Что такое коронарное шунтирование или операция шунтирования коронарных артерий?
Что может произойти с пациентом, если не выполнить ему коронарное шунтирование?
Как проводится диагностика для определения показаний к аортокоронарному шунтированию?
Каким образом выполняется коронарное шунтирование?
Какие современные технологии коронарного шунтирования используют кардиохирурги?
Как долго функционируют шунты, наложенные при аортокоронарном шунтировании?
Что такое коронарное шунтирование или операция шунтирования коронарных артерий?
Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) наиболее распространенная операция на сердце. Суть ее состоит в том, что при поражении коронарных артерий в результате атеросклероза (ишемическая болезнь сердца), для улучшения кровоснабжения миокарда используют обходные шунты, направляющие кровь, минуя место сужения артерий и обеспечивающие адекватную доставку кислорода и питательных веществ к сердечной мышце. Они представляют собой своего рода "мостики" над местом сужения коронарных артерий. Коронарное шунтирование наиболее радикальное, но в тоже время наиболее адекватное в отношении восстановления кровотока к миокарду вмешательство на коронарных артериях. При наличии сужения, коронарные артерии не доставляют к сердцу необходимое количество, которое увеличивается при физической активности пациента, возникает приступ стенокардии. Создание нового пути кровотока позволяет сердцу адекватно воспринимать нагрузку без возникновения приступа болей за грудиной.
Наиболее распространенным доступом к сердцу при коронарном шунтировании является срединная стернотомия, представляющая собой послойный разрез кожи и мягких тканей в проекции грудины с ее продольным рассечением. После обнажения сердца и выделения коронарных артерий с помощью шунтов, чаще это вены или артерии, накладывают соединительные анастамозы между аортой и коронарными артериями. "Подключение" шунтов или наложение анастамозов между аортой и артериями возможно в условиях неподвижности миокарда. Поэтому аортокоронарное шунтирование чаще выполняют в условиях остановленного сердца и осуществления циркуляции крови в организме за счет искусственного кровообращения. Искусственное кровообращение позволяет не только остановить сердце, но и выполнять вмешательство в условиях "сухого" сердца, то есть когда по коронарным артериям не поступает кровоток, что создает оптимальные условия для наложения качественных анастамозов между артериями и шунтами.
Рис.1 Срединная стернотомия для коронарного шунтирования
Что может произойти с пациентом, если не выполнить ему коронарное шунтирование?
Основной целью аортокоронарного шунтирования с клинической точки зрения является уменьшение проявлений стенокардии и профилактика развития инфаркта миокарда. В кардиологической практике выделяют 4 степени стенокардии, точнее 4 функциональных класса. Первый класс стенокардии напряжения обычно хорошо поддается медикаментозному лечению. Второй класс – пограничное состояние, когда использование лекарственной терапии становится малоэффективным. В такой ситуации для решения проблемы возникает вопрос о необходимости выполнения вмешательства на коронарных артериях. Это может быть либо стентирование коронарных артерий или операция «коронарное шунтирование». Стадии стенокардии напряжения представляют собой последовательные стадии развития ишемической болезни сердца. Соответственно чем выше класс стенокардии, тем выше риск развития инфаркта миокарда. Кроме того, степень стенокардии отражает состояние, тяжесть и количество пораженных коронарных артерий. Когда поражается сразу несколько венечных артерий (анатомическое название коронарных артерий) возникают 3 и 4 функциональные классы стенокардии. В таких ситуациях медикаментозное лечение ишемической болезни сердца и выполнение эндоваскулярных вмешательств (баллонной ангиопластики и стентирования) на артериях сердца становятся неэффективными. Остается единственный выбор – хирургическая операция - «коронарное шунтирование».
Аортокоронарное шунтирование позволяет избавиться или уменьшить частоту и интенсивность болевых приступов. При сравнении групп пациентов, которым было выполнено коронарное шунтирование и пациентов без операции, принимающих лекарственные препараты выявлено, что такие показатели как частота развития инфаркта миокарда, частота приступов стенокардии и вероятность смерти пациента в разы выше у пациентов, которым коронарное шунтирование не выполнялось. Необходимость выполнения операции на коронарных артериях очевидна. Кроме того, без выполнения операции помимо рисков осложнения течения ишемической болезни сердца, существенным образом страдает качество жизни пациента. У него возрастает частота приступов болей за грудиной, он не может выполнять обычные физические нагрузки и т.д.
Как проводится диагностика для определения показаний к аортокоронарному шунтированию?
Для определения характера и тяжести поражения коронарных артерий обычно проводят детальное обследование сердца и учет всех факторов риска, которые могли бы отразиться на результатах хирургического лечения ИБС. Эти факторы также влияют на течение и прогрессирование самой ишемической болезни сердца. Среди них наиболее распространенными и значимыми являются:
- Курение
- Высокое артериальное давление
- Сахарный диабет
- Высокие уровни холестерина в крови
- Хронические обструктивные заболевания легких
- Заболевания почек, в том числе и атеросклеротическое поражение почечных артерий (вазоренальная гипертензия)
Детальный расспрос пациента обычно позволяет учесть все вышеперечисленные факторы. Дополнительные данные может дать информация о семейном анамнезе заболевания или перенесенных родственниками пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Ключевыми методами диагностики, на основании которых решается вопрос о необходимости выполнения коронарного шунтирования являются эхокардиография с нагрузочными пробами (стресс-эхокардиография) и коронарография.
В первом случае при выполнении нагрузочных проб регистрируются изменения функциональной активности миокарда и предположительная зона необходимого вмешательства (определение стеноз-зависимой коронарной артерии), определяется функциональный класс стенокардии напряжения и возможность выполнения самого хирургического вмешательства.
Коронарография как наиболее объективный метод диагностики ишемической (коронарной) болезни сердца позволяет определить, какие коронарные артерии поражены атеросклерозом, место их поражения (локализация), длина на которой артерии вовлечены в процесс, возможность выполнения стентирования коронарных артерий, при многососудистом поражении - количество шунтов, необходимых для полной реваскуляризации (восстановления кровообращения) сердца и предполагаемый характер самой операции коронарного шунтирования.
Каким образом выполняется коронарное шунтирование?
Аортокоронарное шунтирование одна из наиболее разработанных в техническом плане операций на сердце. Производится она под общим наркозом с использованием аппарата искусственной вентиляции легких и благодаря введению пациента в состояние медикаментозного сна. Поскольку в процессе операции в ряде случаев приходится останавливать сердце и «подключать» пациента к аппарату искусственного кровообращения, для контроля за состоянием циркуляции крови в сосудистом русле перед началом операции катетеризируют одну из лучевых артерий и подсоединяют катетер к датчику изменения прямого артериального давления. Это позволяет сразу же во время операции предпринять необходимые действия по нормализации артериального давления при его повышении или понижении от необходимого уровня.
Доступ к сердцу и начальному отделу аорты осуществляется путем послойного разреза через грудину, который носит название срединной стернотомии. Этот доступ является оптимальным для подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК) и удобного наложения аортокоронарных шунтов. После выделения и подготовки аорты и правого предсердия производится их канюляция (введение в их просвет специальных трубочек) и подсоединение к аппарату искусственного кровообращения (аппарат «сердце-легкие»). Суть его работы состоит в том, что создается своего рода обход потока крови из малого круга кровообращения в большой минуя сердце, то есть сердце полностью выключается из кровообращения. Поступая в сам аппарат искусственного кровообращения, венозная кровь обогащается кислородом, фильтруется от микросгустков (тромбов) крови, образующихся при транспортировке по трубкам, согревается или охлаждается до температуры тела пациента и возвращается уже артериальной (обогащенной кислородом) кровью обратно в организм. Сердце останавливают за счет охлаждения и использования специальных растворов вводимых в коронарные артерии, при этом сама процедура носит название кардиоплегия. Она позволяет остановить сердце путем последовательного урежения частоты сердечных сокращений, уменьшая при этом вероятность ишемии и повреждения миокарда во время операции.
Аортокоронарное шунтирование с АИК (видео)
После подключения аппарата искусственного кровообращения и остановки сердца приступают выполнению основного этапа операции – наложения обходных аортокоронарных шунтов. В качестве шунтирующего материала (в медицинской практике он называется кондуитом для шунтирования) используются артерии или вены пациента. Наиболее используемый вид шунта – большая подкожная вена бедра. Обычно коронарный шунт подготавливает ассистент хирурга в тот момент, когда хирург выполняет доступ к сердцу. Этапы выделения большой подкожной вены для аортокоронарного шунтирования представлены на рисунках.
Рис.2 Линия разреза для забора вены для АКШ
Рис.3 Подготовка вены для шунтирования
К сожалению, вены нижних конечностей не всегда пригодны в качестве кондуитов, например при варикозе или посттромбофлебитическом синдроме. Это сподвигло сердечно-сосудистых хирургов на поиски других материалов для шунтирования. В 70-80 годах прошлого столетия такой материал был найден. Хирурги стали использовать артерию, расположенную на внутренней поверхности грудной клетки слева, так называемую внутреннюю грудную артерию. Накопленный опыт использования этой артерии, доказал удобство наложения анастамозов и увеличение сроков функционирования шунтов с ее использованием по сравнению с венозными шунтами. В настоящее время коронарное шунтирование выполняют с одновременным использованием и внутренней грудной артерии и большой подкожной вены бедра.
Рис.4 Коронарное шунтирование с использованием аутовены
Рис.5 АКШ с использованием внутренней грудной артерии
При невозможности забора и использования в виде шунтов вен нижних конечностей и грудной артерии кардиохирурги стали использовать лучевую артерию. В зарубежной практике по подобным соображениям при коронарном шунтировании также используют правую желудочно-сальниковую артерию, выделяемую путем лапаротомии из сальника желудка. Ее обычно используют при шунтировании правой коронарной артерии.
После выполнения основного этапа коронарного шунтирования восстанавливают деятельность сердца и «отходят» от использования аппарата искусственного кровообращения до полного восстановления самостоятельной циркуляции крови.
Какие современные технологии коронарного шунтирования используют кардиохирурги?
В современной кардиохирургии основной задачей хирургического лечения ишемической болезни сердца является максимально возможное восстановление кровообращения миокарда (полная реваскуляризация) и использование доступов, вызывающих минимальную травму. Такой подход позволяет существенно увеличить сроки и качество жизни пациента, уменьшить частоту неблагоприятных исходов и осложнений операции и собственно улучшить результаты лечения. Как уже говорилось выше, эта задача решается благодаря использованию в качестве шунтов артериальных кондуитов (внутренняя грудная артерия, лучевая артерия), а также комбинированное использование их с подкожными венами нижних конечностей.
Другим направлением является совершенствование техники самих операций, а именно использования хирургии малых доступов и выполнения вмешательств без остановки сердца и использования аппарата искусственного кровообращения. Коронарное шунтирование выполняют на «бьющемся» сердце с использованием специального стабилизатора миокарда, делающим его неподвижным только в области наложения анастамоза. Такое локальное воздействие на миокард не отражается на состоянии системного кровообращения и исключает все неблагоприятные эффекты, связанные с остановкой кровообращения в организме. В клинической медицине подобного рода операции носят название минимально инвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ).
Как долго функционируют шунты, наложенные при аортокоронарном шунтировании?
Отдаленные результаты применения шунтирования показывают его высокую эффективность данного хирургического вмешательства. У большинства пациентов после операции регрессируют частота и интенсивность приступов стенокардии напряжения. Из-за постоянного внедрения новых технологий коронарного шунтирования удалось увеличить сроки проходимости коронарных шунтов и соответственно результаты лечения. В среднем сроки проходимости шунтов с использованием вен и артерий составляют 10 и более лет, при этом сроки проходимости артериальных шунтов несколько превосходят сроки проходимости венозных кондуитов. Большинство кардиохирургов отмечает, что в связи с использованием усовершенствованных вариантов коронарного шунтирования частота повторных обращений и операций существенно уменьшается.
