Что такое коронарография или сердечное зондирование?

В каких ситуациях необходимо выполнение коронарографии?

Насколько выполнение коронарографии опасно?

Как пациенту необходимо готовиться к коронарографии?

Что происходит во время коронарографии и как коронарография выполняется?

Что такое коронарография?

Коронарография (также называемая сердечным зондированием или ангиографией коронарных артерий) представляет собой инвазивную диагностическую процедуру, позволяющую выявить поражение сосудов (артерий) сердца и увидеть насколько хорошо функционирует сердце пациента. Суть и принцип коронарографии состоит в том, что к области отхождения коронарных артерий (сосуды питающие сердце) подводится специальный диагностический катетер, через просвет которого вводится контрастный препарат, прокрашивающий артерии сердца. Для регистрации изображения коронарных артерий используется рентгеновская лучевая трубка, при этом регистрируется внутренний просвет сосуда. Диагностический катетер представляет собой длинную тонкую пластиковую эластичную трубочку, благодаря которой через пункцию периферической артерии (бедренной или подмышечной) контраст подводится к артериям сердца. Также возможно "прокрашивать" полости сердца при введении в их просвет катетера. 

Коронарография (видео)

В каких ситуациях необходимо проведение коронарографии?

Коронарография является инвазивной процедурой, поскольку при ее выполнении происходит минимальная, но все же травматизация тканей организма (на этапе доступа к сосуду для введения катетеров). Учитывая это, использование ангиографического исследования с диагностической целью должно осуществляться по строгим показаниям, когда другие дополнительные менее травматичные методы исследования не позволили установить точный диагноз. Проведение коронарографии бывает также необходимо при планировании хирургического лечения той или иной сердечнососудистой патологии. Ниже приведены основные показания к использованию данного метода диагностики:

1. Необходимость точного подтверждения заболевания сердца и сосудов (например, ишемическая болезнь сердца, патология клапанов сердца или патология аорты).
2. Произвести оценку функции сердца и миокарда.
3. Определить показания и вид предполагаемого хирургического лечения (например, это будет эндоваскулярное вмешательство или шунтирующая операция).

Одним из неоспоримых преимуществ коронарографии, впрочем, как и любого ангиографического диагностического исследования, является возможность перехода от диагностической процедуры к лечебной и выполнения различных эндоваскулярных лечебных процедур, например баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий. С помощью эндоваскулярного доступа возможно выполнение и более сложных лечебных вмешательств, например процедуры брахитерапии, атерэктомии или ротоблации.

Рис.1 Баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий

Насколько проведение коронарографии опасно?

Вообще проблемы при выполнении коронарографии встречаются очень редко, не более чем 1 случай на 100 000 исследований. Однако учитывая, что ангиографическое исследование само по себе является травматичным, риски возникновения тех или иных осложнений всегда присутствуют. Всегда существуют меры профилактики подобных осложнений и об этом всегда необходимо общаться с врачом, который будет проводить коронарографию. Ниже представлены наиболее распространенные из осложнений ангиографических исследований:

• Кровотечение из области пункции артерии
• Нарушение ритма сердца
• Образование тромбов и гематом
• Инфекция и воспаление раны в области пункции
• Аллергическая реакция на контрастный препарат
• Инсульт
• Инфаркт миокарда
• Перфорация кровеносного сосуда (образование отверстия в сосуде) или его разрыв
• Кессонная болезнь (попадание в просвет кровеносного сосуда воздуха, что может быть крайне опасным для жизни осложнением)
• Смерть

Как пациенту необходимо готовиться к коронарографии?

Перед выполнением коронарографии пациенту рекомендуют выполнить стандартный перечень необходимых обследований. Среди них рентген грудной клетки, анализы крови на инфекции, биохимический и общий анализ крови, коагулограмма, анализ агрегации тромбоцитов, эхокардиография, электрокардиограмма и общий анализ мочи.

Рис.2 Эхокардиография перед коронарографией

Особых приготовлений для выполнения коронарографии не требуется. Пациента могут попросить оставить украшения или драгоценности дома. За 10 дней до исследования рекомендуется отменить препараты, разжижающие кровь, например варфарин или аспирин. Кардиолог обязательно обсудит с пациентом необходимость приема тех или иных препаратов, которые пациент принимал до госпитализации для исследования.

Если пациент является диабетиком, то ему необходимо продолжить прием противодиабетических лекарств или накануне проконсультироваться у эндокринолога. Пациент обязательно должен сообщить врачу о наличии у него аллергических реакций на тот или иной медикамент, например реакция на йод и йодсодержащие, рентгенконстрастные препараты, спирт, новокаин, другие медикаменты, изделия содержащие резину (резиновые перчатки), антибиотики и т.д. Необходимо взять с собой предметы личной гигиены (зубная щетка, тапочки, полотенце и т.д.), поскольку пребывание в клиники может составить 2-3 дня и их наличие сделает пребывание в стационаре более комфортным. Накануне исследования вечером и с утра пациенту подготовят кишечник с помощью клизмы, также рекомендуют ни есть, ни пить с утра. Утром область побреют область, где будет производиться пункция артерии для доступа, обычно это паховая или подмышечная области.

В случае наличия у пациентов серьезной патологии других органов и систем организма необходимо дообследование для выявления степени их нарушений. Например при наличии патологии почек, важно оценить фильтрационную функцию почечной ткани, поскольку мочевыделительная система является единственным местом удаления контрастного вещества из организма. В случае выявления больших рисков развития почечной дисфункции после коронарографии обычно ставят вопрос об отказе от исследования или необходимости заместительной почечной терапии (гемодиализ). Однако современные контрастные препараты, которые используются при коронарографии, обладают все меньшим повреждающим действием и чаще коронарография, в прочем как и любое другое контрастное исследование, протекает без осложнений.

Основной причиной, по которой врач может отказать пациенту в проведении коронарографического исследования является нестабильность состояния пациента, шоковое состояние, обострение хронического заболевания, в том числе инфекционной этиологии.

Что происходит во время коронарографии и как коронарография выполняется?

Перед коронарографией пациента попросят надеть специальное белье. Медсестра в кубитальную вену установит периферический венозный катетер, который необходим для введения жидкостей и препаратов во время процедуры.

Комната, в которой выполняется ангиографическое исследование называется рентгеноперационной и при выполнении коронарографии в ней будет несколько прохладно и она будет затенена. Это необходимо для удобства работы врача и хорошей видимости получаемого изображения на мониторах. Пациент также будет видеть получаемое во время диагностики изображение. Исследуемого разместят на специальном подвижном столе, вокруг которого будет перемещаться в разных плоскостях рентгеновская трубка.

Область пункции артерии операционная медсестра обложит стерильным бельем, что делается с целью профилактики распространения и присоединения инфекции, то есть с целью асептики. На область грудной клетки разместят электроды электрокардиографа, аппарата, с помощью которого будет контролироваться деятельность сердца. Основной принцип осуществления процедуры ангиографии коронарных артерий представлен на следующей анимации: Коронарография в 3D-реконструкции.

Коронарография (3D анимация)

Для контроля за состоянием функционирования почек и скорости отделения мочи в мочевой пузырь установят катетер. С целью релаксации пациенту накануне коронарографии вводят седативные препараты. Для обезболивания места, через которое будет установлен катетер и будут осуществляться манипуляции, рентгенангиохирург введет новокаин.

После обезболивания предполагаемого места пункции артерии, выполняется небольшой кожный разрез, необходимый для установки специального сосудистого порта (интрадьюсера) в просвет артерии. Через него осуществляется введение различных катетеров и устройств. После грамотно проведенного обезболивания боли и чувство дискомфорта в области пункционного отверстия возникают редко. Чаще в качестве доступа к артериям используется бедренная артерия, но возможно проведение катетера через артерии руки.

После введения и расположения диагностического катетера в необходимом для проведения контрастирования месте, приглушают свет и после проб на реакцию к контрастному препарату (вводят небольшие дозы контраста) производят контрастирование коронарных артерий. При этом также возможна оценка состояния клапанов и камер (предсердий и желудочков) сердца.

Рис.3 Бедренный доступ для проведения коронарографии

При введении контраста возможно ощущение жара в груди. Это абсолютно нормальная реакция организма на введение в сосудистое русло практически любого препарата и проходит она через несколько секунд. При появлении необычных ощущений, таких как кожный зуд, чувство удушья или затруднения дыхания, отечности в горле или нарушений глотания, осиплости горла, дискомфорта в грудной клетке и других симптомом возможной аллергической реакции обязательно сообщите об этом врачу, который проводит коронарографию.

После расположения рентгеновской трубки в нужной позиции рентгенангиохирург может попросить пациента не дышать, задержать дыхание и не кашлять, после чего сделает серию снимков. Задержка дыхания необходима для получения качественного изображения. Далее после получения всей необходимой информации о состоянии коронарных артерий и функции сердца катетеры удаляются, и на место пункции накладывается давящая повязка или используют специальные окклюдеры (механические системы закрытия артерий).

По завершению ангиографического исследования, если не было никаких осложнений процедуры, пациента обычно переводят в отделение, из которого его доставили на коронарографию. Если же все-таки возникли те или иные осложнения вмешательства, то проводят коррекцию этих осложнений и размещают пациента в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении под наблюдение врача-реаниматолога. В профильное отделение пациента переводят после стабилизации состояния. В течение суток, до следующего утра пациенту необходимо находиться с выпрямленной ногой (той через которую осуществлялась пункция) и в положении лежа. Желательно не поднимать голову от подушки, поскольку это движение вызывает повышение давления в области паха и живота, а это может спровоцировать развитие кровотечение из области доступа к артерии. В случае если пункция проводилась через артерию руки, ограничение движения касается только плечевого пояса. Сидеть или вставать сразу после исследования категорически запрещается. При появлении ощущении онемения или покалывания в ногах или руках, а также при промокании кровью повязки обязательно необходимо сообщить об этом врачу, наблюдающему за пациентом после исследования. Возможно, появление желания помочиться после ангиографии. Для этих целей обычно используют судно. Постепенная активизация пациента осуществляется на следующие сутки. Сначала обычно предлагают какое-то время посидеть, после чего разрешают встать. Это обусловлено тем, что при нахождении в течение суток горизонтальном положении и последующим резким переходом в вертикальное положение возможно развитие коллапса. Сразу после исследования рекомендуют прием значительного количества жидкости. Ее обычно пьют или вводят внутривенно по ранее установленному катетеру в кубитальной вене. Это необходимо для скорейшего выведения из организма контрастного вещества, обладающего рядом токсичных свойств. Дальнейшее лечение и ознакомление с результатами исследования обычно проводит лечащий врач. Вместе с ним обычно обсуждается тактика и варианты возможного лечения при его необходимости.

Все о коронарографии в формате видео-презентации