Что такое лапароскопическая холецистэктомия?

Как происходило развитие лапароскопической холецистэктомии? Чем она отличается от открытой холецистэктомии?

Какие существуют показания к проведению лапароскопической холецистэктомии?

Какие существуют абсолютные и относительные противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии?

Почему важно знать анатомию желчевыводящих путей?

Какие технические приемы позволяют сократить вероятность осложнений во время лапароскопической холецистэктомии?

Какие осложнения операции возможны и как проводится их профилактика и коррекция?

Какие результаты и осложнения свойственны лапароскопической холецистэктомии?

Нуждаются ли пациенты в антибактериальной профилактике перед операцией?

Когда проводится комбинированная (симультанная) лапароскопическая холецистэктомия?

Какое нужно оборудование, позиционирование и подготовка пациента для проведения лапароскопической холецистэктомии?

Когда возникает необходимость в переходе к открытому варианту холецистэктомии?

Как проводится стандартная лапароскопическая холецистэктомия?

Какие бывают малоинвазивные альтернативные методы проведения лапароскопической холецистэктомии?

Какие еще осложнения могут возникнуть во время и после операции, и как проводится их коррекция?

Что такое лапароскопическая холецистэктомия?

Наиболее распространенным осложнением желчнокаменной болезни является хронический холецистит. Суть этой патологии состоит в том, в желчном пузыре происходит формирование камней, приводящих к постоянной травматизации стенок, нарушению его нормального сокращения и опорожнение желчи в желчные протоки. Постоянное повреждение слизистой желчного пузыря камнями и застой желчи провоцируют развитие хронического воспаления. Это состояние и носит название хронического холецистита. Опасность холецистита состоит в том, что очень часто камни, находящиеся в желчном пузыре, вызывают его полную закупорку или перемещаются в желчные протоки, серьезно нарушая желчевыделительную функцию печени и приводя к механической желтухе или/и серьезному воспалению.

Самым распространенным, тактически оправданным и эффективным способом лечения этого состояния является выполнение хирургического удаления желчного пузыря вместе с камнями или так называемой открытой холецистэктомии. Раньше эту операцию выполняли с помощью широкого хирургического доступа в правом подреберье (доступ по Кохеру), предполагающего пересечение мышц передней брюшной стенки, что само по себе является весьма травматичным. С появлением методики лапароскопии и лапароскопических технологий (различного плана инструментов) у хирургов появилась возможность выполнять вмешательства через несколько маленьких (до 1см в диаметре) проколов в передней брюшной стенки. Такая операция получила название лапароскопическая холецистэктомия.

Рис.1 Принцип и этапы лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопическое удаление желчного пузыря (видео-анимация)

Как происходило развитие лапароскопической холецистэктомии? Чем она отличается от открытой холецистэктомии?

Лапароскопическая холецистэктомия молниеносно приобрела популярность и стала методом выбора для планового удаления желчного пузыря. В западных странах в настоящее время она является наиболее частой операцией, выполняемой на органах брюшной полости.
Еще на консенсусе, проведенном Национальным Институтом Здравоохранения в 1992 году, говорилось о безопасности и эффективности лапароскопической холецистэктомии для большинства пациентов с желчнокаменной болезнью.

Движущей силой широкого развития лапароскопической холецистэктомии послужил огромный спрос этой операции у пациентов. Так как преимущества данной операции были очевидны, исследований было проведено мало. Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия была внедрена повсеместно и получила огромное признание не через тщательно продуманные клинические испытания, а прямо на практике.

Лапароскопическая холецистэктомия действительно имеет ряд преимуществ:

• уменьшение послеоперационных болей;
• сокращение времени пребывания в стационаре (от недели до менее 24 часов);
• возвращает пациента к нормальному физическому и функциональному состоянию в течение первой недели;
• обладает лучшим косметическим эффектом по сравнению с открытой холецистэктомией;
• повышает удовлетворенность пациентов и улучшает качество жизни
• уменьшает, а точнее практически сводит к нулю вероятность развития послеоперационных вентральных грыж.

Несмотря на то, что стоимость лапароскопической холецистэктомии несколько выше стоимости открытой холецистэктомии, сокращается общее время пребывания в стационаре, что приводит к чистой существенной прямой экономии затрат на лечение. А более быстрое возвращение к нормальной активности и трудоспособности приводит к косвенной экономии. Однако в США, в стране с самой высокой частотой холецистэктомии в эпоху развития лапароскопических операций, затраты на лечение желчекаменной болезни значимо увеличились, что связано с преимущественным ростом количества пациентов, желающих выполнить операцию именно лапароскопическим путем.

Исследования показали, что восстановление больных после лапароскопической холецистэктомии в амбулаторных условиях и стационаре протекают не одинаково. Несомненно, восстановление лучше идет в стационаре. Если больной предпочитает долечиваться амбулаторно, ему должен быть предоставлен абсолютный покой.

Лапароскопическая холецистэктомия получила всеобщее признание и рассматривается в настоящее время как критерий стандарта для лечения симптоматического холецистолитиаза (камней в желчном пузыре). Во многих центрах существуют специальные отделения краткосрочного пребывания или 24-часовые приемные для послеоперационного наблюдения.

Какие существуют показания к проведению лапароскопической холецистэктомии?

Показания к проведению лапароскопической холецистэктомии аналогичны тем, которые являются основой для назначения открытой операции. Сначала принимается решение о том, проводить ли холецистэктомию, а затем уже выбирается наиболее подходящий способ. Изначально лапароскопический способ использовался при манипуляциях у молодых по возрасту пациентов или имеющих астеническое телосложение. На данный момент такой способ применяют при лечении пациентов любого возраста и различной конституции, включая больных, имеющих избыточный вес или ожирение. Тучные пациенты от проведения лапароскопической холецистэктомии выигрывают не меньше, чем худые.

Показания при отсутствии симптомов желчнокаменной болезни

Иногда на начальной стадии заболевания камни в желчном пузыре не дают никаких симптомов. Но 2- 3 % от общего числа имеющих камни чувствуют в течение года те или иные признаки заболевания. Чтобы не упустить время и вовремя сделать холецистэктомию, не дожидаясь развития осложнений, нужно обязательно сопоставлять риск, обусловленный предстоящей операцией (учет возраста, сопутствующих заболеваний и т.д.), и риск последующего прогрессирования болезни и летального исхода в случае отказа от операции.

Широкое использование современных диагностических методов, доступность УЗИ брюшной полости привело к росту своевременного обнаружения камней в желчном пузыре. Прогресс в диагностике стал причиной многочисленных споров об оптимальных сроках хирургического вмешательства, когда желчекаменная болезнь протекает бессимптомно.

Существует категория пациентов, в отношении которых не следует учитывать наличие/отсутствие симптомов при камнях в желчном пузыре в качестве критерия показаний к операции. К этой категории относятся больные с сильно ослабленным иммунитетом, с серповидно-клеточной анемией, а также те, кто ожидает аллотрансплантации.

К дополнительным показаниям, свидетельствующим о необходимости проведения лапараскопической холецистэктомии, следует отнести такие как:

• размер камней, превышающий 3 см в диаметре, особенно в тех регионах, где широко распространен рак желчного пузыря;
• желчный проток имеет хронические поражения;
• фарфоровый желчный пузырь;
• полипы в желчном пузыре, имеющие размер более 10 мм или быстро растущие;
• травмы желчного пузыря;
• аномалии в строении желчного пузыря или желчных протоков.

При патологическом ожирении в случае похудания повышается риск развития желчекаменной болезни. Поэтому перед проведением желудочного шунтирования (по методике Ру) пациентам с желчекаменной болезнью рекомендуется сделать лапараскопическую холецистэктомию, или выполнить эти операции одномоментно.

Показания к лапароскопической холецистэктомии при симптомном течении желчнокаменной болезни

Если обнаружены камни в желчном пузыре и это состояние сопровождается появлением частых желчных колик, необходимо провести плановую лапароскопическую холецистэктомию. В настоящее время это наиболее распространенное показание к любому варианту холецистэктомии.

Традиционно данный вариант операции также используют при остром холецистите, если с момента появления первых признаков прошло менее 72 часов. При увеличении этих сроков значительно возрастает риск появления воспалительных процессов в окружающих тканях и формирования инфильтрата, который существенно ухудшает возможность выделения желчного пузыря из окружающих тканей и увеличивает риск осложнений. Поэтому такое состояние на 25 % увеличивает вероятность проведения открытой процедуры. Тем не менее, рандомизированные контролируемые исследования опровергают важность 72-часового временного интервала. По данным этих исследований нет никакой принципиальной разницы в плане увеличения частоты осложнений. Иногда данный тип хирургического вмешательства приходится совмещать с чрескожной холецистостомией.

Если больные обращаются с жалобами на желчные колики, и при этом у них нет камней в желчном пузыре, следует исключить дискинезию желчевыводящих путей. При этом анализируется фракция выброса желчного пузыря. Показатели ниже 35 % за 20 минут считаются патологией и являются еще одним показанием к проведению лапараскопической холецистэктомии.

Показания к лапароскопической холецистэктомии при комбинации с другими болезнями гепатобилиарной системы

Желчный панкреатит

При билиарном пакреатите легкой степени во время госпитализации нередко проводят лапароскопическую холецистэктомию. В целом это безопасная процедура. Правда, сначала необходимо пройти томографию, чтобы убедиться в отсутствии холедохолитиаза (камней в общем желчном протоке). Чаще для этого используют такой вариант диагностики как магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Также для выявления камней в желчных путях возможно использование эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), нередко в комбинации с эндоскопическим УЗИ или интраоперационной холангиографией.

Если по шкале RANSON (шкала оценки состояния пациента при остром панкреатите) состояние пациента оценивается как средней тяжести или тяжелое, лапароскопическую холецистэктомию лучше отложить до стабилизации состояния.

Холедохолитиаз

Для выявления холедохолитиаза проводят как предоперационную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), так и послеоперационную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Очень часто в ходе данных диагностических процедур выполняется дренирующее общий желчный проток вмешательство, предполагающее рассечение сосочка выводного протока холедоха, находящегося в двенадцатиперстной кишке. Эта операция носит название сфинктеротомия или папиллосфинктеротомия. Также целесообразно провести лапароскопическую холангиографию (рентгенологическое исследование желчных протоков с помощью лапароскопа). Это инструментальное обследование общего желчного протока проводят с использованием Т-образной трубки, которая облегчает ввод контрастного вещества. При наличии камней в желчном протоке выполняют операцию по их удалению с помощью специального инструментария (корзинок, щипцов и т.д.), а сама процедура носит название эндоскопической литоэкстракции (с латинского: лито – камень, экстракцио – удаление).

Если у пациента документально подтвержден холедохолитиаз, желательно провести одномоментное лечение данной патологии и желчнокаменной болезни. В этом случае сокращается время пребывания пациента на стационарном лечении, что более выгодно с экономической точки зрения, а также менее травматично для пациента.

Если проводить лечение в 2 этапа, то сначала проводят предоперационную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, сопровождаемую сфинктеротомией и литоэкстракцией. А следом -лапароскопическую холецистэктомию. Лапароскопический метод диагностики, проводимый опытным специалистом, дает достоверные данные о состоянии общего желчного протока и, следовательно, высокий процент благополучного исхода (75 – 91%).

Синдром Мириззи

Аргентинский хирург Мириззи еще в 1948 году достаточно подробно описал воспалительно-деструктивный процесс, который проявляется в области шейки желчного пузыря и печеночного протока. Он начинается по причине фиксации конкремента, который ведет к сжатию печеночного протока и, как следствие, развитию симптомов желтухи и появлению сообщения (свища) между желчным пузырем и печеночным протоком.

Даже в случае проведения лапароскопических манипуляций надо быть готовым к тому, что придется перейти к открытой операции и более серьезному вмешательству. Альтернативным способом хирургическому лечению острых проявлений синдрома Мириззи может быть литотрипсия, то есть дробление конкремента на отдельные фрагменты с дальнейшей папиллотомией и литоэкстракцией. Для исключения сужения желчных протоков, выполняется их стентирование.

Холецисто-дуоденальный свищ

Пациенты, у которых выявлен холецисто-дуоденальный свищ, рано или поздно столкнутся с серьезной проблемой, которая носит название желчнокаменной кишечной непроходимости. Суть проблемы состоит в том, что камень, мигрируя из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку и перемещаясь по кишке, может вызвать ее закупорку. Именно поэтому пациенты с холецистодуоденальным свищем нуждаются в обязательном хирургическом лечении и в максимально кратчайшие сроки. Накануне операции у таких пациентов важно тщательно обследовать состояния желчных протоков и всего желудочно-кишечного тракта в целом. Лечение можно начать сразу с выполнения хирургической операции, но более целесообразно подготовиться к операции и выждать 3-4 недели до исчезновения признаков воспаления в области свища, и провести операцию в плановом порядке.

Холецисто-дуоденальный свищ можно лечить лапароскопическим методом. Но проводить такое вмешательство должен исключительно опытный специалист, ведь этот вариант операции требует детальных знаний анатомии и хорошо отработанных навыков и техники лапароскопического сшивания.

Бескаменный холецистит

Состояние большинства пациентов, страдающих бескаменным холециститом, не позволяет проводить оперативное вмешательство, поскольку они обычно находятся в резко ослабленном состоянии. Диагностика таких пациентов начинается в проведения точной инструментальной диагностики, такой например как УЗИ органов брюшной полости или компьютерной томографии. Благодаря данным этих исследований можно безболезненно и качественно провести процедуру, которая носит название чрескожной холецистостомии. Предназначение этой процедуры состоит в дренировании инфицированного желчного пузыря у больных, находящихся в ослабленном состоянии, с помощью тонкой силиконовой трубки. Такая процедура у 90 % больных дает очень хороший результат, их состояние заметно улучшается. После нормализации состояния трубка удаляется без каких-либо тяжелых последствий и лапароскопическую холецистэктомию можно выполнить в плановом порядке приблизительно через 6 недель.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря иногда диагностируется случайно во время лапароскопической холецистэктомии (приблизительно 0,3% - 5,0% случаев). Чтобы удостовериться в диагнозе, получить четкие представления о степени распространения опухоли, проводят комплекс манипуляций. Рекомендуется провести холецистэктомию. Если же выявлено распространение опухоли за пределы органа, то проводят холецистэктомию с резекцией доли печени, а также желчных протоков.

После проведения операции необходимо провести гистологическое исследование удаленной опухоли и детальное клиническое обследование, чтобы полностью исключить наличие даже малейших метастазов и других признаков распространения онкологического процесса. При этом обследуется прямая кишка, женские половые органы, надключичные лимфоузлы, органы грудной клетки и брюшной полости.

При раке желчного пузыря показана открытая операция, лапароскопический метод опасен высоким риском рецидивов (повторного развития рака).

Каковы показания к лапароскопической холецистэктомии у различных групп пациентов?

Дети

Лапароскопическая холецистэктомия является безопасным и эффективным способом лечения большинства детей с диагнозом желчнокаменной болезни. На ее проведение уходит меньше времени, чем для проведения открытой холецистэктомии, что приводит к меньшему использованию различных препаратов в послеоперационном периоде и сокращению пребывания в больнице, как это бывает в случае со взрослыми, описанными в литературе.

Пациенты с циррозом печени

Лапароскопическая холецистэктомия является хорошим резервным вариантом вмешательства для многих пациентов с циррозом печени. Лапароскопический подход следует считать процедурой выбора у пациентов с классом цирроза печени А и В (по классификации Чайлд-Пью) и симптомами желчнокаменной болезни. Пациенты с циррозом печени класса С (по Чайлд-Пью), имеющие симптомы желчно-каменной болезни или холецистита, должны быть рассматриваться в качестве кандидатов на трансплантацию печени. В большинстве случаев клиницисты рассматривают именно повторные эпизоды проявления симптомов холецистита у таких пациентов как показание к выполнению трансплантации печени.

Диабетики

Наличие сахарного диабета само по себе не увеличивает риск операции настолько, чтобы оправдать проведение профилактической холецистэктомии для асимптомных пациентов. Впрочем, необходимо иметь в виду то, что острый холецистит у пациента с сахарным диабетом связан со значительно более высокой частотой появления инфекционных осложнений.

Беременные

Желчные (печеночные) колики или хронический холецистит у беременной пациентки лечат консервативным методом с последующей плановой лапароскопической холецистэктомией. Использование антибиотиков, анальгетиков и противорвотных средств помогает большинству беременных избежать хирургического вмешательства. Хирургические процедуры обычно назначаются для пациентов с рецидивирующим острым холециститом, который не поддается коррекции даже с помощью сильнодействующей медикаментозной терапии. Наиболее безопасным периодом для проведения лапароскопической холецистэктомии является второй триместр беременности. Это связано с тем, что в первом триместре может повыситься риск самопроизвольного аборта и тератогенеза, а в третьем триместре беременности высока вероятность преждевременных родов и возникновения трудностей с визуализацией. Раньше беременность считалась абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопии из соображений потенциального вреда, который может быть нанесен троакаром (хирургическим инструментом, проникающим в брюшную полость), и неизвестных эффектов пневмоперитонеума (искусственное состояние, предполагающее введение воздуха в брюшную полость), способного повлиять на кровообращение плода. Однако данная проблема не была подтверждена в результате различных научных исследований, и лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время считается безопасной для лечения беременных.

Рекомендации для выполнения лапароскопической холецистэктомии у беременных:

• необходимо принять лежачее положение на левом боку, чтобы сместить вес беременной матки с полой вены;
• поддержание давления инсуффляции в пределах 10 - 12 мм рт. ст.;
• мониторинг напряжения углекислого газа;
• предотвращение резких изменений внутрибрюшинного давления;
• предотвращение резких изменений в положении пациента;
• использование открытой техники для пупочного размещения порта.

Какие существуют абсолютные и относительные противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии?

Операцию абсолютно запрещено проводить, если у пациента наблюдается:

• коагулопатия (без возможности установления контроля над ней);
• непереносимость организмом общего наркоза;
• некоторые тяжелые формы заболеваний легких и сердца (например, хроническая обструктивная болезнь легких или сердечная недостаточность, в этих ситуациях единственный выход – проведение обычной полостной операции открытого типа);
• злокачественная опухоль желчного пузыря.

Во время проведения лапароскопии непосредственно перед основным этапом операции хирург должен убедиться в отсутствии новообразований и провести тщательную ревизию органов брюшной полости. В случае их обнаружения процедуру немедленно прекращают и операцию выполняют открытым способом или откладывают до момента проведения полного обследования.

Относительные противопоказания:

• сахарный диабет;
• беременность;
• острый холецистит, воспаление желчного пузыря, гангрена органа;
• шунтирование, недавние операции;
• контролируемая коагулопатия и некоторые другие состояния.

До недавнего времени вышеперечисленные пункты являлись причинами, по которым лапароскопическая холецистэктомия была полностью запрещена. В настоящее время, если польза от операции для пациента превышает риск возникновения осложнений, проводится лапароскопический вариант холецистэктомии.

Почему важно знать анатомию желчевыводящих путей?

Расположенные вне печени желчевыводящие пути включают следующие структуры: печеночные протоки правой и левой доли, общий печёночный проток, общий желчный проток (холедох), желчный пузырь и его проток. Сам желчный пузырь имеет грушеобразную форму и выполняет роль резервуара, в котором скапливается желчь - жидкость, вырабатываемая печенью. Желчный пузырь в норме имеет следующие параметры:

• Длина – 7-10 сантиметров.
• Ширина – 2,5-5 сантиметров.

Рис.2 Анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей

Топографически желчный пузырь находится на нижней поверхности печени между правой и левой долями (если конкретней – между её четвёртым и пятым сегментами), то есть расположен в брюшной области.

В желчном пузыре выделяют следующие зоны:

1. Дно – это самая большая и широкая часть.
2. Тело – располагается посередине, имеет неправильную вытянутую форму, так как сужается от одного конца к другому.
3. Шейка – наименьшая по ширине область, из неё берёт начало жёлчный проток.

При нормофизиологических показателях пузырь имеет объём до шестидесяти миллилитров. Но при патологических изменениях он может достигать трёхсот миллилитров.

В месте перехода шейки в тело находится перегиб, таким образом, эти структуры располагаются не перпендикулярно, а параллельно относительно друг друга. Между ними выделяют так называемый карман Хартманна, который при наличии конкрементов (камней) значительно увеличивается в размерах. Если такие процессы обнаруживаются, то он может деформировать гепатобилиарный треугольник Кало (ориентир в хирургии - треугольник, стороны которого образованы печёночной артерией и двумя протоками: желчным и общим).

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией, которая в основном является продолжением из правой печёночной артерии, но также может брать начало из левой общей гастродуоденальной или верхней брыжеечной. Возможно даже присутствие дополнительной ветви пузырной артерии. Такое удвоение обнаруживается у 15% населения.

Рис.3 Кровоснабжение желчного пузыря

Холедох – общий желчный проток (ОЖП) образован в результате слияния пузырного протока с общим печёночным. При этом пузырный проток имеет такие характеристики: длина 1-5см и ширина 3-7мм. Если он очень короткий (а таким принято считать проток длиной до 2 см), то это повышает риски повреждения других протоков при проведении холецистэктомии.

Сам холедох в длину составляет 5-9 сантиметров и делится на следующие части: супра- (наддвенадцапиперстная), ретродуоденальная (позадидвенадцатиперстная) и интерстициальная (внутрипанкреатическая). Находится холедох спереди от воротной вены и справа от общей артерии печени, на свободной стороне малого сальника (листки висцеральной брюшины).

Описание треугольника Кало

Треугольник Кало позволяет хирургам ориентироваться в топографии печени и желчевыводящих протоков при проведении холецистэктомии, он включает пузырный проток как одну из сторон. Здесь же размещается узел Кало или Линд – главный лимфатический узел в печёночной системе. Именно он служит ориентиром воспалительных процессов в органе, увеличиваясь при их развитии.

Рис.4 Треугольник Кало

Проведя осмотр этого треугольного пространства, хирург находит оптимальный путь и перевязывает пузырный проток и артерию. Это необходимо, чтобы избежать подтекания желчи или формирования желчных свищей после лапароскопической холецистэктомии.

Какие технические приемы позволяют сократить вероятность осложнений во время лапароскопической холецистэктомии?

Ниже представлены ряд технических приемов, которые позволяют хирургам повысить эффективность лапароскопической холецистэктомии и уменьшить сроки ее выполнения, а также риск послеоперационных осложнений:

• все порты (места входа) должны располагаться в прямой видимости;
• больного следует расположить в позе Тренделенбурга со смещением (наклоном) тела немного вниз;
• использование лапароскопа с оптикой 30 ° позволяет расширить возможности визуализации;
• лучше использовать косые разрезы в подреберье, чтобы в случае необходимости его продлить и применить технику открытой холецистэктомии;
• необходимо установить дополнительный 5 мм троакар (порт) в левом верхнем квадранте животе, чтобы в случае необходимости проверить состоятельность печени, двенадцатиперстной кишки и большого сальника;
• перед удалением желчного пузыря обязательно стоит перепроверить ложе печени на случай наличия возможного кровотечения или желчеистечения;
• субтотальная холецистэктомия по рекомендации Борнмана и других может стать хорошим вариантом при выраженном фиброзе или воспалении желчного пузыря;
• обязательно следует устанавливать дренажи в случае острого холецистита с выраженным воспалением, при субтотальной холецистэктомии, при недостаточной визуализации протока Люшка;
• дренажи лучше установить через 5 мм-порт после завершения операции.

Какие осложнения операции возможны и как проводится их профилактика и коррекция?

Осложнения после проведения лапароскопической холецистэктомии хоть и редки (до 0, 24 %), но они часто оказываются достаточно тяжелыми. В большинстве случаев они связаны с повреждением, нарушением проходимости или несостоятельностью желчевыводящих протоков и хорошо поддаются лечению такими способами, как стентирование желчных протоков или операции холедохоэнтеростомии.

Ниже представлены ряд рекомендаций для хирургов, которые позволяют избежать потенциально серьезных осложнений:

• при манипуляциях следует избегать чрезмерной тракции (вытягивания) желчного пузыря вверх, чтобы обеспечить в последующем нормальную обработку пузырного протока и исключить деформацию общих печеночного и желчного протоков и неправильное размещения клипс;
• перед отсечением и перевязкой тщательно проверить правильность клипирования и состоятельность пузырного протока, пузырной и печеночной артерий.

Осложнения чаще всего возникают при лапароскопической холецистэктомии. Это вызвано, прежде всего, двумя причинами. Во-первых, желчные протоки чаще всего травмируются при лапароскопическом доступе, во-вторых, при использовании лапароскопической техники могут быть пропущены скрытые повреждения. 

Профилактика травм желчных протоков сводится к тщательной отработке тактики и техники лапароскопической холецистэктомии и возможности перехода к технике открытой холецистэктомии.

Иногда для этих целей используется интраоперационное контрастное исследование желчевыводящих протоков или интраоперационная холангиография. Интраоперационная холангиография это метод диагностики, который позволяет своевременно выявить и устранить осложнения лапароскопической холецистэктомии. Она может быть полезна в следующих клинических ситуациях:

• Травма желчных протоков. Однако, несмотря на хорошие диагностические возможности метода в плане профилактики травм, большинство экспертов не поддерживает его рутинного использования, а рекомендуют проведение только в случаях сложной анатомии желчных протоков.
• Раннее выявление холедохолитиаза. Однако, и в случае этой клинической ситуации, даже выборочное проведение холангиографии позволяет выявить ничтожно малое количество камней, и по сути является нерентабельным, затратными и усложняет ход операции.

В настоящее время согласно данным рандомизированных исследований проведение рутинной интраоперационной холангиографии не позволяет улучшить выявляемость интраоперационной травмы желчных путей и резидуального холедохолитиаза.

Какие результаты и осложнения свойственны лапароскопической холецистэктомии?

Лапароскопическая холецистэктомия остается пожалуй самой безопасной хирургической операцией. Смертность после этой операции не превышает 0,22-0,4 %. Менее чем у 5% пациентов наблюдаются следующие осложнения:

• травмы, вызванные иглой от троакара;
• кровоизлияние;
• постхолецистэктомический синдром;
• травмы или стриктуры (сужения) общего желчного протока (холедоха);
• инфицирование послеоперационной раны;
• кишечная непроходимость;
• несостоятельность желчных протоков;
• тромбоз глубоких вен.

Нуждаются ли пациенты в антибактериальной профилактике перед операцией?

Многочисленные исследования не обнаружили существенного различия в скорости распространения инфекции в послеоперационной ране (SSI) среди больных, принимавших до операции антибиотики и уже перенесших холецистэктомию без профилактики антибиотиками. В системном обзоре Sanabria и соавторов по использованию антибиотикопрофилактики перед лапароскопической холецистэктомией представлены доказательства о незначительной эффективности антибиотикопрофилактики для уменьшения инфицирования послеоперационной раны. Однако не исключены и более обширные клинические исследования для решения данного вопроса, потому как этой группой авторов исследования велись только на группе пациентов с острым холециститом. Опубликованные исследования показали, что нет никакой связи с продолжительностью антибиотикотерапии. Поэтому длительный прием антибиотиков для больных с острым холециститом нецелесообразен.

Когда проводится комбинированная (симультанная) лапароскопическая холецистэктомия?

Лапароскопическая холецистэктомия иногда проводится с другими внутрибрюшинными операциями при соблюдении нескольких условий:

• удовлетворительного состояния больного;
• незначительного времени, отведенного на оперативные вмешательства;
• адекватности проводимых операций.

Ниже представлены операции и процедуры, которые могут быть выполнены одномоментно с лапароскопической холецистэктомией:

• гернипластика или устранение паховых, пупочных, брюшных и диафрагмальных грыж;
• диагностическая лапароскопия;
• спленэктомия;
• гемиколэктомия;
• гастродуоденостомия;
• аппендэктомия;
• диагностическое исследование общего желчного протока;
• удаление (иссечение) общего желчного протока;
• модифицированная суперселективная ваготомия;
• гистерэктомия;
• сальпингэктомия;
• перевязка маточных труб;
• фундопликация;
• цистоскопия;
• иссечение эхинококковой цисты;
• операция по поводу водянки (гидроцеле);
• биопсия лимфатического узла;
• миомэктомия;
• пиелолитотомия;
• уретролитотомия;
• удаление яичников;
• трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР простаты).

Продолжительность пребывания пациентов в стационаре, осуществляющих комбинированные (симультанные) оперативные вмешательства, значительно уменьшаются. Также снижаются и послеоперационные риски осложнений, что финансово выгодно как для лечебных учреждений, так и для самих пациентов.

Какое нужно оборудование, позиционирование и подготовка пациента для проведения лапароскопической холецистэктомии?

Оборудование

Необходимое оборудование для проведения холецистэктомии обычно включает в себя следующее:

• два видеомонитора для хирурга и ассистента;
• лапароскоп с оптикой 0° или 30°;
• оборудование для нагнетания (вдувания) газа;
• троакар Хассона;
• троакар 5 мм (2шт.);
• троакар 11 мм (может быть заменен 5 мм троакаром, если имеется 5 мм лапароскопический зажим);
• тупые зажимы;
• диссектор Maryland и L-крюк для прижигания;
• электрокоагулятор;
• ирригатор для лапароскопического всасывания;
• эндоскопические лигатуры (например, Endoloop, Ethicon Endo-Surgery, Blue Ash);
• ватные тампоны с 5 мм валиком (например, Endo Peanut, Covidien, Mansfield);
• мешок для извлечения эндоскопической ткани (например, Endo Catch, Covidien, Mansfield)
• Иногда хирурги используют для лапароскопических операций катетер Фолея.

Подготовка пациента

Анестезия

Для проведения холецистэктомии необходимо создание пневмоперитонеума, поэтому пациенту требуется общий наркоз с проведением искусственной вентиляции легких. Экспериментальные исследования применения эпидуральной и спинальной анестезии по сравнению с общей анестезией на пациентах молодого возраста не дало существенных различий. Для старшей возрастной группы пациентов необходимы исследования.

Позиционирование

Для проведения процедуры пациент должен лежать на спине. Должны быть подключены: - внутривенная инфузия;

• электрокардиография;
• пульсоксиметр;
• датчик артериального давления с выведением на монитор показателей артериального давления.

После этого пациенту проводят интубацию трахеи и вводят в наркоз. Руки пациента располагаются по бокам. Видеомониторы размещают над головой пациента. Хирург должен стоять слева, ассистент справа.

Рис.5 Расположение хирургической бригады во время лапароскопической холецистэктомии

Мониторинг и послеоперационное наблюдение

Послеоперационный период обычно протекает без осложнений. Если холецистэктомия выполняется планово, то пациенты могут быть выписаны в течение первых дней после проведения операции и должны, как правило, в течение первой недели достигнуть нормального уровня физической активности. Пациенты в течение какого-то времени ощущают чувство дискомфорта в месте прокола и должны внимательно следить за появлением каких-либо симптомов, например, рвоты, лихорадки, сильной боли. Данные симптомы могут служить признаками осложнения послеоперационного периода.

Все пациенты, перенесшие холецистэктомию, должны осуществлять контрольные визиты на протяжении 1-2 недель после операции.

Когда возникает необходимость в переходе к открытому варианту холецистэктомии?

Очень часто перед хирургами, проводящими лапароскопическую холецистэктомию, встает вопрос о необходимости срочного перехода операции в другую форму (то есть из лапароскопии в открытую форму).

Среди наиболее распространенных и возможных причин:

• открывшееся сильное кровотечение;
• невозможность рассмотреть орган полностью (если появляется такая необходимость в ходе операции);
• сильное отличие размеров желчного пузыря в реальности, от тех, которые были видны на УЗИ;
• определенные сомнения в «правильности» места, выбранного хирургом для прокола.

Каждый пациент, готовящийся к лапароскопической холецистэктомии, должен быть предупрежден о риске возникновения осложнений, из-за которых операция может быть переведена в открытую форму (об этом также информируют родственников больного). Как правило, риски полостной операции всегда оправданы, они помогают врачу выполнить свою работу, а зачастую и спасти пациенту жизнь.
Еще одно абсолютное показание для преобразования лапароскопии в открытую форму - невозможность в течение первого получаса от начала операции определить необходимый участок желчного пузыря и протока (то есть операция и хирург, ее проводящий, не достигает своей главной цели).

Косвенные причины и факторы риска, которые могут служить в качестве основополагающих для трансформации (конверсии) операции из одной формы в другую: завышенный уровень лейкоцитов в организме пациента, диабет, превышение нормативного уровня билирубина, принадлежность к мужскому полу, чрезмерная толщина желчного по задней стенке (свыше 4 мм) и некоторые другие.

Как проводится стандартная лапароскопическая холецистэктомия?

Кожа чуть ниже сосков до линии паховых связок подготавливается хлоргексидином и покрывается специальными стерильными пеленками.

Какими инструментами делаются разрезы?

Продольный разрез длиной 1,5 см производится в нижней части пупка, углубляясь через подкожный жир на прямой мышце живота до передней стенки влагалища прямой мышцы. для того, чтобы вверх приподнять белую линию над пупком используется зажим Кохера. Далее на белой линии производится продольный разрез длиной 1,2 см. Разрез делается лезвием №15. Делается два U-образных стежка, по одному с каждой стороны от места разреза. Брюшина приподнимается между двумя прямыми зажимами и надрезается так, чтобы обеспечить безопасное проникновение троакара в брюшную полость. С помощью 11-миллиметрового троакара, помещенного в брюшную полость, она накачивается углекислым газом с максимальным давлением 15 мм рт.ст.

Рис.6 Введение троакара или иглы Вереша в брюшную полость

Хирурги предпочитают использовать 30° лапароскоп, а не 0° лапароскоп, потому что считают, что он предоставляет лучшую визуализацию с нескольких ракурсов. Однако 30° лапароскоп требует от врача большей квалификации.

Лапароскоп медленно и очень аккуратно вводят в брюшную полость. Делается еще один надрез длиной 1,2 см чуть ниже мечевидного отростка и углубляется в подкожно-жировую клетчатку. На 11 мм расширенный троакар вводится в брюшную полость под контролем УЗИ по направлению к желчному пузырю через брюшную стенку. Действия нужно проводить очень осторожно, и только справа от серповидной связки.

Рис.7 Точки для введения троакаров в брюшную полость

На столе пациента размещают в положение Тренделенбурга с правой стороны, чтобы тонкая и толстая кишки не попадали в операционное поле. 5-ти миллиметровый пинцет вводится через 11 мм разрез и достает до дна желчного пузыря. Желчный пузырь поднимается краниально (по направлению к головному концу) над куполом печени, чтобы хирургу было легче достать его из боковых 5-мм разрезов. После того как сделаны боковые разрезы кожи, и два троакара с диаметром 5 мм введены в брюшную полость под контролем УЗИ, 5-мм пинцеты с запирающим механизмом вводят через каждый из этих боковых разрезов.

Как проводятся экспозиция и рассечение?

Боковой зажим накладывается на область дна и используется для фиксации его краниальном направлении (в направлении головы) над куполом печени; медиальный (тот, что ближе к белой линии живота) зажим используется для отвода связки в нижне-боковом (каудолатериальном) направлении. Этот маневр выпрямляет пузырный проток (т.е. располагает его на 90° по отношению к общему желчному протоку) и помогает защитить холедох от случайного травмирования. Анатомическое наличие связки располагает пузырный проток параллельно с холедохом, что повышает риск травматического повреждения общего желчного протока.

Рис.8 Тракция желчного пузыря во время операции

Иногда спайки встречаются между желчным пузырем и сальником или двенадцатиперстной кишкой. Они могут быть тщательно лизированы (рассечены) с прижиганием. Большинство хирургов предпочитают использовать L-крюк электрокоагуляции, который позволяет очень чисто и нежно производить рассечение, но принципиально, любой электрохирургический прибор также может быть использован для этой цели.

После того, как область ворот желчного пузыря мобилизована и стала доступна для манипуляций, важность вмешательства и аккуратного вскрытия не может быть переоценена. Пузырный проток и артерию нужно тщательно вычленить и определить в треугольнике Кало, чтобы получить хороший обзор. Этот обзор достигается, когда хирург может видеть только две структуры (пузырный проток и артерии), входящие непосредственно в желчный пузырь. Это должно быть выполнено перед тем, как структуры будут удалены или рассечены. Ключ к получению адекватного обзора – это полное очищение от рыхлой соединительной ткани в подпеченочном пространстве. Процесс выделения основных элементов шейки желчного пузыря носит название скелеризации. Крючок используется, чтобы отодвинуть передний листок брюшины, покрывающей пузырный проток.

Рис.9 Мобилизация (выделение) пузырного протока

Далее брюшину рассекают вдоль пузыря на 1 см медиальнее (внутри) от печени, и разрез продолжают в головном направлении (краниально) к дну желчного пузыря.

Рассечение осуществляется на боковой поверхности. Этот метод иногда называют методом флага. Диссектор Endo Peanut или диссектор Maryland считаются оптимальными инструментами для выполнения выделения структурных элементов шейки пузыря. В этот момент хирург должен быть в состоянии определить пузырный проток и пузырную артерию непосредственно в желчном пузыре.

Как выделяют и удаляют элементы шейки желчного пузыря?

После того как необходимый обзор был достигнут и элементы шейки желчного пузыря четко отдифференцированы, они могут быть удалены. На пузырную артерию и проток накладываются эндоскопические клипсы (две проксимально и одна дистально), которые затем пересекаются эндоскопическими ножницами (например, Endo Shears; Covidien, Mansfield).

Рис.10 Клипирование пузырного протока

Когда пузырный проток большой, есть несколько вариантов, которые могут быть рассмотрены, например использование эндоскопического степлера, эндопетли или различных техник перевязки пузырного протока с помощью узлов. При использовании эндопетли, после пересечения для фиксации культи желчного протока и адекватного наложения эндопетли используются специальные щипчики или крючок, помещенный через отдельный порт под мечевидным отростком.

Как проводятся мобилизация и удаление желчного пузыря?

После того, как элементы шейки пузыря были выделены и отсечены, желчный пузырь удаляется из своего ложа в краниальном направлении (от протока ко дну). Крючок или лопаточка используются отделения желчного пузыря и рассечения рыхлой соединительной ткани между желчным пузырем и печенью, делается это гладкими широкими движениями справа налево и обратно. Как и в любой хирургической процедуре, соблюдение правила умеренной тракции (натягивания) является существенным. В процессе рассечения и обработки ложа желчного пузыря, ассистент хирурга должен периодически менять зажимы для обеспечения оптимального натяжения рыхлой соединительной ткани между желчным пузырем и ложем печени.

Рис.11 Выделение желчного пузыря из ложа печени

Важно быть начеку из-за аберрантных (добавочных) сосудов и протоков, которые могут возникнуть с ложе печени и войти непосредственно в желчный пузырь. Они должны быть иссечены и правильно обработаны, поскольку обычного прижигания в данном случае бывает недостаточно.

После полного отделения желчного пузыря проводится окончательный осмотр (ревизия) ложа желчного пузыря. Элементы шейки пузыря должны быть правильно обработаны. Любые локальные кровотечения из ложа желчного пузыря следует контролировать до того, как желчный пузырь полностью отделен от печени. Это последняя возможность хирурга визуализировать эти области перед окончанием этого этапа операции.

Для удержания желчного пузыря используется два 5-мм пинцета. Затем лапароскопически при помощи эндоскопа через пупочный троакар обнаруживают желчный пузырь и вводят специальный эндоскопический контейнер-приемник для удаления тканей и органов. После того, как желчный пузырь оказывается в такой сумке-контейнере, петля над мешком затягивается и он удаляется из брюшной полости. Ложе желчного пузыря и надпеченочное пространство орошается, промываетмся, чтобы обеспечить тщательный гемостаз и удалить желчь, если отмечено ее подтекание.

Как проводят удаление и закрытие прокола?

Подмечевидный троакар и два 5-мм троакара удаляются под контролем зрения, после чего извлекается троакар Hasson из околопупочного доступа.

В целом, вероятность появления грыжи послеоперационного лапароскопической раны является крайне низкой. Tonouchi и соавторы сообщили о частоте 0.65-2.8% и в ходе исследования пришли к выводу, что все проколы размером более чем 10 мм лучше ушивать для профилактики грыжеобразования. Но авторы рекомендуют не закрывать подмечевидный доступ. На передней брюшной стенке их рекомендуют закрыть при помощи двух стежков. Все разрезы кожи закрываются при помощи рассасывающихся швов, после чего используют специальный цианоакриловый клей или рассасывающиеся нити.

Как осуществляется послеоперационный уход?

После того, как пациента экстубировали, он переводится в отделение реанимации, где наблюдается в течение 4-6 часов, а потом направляется на долечивание в общехирургическое отделение. В случае плановой холецистэктомии пациент на следующий день может быть выписан домой или под наблюдение врача поликлиники. Некоторое время в раннем послеоперационном периоде ему потребуется принимать оральные обезболивающие препараты.

Лапароскопическая холецистэктомия (видео)

Какие бывают малоинвазивные альтернативные методы проведения лапароскопической холецистэктомии?

С момента введения в практику и широкого применения лапароскопической холецистэктомии исследователи все чаще стремились привнести улучшения в технику и методы проведения холецистэктомии. В большинстве случаев эти попытки касались минимизации инвазивности операции с помощью уменьшения размера, количества портов и хирургических инструментов. Новицкий и другие исследователи предложили использовать 10 мм умбиликальные, 5 мм эпигастральные, 2 мм субкостальные и 2 мм латеральные порты для проведения минилапороскопических операций для специально отобранных пациентов.

Холецистэктомия с помощью одного троакара (однопортовая холецистэктомия)

На данный момент может быть проведена однопортовая холецистэктомия, которая называется SPA или SILS-холецистэктомия. Зачастую хирург работает через одну точку доступа, в качестве которой преимущественно используется умбиликальный (пупочный) доступ.

Рис.12 Однопортовая холецистэктомия

В ретроспективном обзоре, который включал в себя результаты исследований 360 пациентов, было показано, что однопортовая лапароскопическая холецистэктомия - относительно безопасный метод. Она способствует меньшему проявлению болевого синдрома и лучшему косметическому эффекту. Однако Сато и другие подчеркнули маленький угол обзора, что может способствовать при остром холецистите развитию осложнений.

Роботизированная холецистэктомия

Роботизированная лапароскопическая холецистэктомия является безопасным способом на данный момент. Однако из-за высокой стоимости и не совсем ясной пользы этот метод хирургического вмешательства пока считается малооправданным.

Какие еще осложнения могут возникнуть во время и после операции, и как проводится их коррекция?

Травмирование кишечника может произойти в момент проникновения в брюшную полость, адгезиолизиса или отделения желчного пузыря от двенадцатиперстной или толстой кишки. При повреждении кишечника рану зашивают с тщательным одно- или двухслойным швом с последующей тщательной санацией и дренированием брюшной полости. Частота травмирования внутренних органов или сосудов троакаром Hasson или иглой Вереша сопоставимы, и находятся в диапазоне до 0,2%.

Кровоизлияние

Возникает при повреждении большого кровеносного сосуда, как правило, при первоначальном проникновении в брюшную полость. Подобная травма может повлечь за собой летальное осложнение. Развитие забрюшинной гематомы или гипотонии может произойти сразу после начала лапаротомии. Очень важно знать, что чрезмерное кровотечение в области треугольника Кало нельзя устранять лапароскопическим методом. В подобной ситуации при попытках слепого отсечения или прижигания может усилиться кровотечение или быть повреждена печеночная артерия. Устранить кровотечение с помощью прижигания или накладывания зажима возможно только в случае точного определения места кровотечения и при известном месте нахождения обеих печеночных артерий и холедоха.

Кровотечение из ложа желчного пузыря обычно контролируется с помощью электрокоагуляции. Большинство хирургов предпочитают использовать для этой цели шпателеобразную палочку Electrocautery. При значительном кровотечении во внутрипеченочном синусе дополнительно могут использоваться специальные гемостатические средства (например, микрофибриллярный коллаген, биологический клей, гемостатическая губка и т.д.), которые дополнительно могут удерживаться в этой зоне с помощью зажима или тупфера. Для купирования сильного кровотечения в области ложа желчного пузыря, не реагирующего стандартную электрокоагуляцию, отлично подходит плазменный аргонный коагулятор.

Постхолецистоэктомический синдром

Постхолецистоэктомический синдром относится к числу абдоминальных симптомов, возникающих более чем у 40% пациентов, которым проведена холецистэктомия. Входящие в него симптомы расплывчаты и включают диспепсию, метеоризм, вздутие живота, боль в правом верхнем квадранте и эпигастрии. Наиболее частыми причинами, вызывающими данный синдром, являются несоблюдение диеты, сохранение камней, воспалительный процесс в оставшемся протоке желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.

Травма крупных желчевыводящих протоков

Наиболее серьезным осложнением лапароскопической холецистэктомии является повреждение общего желчного протока (холедоха) или общего печеночного протока. При выполняемой лапароскопическим способом холецистэктомии травмирование желчных протоков происходит в 0,3-2,7% операций. При открытом виде холецистэктомии подобное травмирование происходит в 0,25-0,5% случаев.
Главным фактором риска повреждения желчных протоков является относительно недостаточная опытность хирурга. К другим факторам риска относится аномальное анатомическое строение желчных протоков и наличие местного острого или хронического воспаления.

Рис.13 Короткий пузырный проток как наиболее частая причина травмы желчных протоков

Травмирование желчных протоков может проявляться подтеканием желчи (происходящей в результате частичного или полного пересечения желчных протоков, приводящего к желчеистечению в брюшную полость). Кроме того, желчеистечение также может быть обусловлено пропущенной обструкцией желчных путей.

Травмирование желчных протоков может быть выявлено на разных этапах лечения больного следующим образом:

• в момент интраоперационной ревизии после основного этапа операции;
• повторной ревизии у пациентов, у которых через 3-7 дней после операции возникают лихорадка, боли в животе, анорексия, непроходимость кишечника, асцит, тошнота или желтуха;
• при выявлении стриктур желчных путей через несколько месяцев после операции, когда у пациентов появляются боли в животе и желтуха.

Устранение травмирования желчных протоков зависит от степени повреждения и сроков выявления. При интраоперационном определении травмы целостность протоков должна быть восстановлена сразу же. В зависимости от степени поражения большинство травм может быть в первую очередь устранены через Т-образную трубку, хотя в некоторых случаях для восстановления протока может потребоваться помещение пациента в специализированный центр.

Определение повреждения в послеоперационном периоде возможно с помощью компьютерной томографии, при которой одним из косвенных признаков может стать расширение (дилатация) протоков. Сцинтиграфия желчных протоков печени с технецием (99m Тс-МАР) или гепатобилиарной иминодиуксусной кислотой (HIDA) позволяет подтвердить, а иногда и установить точную локализацию источника желчеистечения. Еще одним методом, который может использоваться как диагностический, а также в ходе которого возможно проведение лечебных мероприятий, является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). 

Принципы лечения повреждений желчных протоков зависят от степени тяжести повреждения и могут быть обобщены следующим образом:

• при менее тяжелых поражениях в виде незначительных повреждениях холедоха, подтекания желчи через проток Люшка или смещения клипсы с протока желчного пузыря используют эндоскопическую ретроградную холангиографию с папиллотомией и при необходимости имплантацией стента или дренирование протоков и билом (жидкостных скоплений желчи) с помощью КТ-наведения
• при повреждении проксимальных (начальных отделв) желчных протоков предпочтительно использование чрескожных транспеченочных вмешательств;
• при тяжелом повреждении желчных протоков может понадобиться хирургическая реконструкция желчных протоков.