Основные факты о расслоении аорты

Что такое аорта и из каких слоев она состоит?

Какие причины приводят к расслоению аорты?

Какие признаки и симптомы расслоения появляются раньше всего?

Как проводится диагностика расслоения аорты?

Какие методы лечения обычно используют сосудистые хирурги?

От чего зависит прогноз выздоровления при расслоении аорты?

Можно ли предотвратить развитие расслоения аорты?

Основные факты о расслоении аорты

1. Расслоение аорты - это состояние, при котором происходит разрыв внутренней оболочки аорты, в результате чего крови поступает в пространство, образующееся при отделении одного слоя стенки аорты от другого. При этом просвет аорты делиться на 2 канала: истинный и ложный просветы.

2. Ключевым симптомом расслоения аорты является выраженный болевой синдром в грудной клетке или признаки коллаптоидного состояния, сопровождающегося выраженным профузным потом, тошнотой, одышкой, резкой слабостью, обмороком или потерей сознания. При распространении расслоения аорты на брюшной отдел аорты возможно появление боли в животе или боли в спине.

3. По классификации Стенфорда выделяют 2 основных типа расслоения: тип А (расслоение возникает в восходящем отделе аорты или в области дуги аорты), при котором чаще используется хирургическое лечение, и тип В (расслоение возникает в нисходящем отделе грудной аорты) при котором в остром периоде используется медикаментозная терапия, при переходе в хроническую стадию расслоения – реконструктивная операция.

4. При развитии острого расслоения смертность пациентов крайне высока и без своевременного лечения достигает 80-90%.

5. Оптимальными условиями снижения факторов риска и профилактики расслоения аорты являются коррекция высокого артериального давления, повышенного уровня холестерина, сахарного диабета и отказ от курения.

Что такое аорта и из каких слоев она состоит?

Аорта является большим кровеносным сосудом, который обеспечивает поступление крови от сердца к остальным органам и тканям организма. Последовательный выброс крови в аорту осуществляется благодаря синхронной работе миокарда и аортального клапана. Сокращаясь в систолу левый желудочек выбрасывает кровь в восходящую аорту и дугу, от которой отходят крупные артериальные магистрали, кровоснабжающие и питающие кислородом головной мозг и верхние конечности (руки). Обратному току крови в диастолу препятствует аортальный клапан. В результате этого механизма в просвете аорты поддерживается артериальное давление, проталкивающее кровь к остальным сосудам.

Далее кровь поступает из дуги в нисходящею часть грудной аорты и затем в ее брюшной отдел, расположенный в животе, где делится на подвздошные артерии, питающие нижние конечности (ноги). На протяжении нисходящего грудобрюшного отдела от аорты отходят различные магистральные артерии, которые обеспечивают кровоснабжение спинного мозга, желудка, кишечника, других органов пищеварения и почек. Непосредственно в начальном отделе аорты от нее отходят артерии, питающие кровью сам миокарда – это коронарные артерии, заполнение которых происходит в диастолу с временным ретроградным (обратным) током крови.

Аорта на всем протяжении имеет толстую стенку с тремя слоями, которые позволяют сдерживать высокое артериальное давление, возникающее при мощном сокращении миокарда при сердечном выбросе. Внутренний слой носит название интимы или интимальной оболочки. Средний или промежуточный слой называется медиа и состоит из мышечных и соединительно-тканных клеток. Внешний слой – адвентиция, который состоит в основном из соединительно-тканных волокон. Интима это слой, который постоянно контактирует с кровью, медиа и адвентиция выполняют каркасную (опорную), эластическую и пропульсивную функцию, позволяя аорте «подстраиваться» под изменения давления и менять свой диаметр при увеличении потока крови, возникающего при сокращении миокарда.

Рис.1 Стенки аорты и формирование расслоения

При расслоении аорты в интимальной оболочке происходит разрыв, в результате которого часть крови забрасывается в пространство между интимой и средней оболочкой, вызывая отделение одной оболочки от другой. В результате такого воздействия аорта оказывается разделенной на 2 канала: истинный – со всех сторон изнутри покрытый интимой и ложный – представленный смежными поверхностями интимы и медии. Сам процесс отделения одной сосудистой оболочки от другой носит медицинское название диссекции, поэтому очень часто в терминологии можно встретить название диссекции аорты.

Сформированный канал может быть коротким и распространяться только на один отдел аорты (например, на восходящую аорту) или может проходить по всей длине аорты. Бывает так, что формирующийся в результате расслоения аорты слепой карман подвергается частичному тромбированию. Иногда, в дистальнее (ниже по ходу тока крови) расположенной аорте образуются так называемые фенестрации – отверстия, через которые кровь обратно возвращается в истинный просвет аорты.

Рис.2 Расслоение восходящего отдела аорты

В некоторых случаях, диссекция может распространяться сразу на все 3 оболочки, вызывая полный разрыв стенки аорты и почти 100% летальный исход. Сам процесс повреждения стенки при расслоении аорты почти всегда сопровождается выраженными болями, по характеру и локализации которых можно приблизительно определить, где произошло расслоение.

Существует 2 основных классификации расслоения аорты: классификация по Де Бейки и Стенфордская классификация.

По классификации Майкла ДеБейки, расслоения аорты делятся на 3 основных типа: тип I – проксимальная фенестрация находится в восходящей аорте и распространяется на все отделы грудной и брюшной аорты; тип II – проксимальная фенестрация находится в восходящей аорте, редко дуге и распространение ограничено только восходящим отделом и дугой; тип III – проксимальная фенестрация находится ниже левой подключичной артерии и расслоение аорты распространяется на ее нижележащие отделы.

Рис.3 Классификация расслоения по ДеБейки

Стенфордская классификация несколько проще, используется в настоящее время чаще и в ней расслоение аорты делится на 2 типа:
Тип A – в процесс расслоения вовлечены восходящая аорта и дуга.
Тип B – расслоение распространяется только на нисходящие отделы аорты.

Рис.4 Классификация Стенфордского университета

С тактической точки зрения классификация по Стенфорду является более удобной и оправданной, поскольку позволяет четко разделить, кому из пациентов требуется экстренное хирургическое лечение (тип А), кого можно пролечить медикаментозно до стабилизации состояния (тип В) и прооперировать при соответствующих показаниях в отдаленном периоде.

В редких случаях расслоение аорты происходит вообще без появления симптомов и изменения, характерные для диссекции аорты, выявляются случайно при проведении инструментальной визуализиации (например, при проведении эхокардиографии или компьютерной томографии с контрастированием).

Какие причины приводят к расслоению аорты?

В настоящее время до конца не понятно, почему при расслоении аорты происходит первичная диссекция в интимальном слое, но полагают, что она происходит в слабой точке и при воздействии комбинации факторов, из которых наиболее подтвержденными являются:

Высокое кровяное давление: В большинстве случаев расслоение аорты возникает на фоне высокого артериального давления (гипертония). На протяжении всей жизни человека, аорте приходится переносить серьезные нагрузки, перерастяжение и изменения давления при каждом сердечном сокращении. При длительно существующей артериальной гипертензии это неизбежно приводит к ослаблению стенки аорты в каком то из отделов.

Также существует ряд состояний, при которых увеличиваются риски ослабления и дегенерации стенки аорты, соответственно увеличения риска развития расслоения аорты:

• Двустворчатый аортальный клапан (врожденная аномалия аортального клапана)
• Синдром Марфана
• Синдром Элерса-Данло
• Синдром Тернера
• Сифилис
• Употребление кокаина

Беременность: Беременность является крайне редким фактором риска, но, тем не менее, такие факторы как дистрофические гормональные изменения стенки аорты и возникающая в 3 триметре преэклапсия (артериальная гипертензия беременных) существенно увеличивает вероятность диссекции интимы в третьем триместре и в раннем послеродовом периоде.

Травма: Тупая травма, как известно, способствует возникновению расслоению аорты, особенно после дорожно-транспортных происшествий, сопровождающихся ударом грудной клетки о руль, о панель приборов и т.д.

Осложнение хирургических манипуляций: Расслоение аорты может быть осложнением медицинских манипуляций и операций, включая такие как коронарное шунтирование и протезирование аортального и митрального клапанов. Очень редко диссекция стенки аорты может возникать в результате катетеризации сердца и проведения коронарографии.

Какие признаки и симптомы расслоения появляются раньше всего?

Самым ранним и распространенным симптомом расслоения аорты является появление боли в грудной клетки, причем в большинстве случаев этот симптом возникает внезапно и описывается самим пациентом как ощущение разрыва в грудной клетке. В зависимости от места формирования диссекции интимы формируется характерный симптомокомплекс заболевания. Если расслоение возникает в восходящем отделе аорты или в области дуги аорты характерно появление боли в грудной клетке или в верхней части спины и в межлопаточном пространстве. При расслоении, расположенном в нисходящем отделе аорты, возможно появление боли в пояснице или боку. При распространении расслоения на артерии, кровоснабжающие желудочно-кишечный тракт, появляются боли в животе.

Из-за выраженного болевого синдрома и возможного кровотечения возможно появление таких симптомов как тошнота, резкая слабость и потливость, одышка. У пациента развивается предобморочное состояние.

Рис.5 Распространение расслоения на висцеральные артерии

Остальные симптомы зависят от вовлечения в процесс расслоения других артериальных ветвей аорты. Например, если диссекция вовлекает артерии, кровоснабжающие головной мозг, то отображением такого расслоения является развитие такого грозного осложнения как острое нарушение мозгового кровообращения или инсульт. Если при расслоении повреждаются артерии, отходящие от аорты в нижнегрудном отделе и питающие спинной мозг, может возникнуть параплегия или парез органов малого таза и нижних конечностей.

Иногда, локализуясь в восходящем отделе аорты и непосредственно в области отхождения от аорты коронарных артерий, расслоение может привести к ограничению кровоснабжения мышечной ткани сердца и развитию инфаркта миокарда, который, по сути, может стать единственным клиническим проявлением и симптомом расслоения аорты. При прорыве в полость перикарда возможно развитие тампонады сердца.

Рис.6 Тампонада сердца при разрыве восходящей аорты

В редких случаях у пациента возможно развитие застойной сердечной недостаточности, появляющейся в результате повреждения аортального клапана и развития аортальной недостаточности. При этом происходит повреждение клапанного аппарата, который оказывается не в состоянии противостоять обратному диастолическому току крови и кровь обратно проникает в левый желудочек, вызывая его перегрузку. Повышение давления в полости левого желудочка провоцирует ограничение оттока крови от легких, что в конечном итоге приводит к застойным явлениям в легких и возникновению постепенного или внезапного отека. Клиническим отображением таких патологических изменений является постепенно появление одышки и других нарушений дыхания в виде затруднения вдоха.

Боли в грудной клетке при расслоении аорты можно спутать с симптомами острого инфаркта миокарда, однако внезапность появления, отсутствие ишемических изменений на электокардиограмме (ЭКГ) и патологические изменения аорты на рентгенограмме грудной клетки говорят больше в пользу расслоения.

Появление болей в спине или в животе можно спутать с болями, возникающими при мочекаменной болезни и развитии почечной колики. Уточнить диагноз позволяет ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ), во время которых можно вместе почечного конкремента (камня) выявить наличие аневризматического расширения аорты или наличие патологической мембраны в просвете аорты.

Как проводится диагностика расслоения аорты?

В настоящее время выделяют 3 основных причины болей в области сердца, которые потенциально могут привести к внезапному летальному исходу: острый инфаркт миокарда, расслоение аорты и тромбоэмболия легочной артерии. Соответственно и диагностический поиск в первую очередь должен быть направлен на выявление или исключение этих состояний.

Очень часто при этих заболеваниях состояние пациента становится нестабильным, возникают затруднения дыхания, аритмии, снижается артериальное давление, изменяется сознание вплоть до его полной потери. Это требует одновременного оказания экстренной медицинской помощи, нередко реанимационных мероприятий и дообследования.

Анамнез заболевания

Сбор анамнеза заболевания является одним из первых шагов в диагностике расслоения аорты. При определении диагноза важно учитывать не только симптомы, но и основные факторы риска, способствующие развитию данной патологии. Это и высокое артериальное давление, и генетический или семейный анамнез патологии аорты или клапанов, и наличие других предрасполагающих медицинских состояний.

Осмотр

Физическое обследование может выявить потенциальные осложнения аневризмы аорты и позволит наметить мероприятия, проведение которых необходимо для установки точного диагноза и определения оптимальной тактики лечения. Опять таки, симптомы будут зависеть от места возникновения расслоения в аорте и вовлечения конкретных органов в патологический процесс. Ниже приведены симптомы, которые нередко выявляются при осмотре при развитии расслоения аорты:

• Разница артериального давления между руками
• Разница в пульсе между руками и ногами, задержка пульса или его полное отсутствие на ногах или руках
• Ослабление дыхания в нижних отделах легких при аускультации, появление притупление звука при перкуссии над этими отделами
• Появление шума в проекции аортального клапана, выслушиваемого при аускультации во 2-3 межреберье справа от грудины
• Появление симптомов, характерных для инсульта
• Параплегия

Инструментальная диагностика

В первую очередь при подозрении на расслоение аорты и другие сходные клинически состояния проводят такие инструментальные исследования, как электрокардиография и рентген грудной клетки. Если расслоение аорты не распространяется на коронарные артерии, ЭКГ обычно имеет нормальный вид. При рентгенографии можно выявить изменение формы аорты, расширение средостения (пространство грудной клетки между 2-мя легкими, где расположены сердце, аорта, полая вена, трахея, пищевод и другие органы) или непосредственно увеличение и изменение контуров аорты.

Оптимальным диагностическим тестом выбора является компьютерная томография (КТ) с контрастированием, то есть КТ в ангиографическом режиме. Одной из особенностей использования КТ при расслоении аорты является необходимость проведения исследования сразу 2-х анатомических областей: грудной клетки и брюшной полости. В настоящее время это самый информативный метод диагностики расслоения аорты, а выполнение контрастирования позволяет разобраться в анатомии патологии и определить тактику дальнейшего лечения. При необходимости исследование может быть дополнено проведением чреспищеводной эхокардиографии, с помощью которой можно оценить состояние клапанов сердца и других потенциальной патологии сердца, восходящей аорты.

Рис.7 Компьютерная томография при расслоении 3 типа (тип В)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может быть использована для выявления расслоения аорты, однако она не совсем подходит для обследования пациентов, находящихся в нестабильном состоянии, поскольку занимает больше времени и трудоемка в исполнении по сравнению с компьютерной томографией.

Какие методы лечения обычно используют сосудистые хирурги?

В первую очередь при возникновении расслоения аорты необходимо стабилизировать состояние пациента. Для этого необходима госпитализация в отделение реанимации, где пациенту обеспечат кислородную поддержку, наладят мониторирование сердечной и дыхательной деятельности, установят катетеры для внутривенного введения лекарственных препаратов, проведут дополнительное обследование и при необходимости подготовят к операции.

Прежде всего, пациенту назначат препараты, механизм действия которых заключается в снижении артериального давления и коррекции возникших нарушений ритма. Их введение необходимо для предотвращения дальнейшего расслоения аорты на другие отделы и профилактики разрыва аорты. Препаратами выбора в этой ситуации являются бета-блокаторы, например эсмолол [Бревиблок – Brevibloc], лабеталол [Нормодин – Normodyne, Трандат – Trandate], метопролол [Лопрессор – Lopressor, Топрол – Toprol XL]), которые снижают действие адреналина на сердце и кровеносные сосуды. Также в терапии используется нитроглицерин, который вызывает расширение кровеносных сосудов, преимущественно вен нижних конечностей, что позволяет уменьшить приток крови к сердцу и снизить артериальное давление. Безусловно, эти препараты нельзя использовать, когда пациент находится в шоковом состоянии с низким артериальным давлением. Вся медикаментозная поддержка обычно зависит от состояния гемодинамики пациента, уровня артериального давления и сердечной сократимости.

Из-за высокого риска разрыва аорты и прогрессирования расслоения, пациенты с диагностированным расслоением типа А по Стенфордской классификации нуждаются в срочном хирургическом лечении. Во время операции удаляют пораженный участок аорты и выполняют его протезирование. При повреждении аортального клапана также может быть выполнено его протезирование и имплантация искусственного клапана.

Рис.8 Протезирование восходящей аорты

Проведение медикаментозного (нехирургического) лечения предпочтительно при расслоении аорты типа B, когда в патологический процесс вовлекается нисходящая аорта. При этом типе расслоения тактика лечения определяется для каждого пациента индивидуально. Если нет угрозы прогрессирования расслоения, нет признаков вовлечения в процесс диссекции крупных артерий, отходящих от аорты, и признаков нарушений кровообращения в органах, кровоснабжаемых этими артериями, то используется тактика консервативного лечения. При диагностике осложненного течения пациент нуждается в проведении более агрессивного лечения, выполнении эндоваскулярной коррекции или открытой операции.

Рис.9 Эндопротезирование при расслоении аорты типа В

От чего зависит прогноз выздоровления при расслоении аорты?

Прогнозы течения расслоения аорты зависят от многих факторов. Основными из них являются сроки обращения за медицинской помощью и постановки точного диагноза, локализации места диссекции аорты и распространения на остальные отделы аорты. Так известно, что при разрушении всех 3 слоев стенки аорты во время диссекции смертность может достигать 80-90%, из них более 50% пациентов погибают в домашних условиях или транспортировке в больницу.

При расслоении аорты типа А летальность без лечения или с медикаментозной терапией остается очень высокой, что диктует необходимость выполнения экстренного хирургического лечения, которое позволяет снизить цифры летальности до 10-20%.

Летальность при остром расслоении аорты типа B составляет порядка 20-25%, что в абсолютных цифрах не сопоставимо ниже летальности, возникавшей ранее после хирургического лечения (более 30%), почему собственно и предпринимается преимущественно тактика консервативного медикаментозного лечения.

Можно ли предотвратить развитие расслоения аорты?

Как и при любом сердечно-сосудистом заболевании, своевременно назначенное лечение является ключевым методом профилактики. Стабилизация и лечение высокого артериального давления, контроль за уровнем глюкозы при сахарном диабете, коррекция уровня холестерина и отказ от курения являются основными путями профилактики развития и прогрессирования практически всех приобретенных сердечно-сосудистых заболеваний. Если учесть тот факт, что 70% пациентов с расслоением аорты являются гипертониками, контроль артериального давления следует расценивать как основной из факторов риска и все усилия по профилактике должны быть направлены на обязательную коррекцию именно этого фактора.

В любом случае, появление такого симптома как боли в грудной клетке не должно оставаться без внимания и необходимо немедленное обращение в службу скорой медицинской помощи 03 или 911.