Факты о маточных и вагинальных кровотечениях

Что такое нормальное маточное кровотечение?

Что такое аномальное маточное кровотечение?

Какие условия вызывают аномальные маточные кровотечения у женщин, овуляция у которых наступает регулярно?

Что провоцирует маточные кровотечения после менопаузы или аномальные вагинальные кровотечения у женщин с нерегулярным циклом?

Что вызывает кровотечение из влагалища во время или после полового акта?

Что вызывает аномальное маточное кровотечение во время беременности?

Какие диагностические тесты используются для оценки аномального маточного кровотечения?

Как лечить нерегулярные маточные кровотечения?

Факты о маточных и вагинальных кровотечениях

Кровотечения могут таить в себе большую опасность для здоровья и жизни, поэтому о них необходимо знать следующую основную информацию:

• Нормальные маточные и вагинальные кровотечения наблюдаются при менорее. Процесс, при котором менорея происходит, называется менструацией.
• Для того чтобы определить, является ли кровотечение нормальным, и определить причины маточного кровотечения, нужно ответить на 3 вопроса: Является ли женщина беременной? Какие особенности имеет менструальный цикл? Находится ли женщина в периоде овуляции?
• Аномальные вагинальные и маточные кровотечения у женщин, у которых овуляция происходит регулярно, наиболее часто проявляются чрезмерными, нерегулярными или менее интенсивными, чем во время обычной менструации, кровотечениями.
• Есть много причин аномального вагинального кровотечения, связанных с неправильной овуляцией.
• Женщина, которая имеет нерегулярный менструальный цикл, нуждается в медицинском осмотре с особым акцентом на состояние щитовидной железы, молочных желез и внутренних органов тазовой области.
• Лечение нерегулярных вагинальных и маточных кровотечений зависит от причины, способствующей развитию этих кровотечений. После ее определения врач принимает решение, необходимо ли специальное лечение или особая терапия.

Рис.1 Анатомия органов малого таза женщины

Что такое нормальное маточное кровотечение?

Нормальные вагинальные и маточные кровотечения - периодические регулярные кровяные выделения, появляющиеся из половых путей женщины, при которых источником крови является слизистая матки - эндометрий. Нормальные вагинальные кровотечения иначе называются менореей. Естественный процесс, при котором возникает менорея, называется менструацией.

Подобные кровотечения, являющиеся физиологической нормой, происходят в результате циклических гормональных изменений в женском организме. Яичники являются основным источником женских половых гормонов, которые контролируют развитие и формирование первичных и вторичных половых признаков, таких как молочные железы, женственные формы тела, оволосение по женскому типу и т.д.

Гормоны также могут регулировать менструальный цикл. Яичники являются парной женской половой железой. Они расположены в малом тазу, по одному с каждой стороны от матки. Каждый яичник напоминает по размерам и форме миндаль. Яичники производят яйцеклетки и вырабатывают женские половые гормоны. Во время каждого ежемесячного менструального цикла созревшая яйцеклетка выходит из одного яичника, постепенно перемещаясь от него через маточную трубу к матке.

Если не наступает оплодотворение и беременность, цикл заканчивается отторжением наружного слизистого слоя матки, что приводит к менструации. И хотя это на самом деле конец физического цикла, первый день менструации в медицине принято считать первым днем менструального цикла.

Время цикла, в течение которого наблюдается нормальное кровотечение из-за отторжения стенки матки, называют менструацией. Менструация происходит примерно один раз в четыре недели. Подобный интервал получил название менструального цикла.

Менструация начинается у девушек с наступлением половой зрелости и длится до менопаузы. Менопауза это время в жизни женщины, когда функция яичников угасает, и менструальный цикл прекращается. Средний возраст наступления менопаузы составляет 51 лет.

Что такое аномальное маточное кровотечение?

Аномальное вагинальное и маточное кровотечение - появление кровяных выделений из влагалища, наблюдающийся либо несвоевременно во время цикла, либо в большем, чем для обычной менструации, объеме. Для того чтобы определить, является ли кровотечение ненормальным, и найти причины маточного кровотечения, врач должен рассмотреть три вопроса:

1. Является ли женщина беременной?
2. Какими особенностями характеризуется ее менструальный цикл?
3. Находится ли женщина в периоде овуляции?

В случае если пациентка говорит, что нынешняя менструация похожа и/или не похожа на предыдущие, ей следует тщательно обозначить конкретные характеристики обычной менструации, чтобы помочь врачу оценить кровотечение в данной конкретной ситуации. При визите к врачу потребуется сообщить малейшие детали менструального цикла. Важность правдивых ответов на данной стадии очень важна. Ведь каждая категория нарушений менструального цикла имеет свой собственный список причин маточного кровотечения, рекомендации по диагностике и лечению маточного кровотечения. Рассмотрим отдельно каждый тип аномалии:

1. Кровотечение во время беременности

Большая часть аномального вагинального и маточного кровотечения при беременности может наблюдаться на ранних сроках, когда женщина еще не знает, что она беременна. С этим связан факт, что некоторые женщины сообщают, что менструировали, даже будучи уже беременными. На деле оказывается, что это не менструация, а кровотечение. Заподозрить то, что это именно проблемный случай, позволит изменение характеристик кровотечения (обильность и сроки не подходят под обычное описание менструации). Вагинальное и маточное кровотечение при беременности также может быть связано с осложнениями беременности, такими как выкидыш или внематочная беременность. Это серьезные проблемы, которые не стоит пускать на самотек.

2. Какова картина аномального вагинального и маточного кровотечения?

По продолжительности, интервалу и интенсивности вагинального и маточного кровотечения врач может предположить, какой тип патологии вызвал подобное кровотечение. Ненормальная продолжительность менструального кровотечения – это менструация, длящаяся в течение слишком долго периода (гиперменорея) или слишком малого периода (гипоменорея). Интервал кровотечения может быть аномальным сразу по нескольким причинам. Менструальный цикл у женщины может наблюдаться слишком часто (полименорея) или слишком редко (олигоменорея). Кроме того, продолжительность может варьировать от цикла к циклу (метроррагия). Также количество (объем) кровотечения может быть ненормальным. Женщина может либо испытывать значительную кровопотерю (меноррагия), либо незначительную (гипоменорея). Кровотечение, возникающее не в пределах ожидаемого времени менструации, называют менометроррагией.

3. Находится ли женщина в периоде овуляции?

Как правило, в яичнике каждый месяц созревает одна яйцеклетка. Процесс выхода зрелой яйцеклетки из фолликула называется овуляцией. Нормальная овуляция обеспечивает регулярность менструальных циклов. Есть некоторые признаки, которые женщина испытывает в процессе овуляции. В этот период, примерно посредине менструального цикла, наблюдается активное выделение слизи из влагалища.

Есть также и другие признаки, которые ежемесячно наблюдаются во второй половине цикла, когда организм готовится к потенциальной беременности. Это болезненность молочных желез, задержка жидкости в организме, провоцирующая отечность, менструальные спазмы, боли в спине, а также изменения настроения.

При необходимости для постановки диагноза врач может назначить гормональный анализ крови, чтобы определить уровень прогестерона, порекомендует ежедневные замеры температуры тела, или (намного реже) проведет забор на исследование участка слизистой оболочки матки (проведет биопсию эндометрия), чтобы определить, является ли овуляция нормальной у женщины.

Иногда, в силу тех или иных причин, овуляция не случается. Признаки того, что у женщины нет овуляции, включают отсутствие менструации в течение нескольких месяцев, чрезмерно низкие уровни прогестерона в крови во второй половине менструального цикла, а также отсутствие нормальной температуры тела. Иногда врач определяет отсутствие овуляции, изучив анализ биопсии эндометрия.

Какие условия вызывают аномальные маточные кровотечения у женщин, овуляция у которых наступает регулярно?

Аномальные вагинальные и маточные кровотечения у женщин, у которых овуляция возникает регулярно, могут быть диагностированы, опираясь на изменение времени или интенсивности кровотечения. Обсудим несколько наиболее часто встречающихся разновидностей нарушений.

Слишком обильные менструальные кровотечения (меноррагия)

Слишком обильными менструальными кровотечениями, то есть меноррагией, являются менструальные кровотечения, состоящие из более чем восьми столовых ложек в месяц (нормальная менструация - от двух до восьми столовых ложек крови за один цикл). Наиболее распространенный вид меноррагии - чрезмерное кровотечение, которое происходит при обычном менструальном цикле и с нормальной овуляцией.

Есть несколько важных причин, из-за которых меноррагии не должны выпадать из поля зрения врача. Во-первых, меноррагия может принести женщине значительный эмоциональный дискомфорт, а также негативные физические симптомы маточного кровотечения – например, тяжелые судороги. Во-вторых, потеря крови может быть настолько сильной, что вызывает анемию и может привести к медицинским осложнениям и таким симптомам маточного кровотечения, как головокружение и обмороки. В-третьих, причины маточного кровотечения (меноррагии) могут быть настолько опасными, что потребуют срочного и безотлагательного лечения маточного кровотечения.

Доброкачественные причины меноррагии:

• миома матки (доброкачественная опухоль гладкой мышечной ткани);
• полипы эндометрия (крошечные доброкачественные новообразования, которые выступают на шейке матки и на самом органе);
• аденомиоз (прорастание слизистой оболочки матки в ее мышечную стенку);
• наличие внутриматочных устройств контрацепции;
• нарушенная функция щитовидной железы (гипотиреоз), при котором наблюдается профузное маточное кровотечение;
• аутоиммунное заболевание (системная красная волчанка);
• нарушения свертывания крови - наследственные нарушения свертываемости крови или прием некоторых лекарственных препаратов, которые мешают свертываемости крови.

Рис.2 Основные причины маточных кровотечений

Хотя это и не часто бывает, меноррагия может быть признаком рака эндометрия. Потенциально предраковое состояние, известное как гиперплазия эндометрия, также может привести к аномальному маточному кровотечению при эндометриозе. Эта ситуация встречается чаще у женщин старше 40 лет.

Хотя есть много причин меноррагии, у большинства женщин конкретные причины развития данного заболевания не выявляются даже после полного медицинского обследования. Эти женщины, как принято говорить, страдают от дисфункциональных маточных кровотечений. И хотя никаких конкретных причин маточного кровотечения у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями во время обследования не находят, существуют методы лечения, которые позволяют уменьшить тяжесть состояния.

Нерегулярные вагинальные и маточные кровотечения: слишком частые менструальные периоды (полименорея)

Месячные, которые наблюдаются аномально часто (полименорея), могут быть вызваны некоторыми заболеваниями, передаваемыми половым путем (ЗППП) (например, хламидиоз или гонорея), которые вызывают воспаление в матке и могут способствовать развитию эндометриоза. Это состояние заключается в образовании слизистой оболочки матки в других местах за пределами данного органа. Эндометриоз может привести к болям внизу живота и тазовой области и полименорее. Нередко встречается и маточное кровотечение при эндометриозе. Иногда причина полименореи не ясна, в этом случае женщина, как тоже говорят, страдает от дисфункциональных маточных кровотечений.

Месячные с нерегулярными интервалами (метроррагия)

Нерегулярные менструации (метроррагия) могут быть связаны с наличием доброкачественных опухолей в шейке матки, таких как полипы. Причины появления этих новообразований, как правило, не известны. Метроррагия также может быть вызвана инфекциями матки (эндометрит) и использованием противозачаточных таблеток (оральных контрацептивов). Иногда после диагностики врач может определить, что метроррагия пациентки не имеет видимых причин, и дальнейшие обследования являются бессмысленными.

Еще одной причиной подобных нарушений может быть предклимактерический период. Перименопауза – переходный период, ведущий к менопаузе. Этот период часто характеризуется нерегулярным менструальным циклом. В том числе могут наблюдаться менструации с нерегулярными интервалами и вариации в объеме кровотечения. Нарушение менструального цикла может предшествовать началу истинной менопаузы (отсутствие регулярного цикла в течение одного года).

Снижение объемов кровотечения или продолжительности менструального цикла (гипоменорея)

Гиперактивная функция щитовидной железы (гипертиреоз) или некоторые заболевания почек могут вызывать гипоменорею. Оральные противозачаточные таблетки также могут вызвать данное состояние. Подобный побочный эффект оральных контрацептивов очень устраивает многих женщин.

Кровотечение между менструациями (межменструальные кровотечения)

Женщины во время овуляции иногда испытывают легкое дисфункциональное маточное кровотечение (упоминаемое как "пятнистость"). Гормональные методы контрацепции (пероральные противозачаточные таблетки), а также использование ВМС (внутриматочных спиралей) для контрацепции могут иногда приводить к легкому кровотечению в середине цикла. Психологический стресс, некоторые лекарства, такие как антикоагулянты, и колебания уровня гормонов дополняют список причин маточного кровотечения.

Что провоцирует маточные кровотечения после менопаузы или аномальные вагинальные кровотечения у женщин с нерегулярным циклом?

Многие условия могут помешать нормальному функционированию женской половой системы, приводя к изменению уровня гормонов, которые необходимы для овуляции. Например, есть немало причин олигоменореи (снижения длительности менструальных циклов и/или объема кровотечений), например:

• Если женщина имеет хронические заболевания или пребывает в состоянии значительного эмоционального стресса, она может начать испытывать проблемы с менструациями;
• Нарушения функционирования определенной части мозга, называемой гипоталамус, могут привести к олигоменорее;
• Анорексия - расстройство пищевого поведения, связанное с чрезмерной худобой, вызывает немало серьезных медицинских последствий, а также олигоменорею или аменорею;
• Синдром поликистозных яичников - гормональная проблема, сопровождающаяся нерегулярными или отсутствующими месячными, акне, ожирением, бесплодием и чрезмерным ростом волос.

Полная потеря овуляции называется ановуляция. Это состояние не слишком благоприятное для женщины. Овуляция позволяет организму поддерживать адекватное снабжение прогестероном, а ановуляция является состоянием, при котором гормональный баланс женщины нарушен.

В женском организме слишком много эстрогена и недостаточно прогестерона. Избыток эстрогена стимулирует рост слизистой оболочки матки. В результате многих последующих гормональных изменений повышается риск развития рака матки.

Чтобы восстановить гормональный баланс врач обычно назначает либо прогестерон, который нужно принимать через регулярные промежутки времени, или рекомендует использование орального контрацептива, содержащего прогестерон. Такое лечение маточного кровотечения значительно снижает риск развития рака матки у женщин, которые не имеют овуляций. Поэтому при диагнозе «ановуляция» в стандарт лечения входит и прием прогестерона.

У женщин в менопаузе, у которых не было менструации 12 месяцев подряд или более, не должно быть вагинальных и маточных кровотечений. У них любое подобное кровотечение считается тревожным знаком, и нужно обязательно установить его причину. Женщины, которые принимают гормональные препараты (эстроген и прогестерон), могут испытывать некоторые нерегулярные вагинальные и маточные кровотечения в течение первых шести месяцев лечения.

Кроме того, пациентки в постменопаузе, которые эпизодически принимают гормоны (эстроген и прогестин в таблетках в течение 10 - 12 дней в месяц) могут жаловаться на небольшое вагинальное кровотечение, как при обычном менструальном цикле, длящееся в течение нескольких дней каждый месяц.

Женщинам, которые испытывают длительное или обильное (профузное) маточное кровотечение во время гормональной терапии, следует обязательно проконсультироваться с гинекологом, чтобы исключить более серьезные причины маточного кровотечения. Более серьезными, но, к счастью, менее распространенными причинами подобных процессов могут быть рак эндометрия или гиперплазия (маточное кровотечение при эндометриозе – частое явление).

Что вызывает кровотечение из влагалища во время или после полового акта?

Вагинальное и маточное кровотечение может произойти во время или после полового акта по ряду причин, включая:

• травмы стенки влагалища во время полового акта;
• инфекции (например, гонорея, хламидиоз, молочница) могут быть причиной вагинального кровотечения;
• пониженные уровни эстрогена в предклимактерическом периоде или постменопаузе могут вызвать истончение и сухость слизистой влагалища, которая легко воспаляется и инфицируется. Эти изменения могут быть связаны с вагинальным кровотечением после полового акта;
• анатомические поражения, такие как опухоли или полипы на шейке матки или стенках влагалища могут привести к вагинальным и маточным кровотечениям.

Женщины, которые испытывают вагинальные кровотечения во время или после полового акта, должны регулярно обследоваться у врача, чтобы выявить причину маточного кровотечения.

Что вызывает аномальное маточное кровотечение во время беременности?

Многие женщины сталкиваются с нечастыми случаями влагалищного кровотечения во время беременности. Некоторые исследования показывают, что до 30% беременных женщин подвержены такой проблеме. Вагинальное и маточное кровотечение при беременности является более распространенным у женщин, беременных близнецами, а также при других случаях многоплодной беременности.

Иногда у женщин наблюдается очень скудное количество выделений в первые две недели беременности. Как правило, примерно в то время, когда ожидается менструация. Это небольшое кровотечение иногда называют "имплантационным." Врачи не знают точно, что вызывает это кровотечение, но оно может быть связано с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки.

Объемы кровотечения, стадия беременности, а также другие настораживающие симптомы маточного кровотечения могут помочь определить причину маточного кровотечения при беременности. В то время, как влагалищное кровотечение во время беременности не всегда означает проблемы с беременностью, женщины, перенесшие кровотечения, должны быть обязательно осмотрены гинекологом.

Причины вагинальных и маточных кровотечений во время беременности включают в себя выкидыши, ненормальное расположение плаценты, внематочную беременность, инфекции шейки матки или полипы, а также преждевременные роды. Хронические заболевания и применение лекарственных препаратов также могут быть связаны с маточными кровотечениями во время беременности.

Рис.3 Маточное кровотечение во время беременности

Какие диагностические тесты используются для оценки аномального маточного кровотечения?

Женщине с нерегулярным менструальным циклом требуется медицинский осмотр щитовидной железы, молочной железы и области малого таза. Во время гинекологического осмотра врач пытается обнаружить на шейке матки полипы или какие-либо необычные образования в матке или яичниках.

Нередко во время посещения клиники гинеколог берет у пациентки мазок Папаниколау, чтобы исключить рак шейки матки. С его помощью также можно проверить наличие/отсутствие инфекций, таких как хламидиоз или гонорея. Если же женщина в пременопаузе, и у нее наблюдаются кровотечения, может понадобиться тест на беременность.

Если говорить об анализе крови, то врач может назначить общий анализ для выяснения наличия анемии, которая появляется в результате длительного кровотечения. Также может понадобиться анализ на свертываемость крови, чтобы исключить проблемы с механизмом свертывания. Отдельный анализ понадобится, чтобы оценить функцию щитовидной железы, функции печени или почек.

Анализ крови на уровень прогестерона и регулярное измерение температуры тела врач может назначить для выявления даты, когда происходит овуляция. Если врач подозревает, что яичники не справляются с задачей, может быть назначена проверка уровня в крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Дополнительные изучения гормонов в крови делают, если врач подозревает поликистоз яичников или если у пациентки наблюдается избыточное оволошение, которое может свидетельствовать о преобладании мужских гормонов над женскими.

УЗИ органов малого таза часто назначается на основе медицинского анамнеза и гинекологического осмотра. Если женщина не реагирует на лечение маточного кровотечения, если она старше 40 лет или если она имеет постоянное влагалищное кровотечение в середине цикла, берется и анализируется биопсия эндометрия. Этот анализ помогает исключить рак или предраковые заболевания матки, или он может подтвердить подозрение, что у женщины отсутствует овуляция.

Рис.4 Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ)

Как лечить нерегулярные маточные кровотечения?

При обнаружении крови, не стоит даже интересоваться, как остановить маточное кровотечение самостоятельно. Подобное кровотечение является итогом значительных нарушений в организме. Поэтому помощь при маточном кровотечении должен оказывать квалифицированный специалист гинеколог.

Лечение нерегулярных вагинальных и маточных кровотечений зависит от причины. После ее определения врач принимает решение о том типе лечения маточного кровотечения, который будет наиболее приемлемым в данном конкретном случае. Если нерегулярные кровотечения не слишком беспокоят женщину, а врач во время обследования не может достоверно установить из-за чего они наблюдаются, можно не прибегать к лечению, а просто наблюдать пациентку в динамике.

Что же касается тех случаев, когда кровотечения сопровождаются другими симптомами или имеют высокую интенсивность, тогда помощь при маточном кровотечении заключается в исключении опасной причины, если таковая имеется. При обнаружении заболеваний щитовидной железы, печени, почек или проблем со свертываемостью крови, лечение маточного кровотечения стоит начать с коррекции этих заболеваний.

Лекарства для лечения нерегулярных вагинальных кровотечений весьма разнообразны. Например, хорошо себя зарекомендовал дицинон при маточном кровотечении. Другие средства подбираются в зависимости от причины маточного кровотечения, их вызывающей. Примеры приведены ниже:

• Если причиной маточного кровотечения является отсутствие овуляции (ановуляция при сбоях в гормональной системе), врачи могут назначать либо прогестерон, принимаемый по специальному графику, или оральный контрацептив, содержащий прогестерон, чтобы достичь надлежащего гормонального баланса. Такое лечение маточного кровотечения значительно снижает риск развития рака матки у женщин, которые не имеют овуляций.
• Если причиной нерегулярных вагинальных и маточных кровотечений является предраковое изменение слизистой оболочки матки, прогестеронсодержащие препараты могут быть предписаны, чтобы уменьшить изменения в слизистой оболочке и избежать операции.
• Если женщина не имела менструации менее шести месяцев и кровотечения наблюдаются нерегулярно, причиной может быть предклимактерическое состояние. Во время этого периода, чтобы сделать жизнь пациентки более комфортной, женщине могут выписать оральные контрацептивы. Они установят более регулярный цикл, обеспечат не только остановку маточного кровотечения, но и контрацепцию, а также смогут облегчить приливы. Женщина, уже пребывающая в менопаузе, если она имеет тревожные симптомы в виде кровотечений, обязательно должна записаться на прием к врачу.
• Если причиной нерегулярных вагинальных и маточных кровотечений являются полипы или другие доброкачественные новообразования, их иногда удаляют хирургическим путем, чтобы остановить кровотечение, потому что от них нельзя избавиться при помощи лекарственных препаратов.
• Если причиной маточного кровотечения является инфекция, необходимо лечение антибиотиками, а также дицинона для уменьшения интенсивности маточного кровотечения.
• Кровотечение во время беременности требует своевременного обследования у акушера. Транексам при маточных кровотечениях в таком случае назначают с осторожностью.
• Эндометриоз можно лечить с помощью препаратов, и/или операции (например, лапароскопического удаления эндометриоизной ткани). Причем нельзя откладывать операцию, поскольку маточное кровотечение при эндометриозе может быть достаточно частым и обильным.
• Иногда причину профузного маточного кровотечения не удается определить даже после завершения диагностики. Подобные случаи относят к дисфункциональным маточным кровотечениям. В этих случаях оральные контрацептивы могут улучшить контроль над циклом и уменьшат кровотечение.
• Если кровотечение является чрезмерным и не может управляться с помощью лекарств, требуется специальная хирургическая процедура для остановки маточного кровотечения. Гинекологическое выскабливание полости матки не только останавливает кровотечение, но и дает возможность получить ткань для проведения исследования. Изучая аномалии слизистой оболочки матки, можно более точно установить природу проблемы и подобрать средства для лечения маточных кровотечений.
• Иногда необходима гистерэктомия (удаление матки), если гормональные препараты не могут контролировать кровотечение. Тем не менее, если не предстоит операция при предраковых или раковых заболеваниях, выбор в ее пользу должен быть сделан только после того, как другие средства для лечения маточных кровотечений будут опробованы.

Рис.5 Выскабливание полости матки

Рис.6 Виды операций при профузном маточном кровотечении и онкогинекологии

Многие новые процедуры разрабатываются для лечения некоторых видов кровотечений из влагалища. Например, ведутся исследования для оценки методов, которые избирательно блокируют кровеносные сосуды, участвующие в кровотечениях. Этим достигается остановка маточного кровотечения.

Рис.7 Эндоваскулярное лечение маточного кровотечения при миоме

Эти новые методы весьма перспективны, поскольку являются менее сложными вариантами терапии для некоторых пациентов. И после того, как они будут одобрены и внедрены, медики надеются широко применять их в своей практике.