше. Kneuertz et al также сообщает об улучшении качества жизни прооперированных больных. Пациенты с поликистозной болезнью печени имеют более низкие показатели эффективности оперативного лечения.

Табл.1 Результаты оперативного вмешательства при различных формах кистозной болезни печени.

Изучая эффективность оперативного лечения при непаразитарных кистах печени, Mazza et al. проанализировали его результаты в зависимости от вида оперативного вмешательства. Исследование включило 131 пациента (простая киста печени - 78 пациента и поликистозная болезнь печени – 53 пациента). В результате лапароскопического удаления свода кисты с последующей обработкой ее внутренней полости (66 пациентов) показатели осложнений, смертности и частоты рецидивов составили 2%, 0% и 2% соответственно для пациентов с единичными простыми кистами, в то время как эти же показатели для пациентов с поликистозной болезнью печени были 25%, 0% и 5%. У пациентов с инфицированными кистами (19 пациентов) методом выбора стало чрезкожное (транскутанное) пункционное дренирование кист под ультразвуковым наведением. При этом показатели осложнений, смертности и частоты рецидивов в случае простых кист составили 0%, 0% и 75%, в то время как эти же показатели при поликистозном поражении печени составили 0%, 0% и 20%, соответственно.

Простые кисты

Простые кисты печени обычно не вызывают никаких жалоб или симптомов. Однако, в том случае, если киста достигает значительного размера, пациенты могут жаловаться на тупую боль в верхнем правом квадранте живота, вздутие живота и чувство быстрого насыщения после еды. Иногда при пальпаторном исследовании брюшной полости крупная киста определяется в виде объемного полостного образования плотноэластической консистенции. Такие осложнения, как желтуха, вызванная обструкцией желчных протоков, разрыв кисты и перекрут кисты встречается редко. При перекруте кисты может развиваться клиническая картина острого живота. У пациентов с разрывом кисты возможно присоединение вторичной инфекции, что приводит к возникновению абсцесса печени с болевым синдромом, лихорадкой и лейкоцитозом, нередко и перитонита.

Поликистоз печени

Поликистозная болезнь печени редко возникает в детском возрасте. Множественные кисты диагностируются в период полового созревания, и их размер увеличивается в зрелом возрасте. Поликистоз печени чаще встречается у женщин. Увеличение размера кист и их количества коррелирует с уровнем эстрогена. Обычно множественные кисты печени сочетаются с поликистозом почек, что является проявлением врожденной причины патологии. При поликистозной болезни печени гепатомегалия может достигать значительных размеров и прогрессировать до развития выраженного фиброза, сопровождающегося портальной гипертензией и печеночной недостаточностью. Осложнения, такие как разрыв, кровоизлияние и инфекции, встречаются редко. Тем не менее, у пациента с болью в области живота всегда есть вероятность заподозрить, что киста печени постепенно увеличивается в размерах.

Опухолевые кисты

Цистаденома наиболее часто встречается у женщин среднего возраста, хотя малигнизация (озлакочествление) происходит и у женщин, и у мужчин в одинаковой степени. Многие пациенты не имеют симптомов или их жалобы являются малоспецифичными для кисты печени. Они могут жаловаться на вздутие живота, тошноту и повышение или снижение весы тела. С течением времени при прогрессировании процесса основной жалобой становится боль в области живота. Редко, преимущественно при больших размерах кист, у таких больных встречаются клинические признаки обструкции желчевыводящих путей.

Эхинококкоковые кисты

Течение эхинококковой кисты печени обычно бессимптомно до тех пор, пока киста не достигнет значительных размеров, что вызывает у больных боль в области живота. Чем больше размер кисты, тем чаще пациенты жалуются на боль, и чаще возникают осложнения. Большие или многочисленные кистозные образования, как правило, чаще вызывают боль и развитие осложнений. При мануальном исследовании брюшной полости в правом верхнем квадранте пальпируется инородное образование. Разрыв кисты является наиболее серьезным осложнением эхинококковых кист. Разрыв кисты может привести к разрыву желчевыводящих путей, а также опорожнению ее содержимого в брюшную полость или через отверстия диафрагмы в грудную полость. Разрыв желчных протоков может привести к желтухе или холангиту. Опорожнение такой печеночной кисты в свободную брюшную полость может вызвать анафилактический шок. Как у пациентов с простыми кистами, так и у пациентов с эхинококковыми образованиями может развиться вторичная инфекция и в последующем абсцессы печени.

Абсцессы печени

Клиническая картина пациентов с абсцессами печени характеризуется жалобами на боли в животе, сопровождающейся лихорадкой и лейкоцитозом. Обычно клинические симптомы в таких случаях нечеткие и неспецифические, и, как результат, постановка диагноза затягивается. Тщательное изучение анамнеза заболевания в подобных случаях является крайне важным, так как выявление ассоциированных с абсцессом печени заболеваний помогает поставить правильный диагноз. Например, пациенты с амебиазом могут отмечать в прошлом жалобы на диарею и потерю веса, хотя, у некоторых пациентов амебиаз может протекать бессимптомно. Гнойные абсцессы печени часто являются следствием холангита, внутрибрюшной инфекции и сепсиса. Редко, но возможен прорыв поверхностно лежащего абсцесса в брюшную полость, и, как следствие, развитие перитонита. 

Как проводится диагностика кист печени?

Лабораторные исследования

Обследование пациента с простой кистой печени включает в себя тщательный сбор анамнеза, выполнение медицинского осмотра, а также проведение методов исследований, позволяющих визуально оценить анатомию кисты (например, компьютерная томография брюшной полости или КТ). Врач может свести к минимуму затраты на обследование пациента путем проведения только основных исследований, которые могут повлиять на план лечения. Определение стандартных лабораторных показателей необходимо провести в предоперационном периоде. При этом показатели функции печени, такие как трансаминазы или щелочная фосфатаза, могут быть слегка повышенными, но билирубин, протромбиновое время (PT), и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), как правило, остаются в пределах нормы. По результатам лабораторных анализов на печеночные пробы и печеночные ферменты при поликистозе печени было выявлено выраженное отклонение от нормы, однако печеночная недостаточность при этом является редкостью. Показатели функции почек, в том числе мочевина крови или азот мочевины крови (АМК) и уровень креатинина, часто выходят за пределы нормы и поэтому должны быть выполнены на начальной стадии оценки пациента.

Если имеются гидатидные кисты, то отмечается эозинофилия примерно у 40% пациентов, а титры антител к эхинококку (echinococcal antibody) положительны почти у 80% пациентов.

Лабораторные показатели функции печени у пациентов с кистозными опухолями, также, как и с простыми кистами, чаще всего в пределах нормы. Хотя у некоторых пациентов может отмечаться умеренное отклонение в лабораторных анализах. К примеру, может быть повышен уровень углеводного антигена - СА 19-9. В этом случаи, жидкость кисты, полученную во время операции, отправляют на тестирование CA 19-9, как маркера цистоаденомы или цистаденокарциномы.

Пациенты с печеночным абсцессом, как правило, могут быть легко диагностированы на основании клинической картины. Кроме этого в общем анализе крови, как правило, присутствует лейкоцитоз, а иммуноферментный анализ (ИФА) часто обнаруживает специфические антитела к E.histolytica.

Перед широким внедрением в массы абдоминальных методов визуализации, в том числе УЗИ органов брюшной полости и КТ, кисты печени диагностировались только тогда, когда они либо достигали огромных размеров и становились достаточно заметными для глаз, в виде выступающих через брюшную стенку масс, инфильтратов, либо случайно обнаруживались во время лапаротомии. 

Сегодня визуализирующие методы исследований часто выявляют любые бессимптомные поражения печени.

Врач имеет ряд возможностей для осуществления визуализации печени у пациентов с печеночными кистами. УЗИ – легкий в исполнении, доступный, неинвазивный и высокочувствительный метод. КТ также очень чувствительный и более простой в интерпретации метод для большинства клиницистов, что особенно удобно для выработки тактики лечения. Магнитно-резонансная томография (МРТ), нуклеарное сканирование и печеночная ангиография ограниченно применяются в оценке кист печени.

Рис.2 Простая киста печени (УЗИ)

Простая киста печени при проведении компьютерной томографии имеют характерный рентгенографический внешний вид. Обычно она является тонкостенной с однородным внутренним содержимым с низкой плотностью. Поликистозная болезнь печени подтверждается с помощью УЗИ брюшной полости или КТ и характеризуется несколькими кистами в печени, выявленными во время начальной оценки.
Гидатидные кисты могут быть идентифицированы по наличию дочерних кист в толстостенной полости.

Рис.3 Простая киста печени (КТ)

Пациентам с эхинококкозом, которые желтушны, должна быть выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чтобы определить, произошел ли разрыв стенки кисты прямо в желчный проток.

Центральный некроз крупных плотных новообразований могут имитировать кистозные опухоли печени, так как в этой области некроза появляется кистозная полость. Цистоаденома и цистаденокарцинома обычно мультилокулярны (многокамерны), имеют внутренние перегородки, гетерогенной плотностью и повреждениями в стенке кисты. В отличие от многих других опухолей, цистаденома и цистаденокарцинома редко кальцифицируются (то есть в ткани редко откладывается кальций).

Рис.4 Цистаденома печени (КТ)

Основная практическая проблема при обследовании пациента с кистозным поражением печени — это дифференциальная диагностика кистозных новообразований и простых кист. Кистозные новообразования, как правило, имеют более толстые, неровные, гиперваскуляризированные стенки, в то время как простая киста печени имеет, как правило, тонкостенные и ровные стенки. Внутреннее содержимое простых кист обычно гомогенное и низкой плотности, в то время как у опухолевых кист, как правило, внутренняя структура гетерогенна имеет перегородки и папиллярные (сосочковые) разрастания (выпячивания внутренней части стенки в полость).

Абсцессы печени выглядят также как и простая киста печени, но, как правило, сочетаются с характерной клинической картиной.

Другие тесты

В большинстве случаев для уточнения диагноза бывает достаточно КТ или УЗИ диагностики. Желательно избегать диагностического использования чрескожного аспирационного пунктирования кисты в связи с возможным развитием анафилактического шока при опорожнении гидатидной кисты или инфицированием брюшной полости в случае пунктирования абсцесса печени, и такое пункционное вмешательство должно всегда сопровождаться лечебными мероприятиями.

Рис.5 Эхинококковая киста печени (УЗИ)

Гистология

Следует обязательно проводить гистологическую оценку биопсийного материала стенки кисты, чтобы не пропустить цистоаденому - кисту опухолевой природы. Стенка простых кист представлена слоем простого кубического эпителия.

Какие известны варианты лечения кист печени?

Лечение поликистоза печени или одиночных непаразитарных кист печени проводится только в случае, если у пациента присутствуют какие-либо симптомы, характерные для данной патологии. «Бессимптомным» пациентам не требуется терапия, поскольку риск развития осложнений, связанных с лечением кист обычно выше, нежели риски осложнений у пациентов без лечения.

Пациентам с эхинококковыми кистами необходимо проводить лечение, только с целью предотвращения развития осложнений, связанных с ростом кисты и ее разрывом. Если кисты при использовании визуальных методов исследований выглядят аномальными, то это может указывать на наличие кистозных опухолей, в этом случаи показана резекция сегмента или доли печени. Лечение абсцессов следует проводить в момент их идентификации. Как правило, для этого выполняется чрескожное пункционное дренирование под контролем УЗИ в сочетании с антибиотикотерапией.

Основным противопоказанием к лечению активных, в плане симптоматики, кист печени является наличие сочетанной (коморбидной) патологии, которая повышает риск хирургического вмешательства. В частности, застойная сердечная недостаточность и печеночная недостаточность с портальной гипертензией и асцитом повышают хирургические риски. Симптомы, присущие стенокардии напряжения или транзиторным ишемическим атакам, должны подвигнуть доктора к проведению дальнейших предоперационных диагностических исследований для выявления гемодинамически-значимых стенозов при атеросклерозе коронарных и/или сонных артерий.

Медикаментозная терапия

Простые кисты

Известно, что медикаментозная терапия не эффективна в плане уменьшения размера простых кист. Чрескожная пункция аспирация кисты под контролем УЗИ или компьютерной томографии (КТ) является технически простой манипуляцией, но не нашла достаточного одобрения у врачебного сообщества из-за большого количества рецидивов, частота которых достигает высоких цифр. У некоторых пациентов методика аспирации кист в сочетании с их склерозированием этанолом или другими веществами может быть довольно успешной, но также имеет свои существенные недостатки, а уровень рецидивов остается по-прежнему высоким. «Успешность» склерозирования зависит от наличия возможности провести полную декомпрессию кисты и аппозицию ее стенки. Это практически недостижимо в случаях, если стенки кисты утолщены, или если киста достигает больших размеров.

Не следует размещать чрескожные катетеры в полости кисты для ее дренирования, так как это приводит к загрязнению полости и формированию, в дальнейшем, печеночного абсцесса. В отличие от типичного гнойного абсцесса печени, при данном осложнении повторное установление катетера будет неэффективным, по причине того, что эпителий кисты постоянно секретирует жидкость в свою полость.

Поликистоз печени / опухолевые кисты

Поликистоз печени, а также цистаденокарцина не доступны никаким из известных в настоящее время методов медикаментозного лечения. В виду злокачественного потенциала цистоаденомы, медикаментозная терапия при данной патологии также не проводится.

Эхинококковые кисты

Медикаментозная терапия с антиэхинококковыми агентами (альбендазол и мебендазол) считается не слишком эффективной. Эти препараты используются в качестве адъювантной терапии, но они не заменяют хирургическое или чрескожное вмешательство. Пациентам, которым проводится хирургическое лечение, антиэхинококковые препараты, как правило, даются в ходе операции; однако при экспирации содержимого во время операции или при перфорации кист их использование ограничено. Антигидатидные препараты применяются в сочетании с чрескожным лечением, т.е. в сочетании с пункцией полости кисты. Медикаментозная терапия должна быть начата за 4 дня до чрескожного вмешательства и продолжаться либо в течение 1 месяца (альбендазола), либо в течение 3 месяцев (мебендазол), согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения.

Пункция, аспирация содержимого, введение лекарственных средств, реаспирация — все это составляет технику чрескожного лечения эхинококковых кист. При этой малоинвазивной техники лечения тонкую иглу вводят в кисту под ультразвуковым контролем. Жидкость, содержащуюся в кисте аспирируют (удаляют), зрительно оценивают ее макро-свойства, затем посылают в лабораторию для анализа. После этого в полость кисты вводится гипертонический раствор или этанол, а следом проводят повторную аспирацию или реаспирацию. В некоторых случаях устанавливают дренаж или катетер, который оставляют на месте после завершения процедуры. Чрескожная техника с дренированием применяется, в основном, для лечения больших кист печени. Такой малотравматичный способ лечения был впервые введен в 1980-х годах. С того времени, его эффективность в лечения гидатидных кист не раз подвергалась научным спорам и дискуссиям. Однако, по мере того, как методика становилась распространеннее, а высокая степень ее безопасности и эффективности стали чаще указываться в литературе, данный вид лечения смог найти широкое признание в качестве основной терапии эхинококковых кист.

В настоящее время ВОЗ поддерживает чрезкожный метод лечения, в качестве эффективной альтернативы хирургическим методам, хотя его использование имеет свои ограничения.

ВОЗ разработал следующие показания к чрезкожному лечению:

• Неэхогенные поражения больше или равные 5 см в диаметре.
• Кисты с дочерними кистами и / или с расслоением их оболочек (мембран).
• Множественные кисты, при условии возможности выполнение в них прокола.
• Зараженные кисты.
• Пациенты, которые отказываются от хирургического лечения.
• Пациенты, у которых возник рецидив после операции.
• Пациенты, которым противопоказана операция.
• Пациенты, которые резистентны к химиотерапии.
• Дети старше 3 лет
• Беременные женщины

Чрезкожное лечение, как альтернатива хирургическим методам, достаточно эффективно, однако существуют некоторые ограничения в его использовании.

Противопоказания, установленные ВОЗ, следующие:

• Некооперативные пациенты (страдающие наркоманией и алкоголизмом). 
• Сложное по доступу расположение кисты печени.
• Кисты в позвоночнике, головном мозге, и / или сердца
• Неактивная или кальцинированная киста.
• Киста, сообщающаяся с желчными протоками.

Пациенты должны некоторое время наблюдаться после чрескожного малоинвазивного вмешательства. Частота рецидивов увеличивается прямо пропорционально «сложности» кист, например, при наличии кисты со множественными дочерними кистами чрескожное вмешательство должно выполняться только в специализированных центрах с соответствующим квалифицированным и опытным персоналом. Кроме того, во время проведения манипуляции должен присутствовать анестезиолог для наблюдения и лечения пациента при развитии у последнего анафилактического шока. В случае подобного осложнения должны быть немедленно уведомлены хирурги.

Абсцессы печени

Пациентам с абсцессом печени следует немедленно проводить антибиотикотерапию / противопаразитарнаю терапию. Если абсцессы малых размеров, то пациентам может быть достаточно одного медикаментозного лечения. Однако, более вероятно, что потребуется выполнения чрескожного дренирования для полной эрадикации (удаления) возбудителя инфекции.

Хирургическое лечение

Простые кисты

Большинство пациентов с простыми кистами не предъявляют никаких жалоб, и данная форма кистозной болезни печени протекает бессимптомно, не требуя лечения. Однако, когда кисты приобретают большие размеры и начинают вызывать такие симптомы, как боль в животе, лечение становится оправданным. Хирургическое лечение простых кист печени включает в себя удаление свода кисты путем иссечения части ее стенки, которая простирается на поверхности печени. Удаление этой поверхностно-расположенной части стенки кисты делает оставшуюся часть кисты похожей на тарелку, и как следствие жидкость, секретируемая ее эпителием, изливается в брюшную полость, где реабсорбируется брюшиной. Хотя в некоторых случаях возможна абляция оставшегося эпителия с помощью электрокоагуляции или аргонового лазера, обычно этого не требуется, поскольку объем жидкости, выделяемый каждый день, без труда и без негативных последствий для пациента поглощается брюшиной. Однако стоит обратить внимание на то, что удаление стенки кисты может привести к кровотечению или подтеканию желчи из лежащих в основе кисты сосудов и желчных протоков.

Участок ткани, удаленной части кисты, должен быть отправлен на гистологическое исследование, чтобы подтвердить диагноз простой кисты печени и исключить цистоаденому или цистаденокарциному.

Исторически, лечение симптоматических кист печени ранее требовало выполнения лапаротомии, однако сегодня удаление кисты можно сделать лапароскопическим способом, то есть с помощью лапароскопии. Отдельные сообщения успешного лапароскопического лечения стали появляться еще в середине 1990-х годов, и в настоящее время подобная методика считается стандартом лечения. По сравнению с лапаротомией, этот метод характеризуется меньшим количеством послеоперационных осложнений, в частности, меньшей выраженностью болевого синдрома, коротким сроком стационарного лечения и реабилитации, а также превосходными «косметическими» результатами.

Рис.6 Варианты лечения кист печени

Поликистоз печени

При данной патологии увеличение печени происходит медленно и редко отражается на функционировании печени. Поэтому операцию следует проводить только пациентам с выраженным болевым синдромом. В этом случаи, хирургическая цель состоит в декомпрессии как можно большей части кистозных образований. Это может быть достигнуто путем комбинации удаления свода кисты и фенестрации (формировании сообщения), либо, у определенных пациентов, - резекцией пораженного участка печени. Рецидивирование прежних симптомов, не зависимо от выбранной техники, еще остается на высоком уровне, поскольку новые кисты вскоре заменяют те, которые были резецированы. Некоторым пациентам показана трансплантация печени.

Рис.7 Резекция сегмента и доли печени

Опухолевые кисты

Стоит отметить несколько основных принципов в методах хирургического лечения цистоаденом и цистаденокарцином. Независимо от хирургической техники, все хирургические методы должны основываться на полном удалении опухоли. Энуклеация и резекция опухолевой кисты считаются оптимальной тактикой лечения. Также могут выполняться фенестрация или полная фульгурация (разновидность диатермокоагуляции, лазерная абляция), хотя данные способы лечения делают невозможным проведения гистологического анализа образцов тканей кисты.

Рис.8 Энуклеация опухолевой кисты

Эхинококковые кисты

Все пациенты с эхинококкозом должны быть оценены на предмет возможности проведения чрескожного или хирургического вариантов лечения, а также следует оценить риски жизнеугрожающих последствий при невыполнение хирургического или малоинвазивного лечения. Сложные кисты (например, имеющие несколько дочерних) лучше поддаются хирургическому лечению.

Лечение эхинококковых кист сопровождается различными техническими проблемами — риском анафилаксии по причине изливания жидкости кисты, содержащей яйца и личинки паразита в брюшную полость, и последующего рецидива заболевания, вызванного оставшимися яйцами. Чтобы предотвратить эти осложнения, большинство хирургов используют технику, при которой содержимое кисты аспирируется и далее заменяется гипертоническим солевым раствором для эрадикации оставшихся дочерних кист в герминативной мембране, после чего проводится удаление свода кисты и перицистоэктомия. Цель последней процедуры заключается в иссечении зародышевой (герминативной) мембраны, сохраняя воспалительные и волокнистые (фиброзные) компоненты стенки кисты. Попытки удалить всю стенку эхинококковой кисты или выполнить частичную гепатэктомию были прекращены в связи с высокой частотой осложнений после такого хирургического вмешательства.

Печеночные абсцессы

Абсцессы хорошо поддаются лечению антибиотиками и чрескожному дренированию под контролем УЗИ. Если абсцессы сохраняются, несмотря на выполнения малоинвазивного вмешательства, то показано хирургическое дренирование. Другими показаниями для открытой хирургии является наличие больших кист, которое характеризуется риском разрыва с последующим высвобождением содержимого в брюшную полость, что делает чрезкожное лечение невозможным. 

Технические аспекты операций при кистах печени

В большинстве случаев открытые и лапароскопические операции выполняются в условиях общего эндотрахеального наркоза. При пункционном лечении возможно выполнение местного обезболивания с внутривенной седацией. Профилактическое применение антибиотиков не обязательно. Пациент располагается лежа на спине, с установленным назогастральным зондом и катетером в мочевом пузыре с целью декомпрессии желудка и мочевого пузыря. После этого осуществляется подготовка операционного поля, которое ограничивается стерильной тканью (простыней).

Этапы операции

Операция начинается с проведения пневмоперитонеума газообразным диоксидом углерода. Для этого необходимы игла Вереша или троакар Хассона. Как правило, выполняют 3 лапароскопических отверстия - для телескопа с камерой, для ретракции (смещения тканей и органов) и для проведения диссекции (рассечения тканей). Как правило, размер, форма, локализация кист, их количество без труда определяются при лапароскопии, если нет, то может быть выполнено лапароскопическое УЗИ, с целью уточнения анатомии кист. Далее с помощью электрокоагулятора или ультразвукового скальпеля отмечается линия, по которой предполагается производить удаление свода. Удаление всей стенки кисты является, по большей части не оправданным и даже нежелательным, если такая попытка проводится, то нужно учитывать риски травмирования портальной или печеночных вен, которое могут быть расположены и «растянуты» на стенке кисты. Если часть стенки кисты, которую можно легко иссечь, небольшая, то тогда чтобы предотвратить закрытие дефекта свода кисты и дальнейшего рецидива заболевания, следует расположить сальник в полость кисты. Сальник должен подшиваться или клипироваться к краям оставшейся части кисты. Убедившись, что гемостаз завершен, пневмоперитонеум десуфлируют, т.е. удаляют газ из брюшной полости, и затем производят ушивание троакарных ран. В конце операции накладывают водонепроницаемые повязки.

Оптимальным вмешательство может сделать широкий и удобный обзор оперативной зоны, для чего при необходимости можно произвести мобилизацию печени и отметить условной линией область иссечения. Как показывает практика, ультразвуковой скальпель производит меньше дыма и обеспечивает более надежный гемостаз, чем монополярная электрокоауляция, что также следует учитывать при планировании операции. Для обеспечения хорошего эффекта вмешательства образовавшуюся после удаления кисты печени полость заполняют сальником.

Что происходит в послеоперационном периоде?

После проведения лапароскопической цистэктомии простых кист печени, и прежде чем пациент проснется от наркоза, следует удалить назогастральный зонд и мочевой катетер. Вечером после операции пациенту полагается щадящая диета, а на следующий день, как правило, его уже можно выписывать домой.

Обычно восстановление наступает быстро, и большинство пациентов могут в полном объеме возобновить привычную деятельность в течение первой недели после операции. Пациенты уже на следующий день после операции могут принимать душ с водонепроницаемыми повязками, размещенными на послеоперационной ране, которые через 2-3 дня можно будет снять.

Какие осложнения могут встречаться при лечении кист печени?

Осложнения лапароскопической операции встречаются редко. Инфицирование троакарных отверстий и ран является практически казуистикой. Внезапное подтекание желчи из срезанных краев кисты может привести к скоплению жидкости в подпеченочном или поддиафрагмальном пространствах или, реже, к желчному асциту. У пациентов с эхинококковыми кистами, выход содержимого кисты в брюшную полость, может вызвать анафилаксический шок, поэтому выполнение любых лечебных мероприятий при эхинококкозе следует выполнять очень аккуратно, и желательно, чтобы операцию выполнял опытный хирург.

Почему так важно последующее динамическое наблюдение?

После успешно проведенной лапароскопической цистэктомии кист печени, пациент амбулаторно наблюдается в течение 2 недель, затем спустя 6 недель со дня операции. Это необходимо, для того чтобы доктор мог оценить общее состояние пациента, а также вовремя выявить осложнения, такие как инфицирование раны или асцит. Рутинные рентгенологические исследования не следует проводить, если симптомы больше не рецидивировали, и в большинстве случаев бывает достаточно стандартного ультразвукового исследования.