Что такое диарея (понос)?

Каким образом возникает диарея?

Каковы основные причины острой диареи?

Каковы основные причины хронической диареи?

К каким осложнениям может привести понос?

В каком случае необходимо по поводу диареи проконсультироваться с врачом?

Какие методы диагностики используются для определения причины диареи?

Как можно предотвратить обезвоживание и как производится восстановление баланса жидкостей и электролитов?

Как проводят лечение диареи (поноса)?

В каком случае в лечении диареи необходимо использовать антибиотики?

Что такое диарея (понос)?

Диарея или понос это увеличение частоты дефекаций или уменьшения в объеме стула, обусловленных послаблением стула. Взаимоотношение частоты и характера стула могут постоянно меняться независимо друг от друга, но чаще бывает их сочетание в виде частого и жидкого стула.

Диарею необходимо отличать от четырех других, сходных с диареей состояний. Они могут сопровождать диарею, но имеют принципиально другое происхождение и причины, требуют других лечебных мероприятий. Вот эти состояния:

• Недержание кала, характеризующееся нарушением акта дефекации из-за неспособности пациента управлять сфинктером прямой кишки и соответственно пациент при возникновении позыва на дефекацию не успевает добраться до туалета.
• Постоянные позывы на дефекацию, которые характеризуются внезапным появлением ощущений желания дефекации и при отсутствии поблизости туалета, может привести к недержанию кала.
• Ощущение неполного опорожнения кишечника, при котором возникают ощущения, что вслед за состоявшимся актом дефекации возникает позыв на повторное испражнение, но при этом из-за отсутствия каловых масс в прямой кишке осуществить его оказывается сложно.
• Дефекация сразу после приема пищи

Диарея может быть абсолютной или относительной и основываться на частоте дефекаций или характеристиках стула.

Частота дефекаций. Наличие абсолютной диареи предполагает увеличение частоты дефекаций больше нормальных значений. То есть, нормальным считается возникновение максимально не более 3 актов дефекации в течение суток, соответственно увеличение частоты более чем 3 раза в сутки можно расценить как диарею или понос. Понятие относительной диареи предполагает, что происходит увеличение не так выражено, но происходит учащение дефекаций. Например, если человек нормальным считает появление однократного стула в течение суток, то учащение количества дефекаций до2-3 раз (но не более) можно считать относительной диареей.

Характеристика стула. На основании характеристик стула достаточно сложно определить абсолютная это диарея или же относительная, поскольку во многом характер стула зависит от диеты и варьирует у разных людей. Например, у людей, которые находятся на овощной диете, стул имеет более мягкий характер. При появлении жидкого водянистого стула можно с уверенностью говорить о диарее (поносе).

Каким образом возникает диарея?

При диарее происходит изменение характеристик стула, он становиться более жидким, что естественным образом сказывается на частоте дефекаций и уменьшает произвольное участие сфинктеров прямой кишки в этом процессе. Изменение свойств стула может сильно варьировать от несколько размягченного стула до водянистого жидкого стула. Вызвано это изменением соотношения пищевые массы – жидкость в просвете кишечника, то есть, связано с увеличением объемной доли воды в каловых массах. В процессе нормального пищеварения перемешанная с водой пища свободно проходит через желудок, верхние отделы тонкого кишечника и обрабатывается при этом соком поджелудочной железы и секретом желчевыводящих протоков печени, что способствует перевариванию пищи. Непереваренная пища далее попадает в нижние отделы тонкого кишечника и толстую кишку в жидком виде. В этих отделах желудочно-кишечного тракта происходит поглощение из пищевых масс воды и формирование более или менее оформленного стула. Увеличение объемного содержания воды в стуле может быть вызвано сразу несколькими разными причинами: 1) нарушается поглощение воды в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, в желудке и тонкой кишке; 2) нарушается всасывание воды из кишечника в нижних отделах тонкой кишки и толстой кишки; 3) происходит слишком быстрое перемещение пищевых масс по кишечнику, в результате чего кишечник просто не успевает поглощать воду из пищи и она в непереваренном виде оказывается в толстой кишке. Безусловно, что при диарее чаще всего происходит сочетание всех трех вариантов нарушения всасывания жидкости из просвета кишечника.

Наиболее распространенной причиной образования поноса (так обычно в повседневной жизни называют жидкий стул) является нарушение всасывания жидкости из-за воздействия на слизистую желудка, тонкой кишки вирусов, бактерий или паразитов, которые приводят к повреждению слизистой, ее воспалению или производят токсины, неблагоприятно воздействующие на слизистую кишечника. В результате такого воспаления и воздействия токсинов, происходит естественная защитная реакция эпителия кишки, слизистая естественным образом ограничивает всасывание побочных продуктов обмена и токсинов вместе жидкостью из пищевых масс. Жидкий характер пищевых масс увеличивает перистальтику и скорость перемещения пищевого содержимого по желудочно-кишечному тракту, что необходимо для скорейшего удаления измененной и опасной для человека пищи из организма. Нередко причиной нарушения всасывания бывают хронические воспалительные изменения слизистой неспецифического характера, появление которых не связано с воздействием бактерий, вирусов или паразитов. Пример такого состояния приводящего к возникновению хронической диареи является коллагеновый лимфоцитарный колит.

По характеру течения (во временном аспекте) диарея обычно делится на два варианта, острая и хроническая:

• Острая диарея длится с нескольких дней до недели, именно это состояние чаще всего и называют поносом.
• Хроническая диарея несколько разными авторами интерпретируется по-разному, но почти всегда основу берется временной промежуток, когда понос длится более чем три недели.

На этапе диагностики важно различать острую и хроническую диарею, поскольку чаще всего они имеют различные причины и происхождение, требуют проведения различных диагностических тестов и для их лечения используются принципиально разные варианты терапии.

Каковы основные причины острой диареи?

Самая распространенная причина острой диареи это инфекция - вирусная, бактериальная или паразитарная. Попадание в просвет кишечника патогенных (способных вызывать болезнь) бактерий может вызвать острое пищевое отравление. Третье немаловажной причиной острой диареи может быть реакция организма на назначение новых лекарственных препаратов.

Вирусный гастроэнтерит

Вирусный гастроэнтерит (вирусная инфекция желудка и тонкой кишки) - самая распространенная причина острой диареи в мире. Признаки вирусного гастроэнтерита (тошнота, рвота, спазмы в кишечнике и диарея) при возникновении длятся обычно в течение 48-72 часа. В отличие от бактериального энтероколита (бактериальная инфекция тонкой и толстой кишки), у пациентов с вирусным гастроэнтеритом редко находят появление прожилок (помарок) крови или слизи (гноя) в стуле, при этом само течение заболевания редко сопровождается повышением температуры или лихорадкой.
Протекать вирусный гастроэнтерит может как в спорадической форме (когда заражается один или несколько человек), так и в эпидемической форме (когда происходит заражение большой группы людей). Спорадическая форма диареи является причиной передачи путем контакта от одного человека другому и вызывается несколькими разными вирусами. При эпидемической форме диареи причиной острой диареи чаще всего является заражение и распространение норовируса из семейства вирусов, называемого «caliciviruses» и передающегося с пищей от зараженных поваров или при контакте людей друг с другом.

Пищевое отравление

Пищевое отравление – непродолжительное заболевание, вызываемое попадаемыми в пищу бактериальными токсинами, которые образуются в процессе жизнедеятельности бактерий и при их гибели. Попадающие в желудок и тонкую кишку токсины вызывают боли в животе за счет возникновения резких спазмов кишечника и рвоту, а также нарушают всасывание воды из просвета кишечника, в результате чего образуется диарея. Обычно признаки пищевого отравления длятся не более 24 часов. Некоторые бактерии воспроизводят токсины при попадании на питательную среду при нарушении условий или сроков хранения продукта, то есть до приема продукта в пищу. Другие бактерии воспроизводят токсины при попадании в просвет желудка и кишечника, то есть после приема продукта в пищу.

В первом случае симптомы пищевого отравления появляются в течение нескольких часов после приема испорченной пищи. При втором варианте отравления, для появления симптомов необходимо время пока бактерии воспроизведут токсины, и в среднем на этот процесс уходит 7-15 часов, только по истечении этого срока возможно появление клинических симптомов заболевания.

Стафилококк золотистый (Staphylococcus aureus) - пример бактерии, которая производит токсины в продуктах до приема их в пищу. Чаще всего излюбленными продуктами, на которых поселяется стафилококк являются салаты, мясные блюда, бутерброды с майонезом, пирожные, содержащие большое количество крема особенно с истекшим сроком хранения и хранящихся при комнатной температуре. А вот бактерия Клостридия перфрингенс (Clostridium perfringens) - пример бактерии, которая размножается в пище (обычно это консервы или консервированные продукты) и воспроизводит токсины в тонкой кишке после попадания туда зараженных продуктов.

Диарея путешественников

У Эшерихии коли (E. coli), бактерии являющейся обычным обитателем тонкого кишечника и толстой кишки, существуют большое количество штаммов. Большинство, из них заселяя кишечник, являются абсолютно безвредными, не патогенными, то есть не способны вызывать болезнь. Однако безвредными они остаются только в просвете кишечника, при попадании этих микроорганизмов, например мочевыводящие пути (инфекция мочевыводящих путей) или в системный кровоток (сепсис), они могут вызывать развитие заболевания.
Известно два патогенных штамма E. coli, которые способны вызвать диарею за счет воспроизводства токсинов (называемые энтеротоксическим штаммом E. coli) или воспалительных изменений слизистой – энтероколита (называемые энтеропатогенным штаммом E. coli). Диарея путешественников обычно развивается при попадании в желудочно-кишечный тракт токсина энтеротоксической E. coli.

Туристы, посещающие зарубежные страны с теплым климатом и плохой очисткой питьевой воды (Мексика, ряд стран Африки и другие) могут заразиться энтеротоксическим штаммом при употреблении зараженных, плохо обработанных пищевых продуктов, например фруктов, овощей, морепродуктов, сырого мяса, воды, и кубиков льда. Эти энтеротоксины вызывают внезапное начало диареи, спазмов и спастических болей в животе, тошноты и даже рвоты. Эти симптомы обычно появляются спустя 3-7 дней после прибытия в зарубежную страну и проходят через 3-4 дня. Иногда причиной диареи путешественников могут стать такие возбудители как Шигелла, Лямблия, Кампилобактер. Диарея, вызванная этими микроорганизмами, длится больше 3 дней.

Бактериальный энтероколит

Патогенные, то есть способные вызывать заболевания, бактерии обычно внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки и толстую кишку, что приводит к развитию симптомов энтероколита (воспаления тонкой и толстой кишки). Бактериальный энтероколит обычно характеризуется признаками воспаления слизистой кишечника (появление прожилок крови в кишке или слизи и гноя, повышения температуры тела и лихорадки), болями в животе и диареей. Кампилобактер еюни (Campylobacter jejuni) - самая распространенная бактерия, заражение которой приводит к появлению острый энтероколита в США. Среди других бактерий, способных вызвать энтероколит, наиболее известны Шигелла, Сальмонелла и энтеропатогенный штамм Эшерихии коли. Это микроорганизмы обычно попадают в организм при питье загрязненной воды или употреблении в пищу грязных продуктов, например овощей, домашней птицы или молочных продуктов.

Энтероколит, вызванный Клостридией диффицил (Clostridium difficile) является не совсем обычной ситуацией, поскольку имеет связь с ранее проводимой антибактериальной терапией. Диарея, вызванная этим микроорганизмом, чаще всего имеет внутригоспитальный характер, то есть приобретается в больнице. Важно, что она может передаваться и к пациентам, находящимся в больнице, но не проходящим курс антибактериальной терапии.

E. coli O157:H7 – патогенный штамм E. coli, который вырабатывает токсин, вызывающий развитие геморрагического энтероколита (энтероколита с кровотечением). В США была зарегистрирована вспышка геморрагического энтероколита после употребления в пищу гамбургеров с говяжьим фаршем, в результате чего геморрагический энтероколит также называют колитом, вызванным употреблением гамбургеров. Его опасность состоит в том, что приблизительно у 5 % пациентов, зараженных E. coli O157:H7, особенно это касается детей, могут развиться симптомы гемолитического уремического синдрома, который может привести к повреждению почек и почечной недостаточности.

Паразиты

Диарея, вызванная паразитарной инфекцией явление достаточно редкое и чаще всего ассоциирующееся с Лямблией. Появление этого заболевания наиболее характерно для людей, путешествующих в горах или за границей, возбудитель передается через загрязненную воду. Инфекция, вызванная лямблией, не сопровождается воспалением, подъемом температуры или прожилок крови и слизи в стуле. При попадании большого количества лямблий в организм, возможно развитие состояния, которое в клинике носит название амебиазной дизентерии, и встречающееся в слабо развитых странах. Амебиазная дизентерия обычно сопровождается лихорадкой и появлением прожилок крови или гноя в каловых массах.

Криптоспоридиум (Cryptosporidium) – также один из паразитов, который способен вызывать понос после питья загрязненной воды. Особенностью этого паразита является хорошая устойчивость к хлорированию, проводимому при обеззараживании воды.

Диарея и лекарственные препараты (лекарства)

Нередко причиной диареи становится прием различных лекарственных препаратов и в таких случаях диагностика диареи не представляет особых сложностей, поскольку всегда имеется причинно-следственная связь между приемом препарата и развитием поноса. К препаратам, после приема которых наиболее характерно возникновение послабления стула, относятся препараты, нейтрализующие кислоту желудочного сока и пищевые добавки, содержащие магний. Ниже перечислены наиболее распространенные лекарственные вещества и группы препаратов, после приема которых возможно развитие диареи:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
• химиотерапия,
• антибиотики,
• препараты для лечения нарушений ритма (антиаритмики), и
• лечения высокого артериального давления.

Вот еще несколько примеров лекарственных препаратов, провоцирующих развитие диареи:

• мизопростол (Cytotec-Цитотек),
• квинидин (Quinaglute-Квинаглют, Quinidex-Квинидекс),
• олсалазин (Dipentum-Дипентум),
• колхицин (Colchicine-Колхицин),
• метоклопрамид (Reglan-Реглан), и
• цизаприд (Propulsid-Пропульсид, Motilium-Мотилиум).

Каковы основные причины хронической диареи?

Синдром раздраженного кишечника. Синдром раздраженного кишечника (СРК) нередко является причиной формирования функциональных нарушений перистальтики желудочно-кишечного тракта и как следствие возникновения таких проблем как диарея или запор. Для этого заболевания не характерно наличие воспалительных изменений слизистой кишечника, однако в последнее время стали появляться данные о том, что воспаление все же может быть одной из причин поноса при данной патологии. Механизм развития диареи при синдрома раздраженного кишечника может быть обусловлен сразу несколькими причинами, но наиболее распространенная из них – это быстрое перемещение кишечного содержимого по толстой кишке в результате высокой перистальтической активности раздраженной кишки.

Инфекционные болезни. Есть несколько инфекционных заболеваний, приводящих к развитию хронической диареи, например, лямблиоз. Нередко пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) из возможности развития различных вариантов хронической инфекции органов ЖКТ страдают хронической диареей.

Дисбактериоз. Из-за появления нарушений перистальтики и соотношения патогенной и нормальной микрофлоры может возникнуть состояние называемое дисбактериозом. Предполагается, что нарушение перистальтики тонкой кишки в сочетании перемещением бактерий из толстой кишки в тонкую кишку способствуют быстрому росту этих бактерий в просвете кишки. К сожалению, точный механизм возникновения диареи при дисбактериозе до конце не изучен, но многие исследователи сравнивают его с механизмом, возникающим при синдроме раздраженного кишечника.

Постинфекционная хроническая диарея. После острых вирусных, бактериальных или паразитарных инфекций у некоторых пациентов возможно развитие хронической диареи. Причина, по которой у одних пациентов происходит развитие хронической диареи, а других не также до конца не изучена, но чаще ее связывают с развивающимся после лечения инфекции дисбактериозом. Иногда это состояние упоминается в медицинской практике как постинфекционный синдром раздраженного кишечника.

Воспалительные заболевания кишечника. Болезнь Крона и язвенный колит – заболевания, всегда сопровождающиеся воспалением слизистой тонкой и/или толстой кишки и хронической диарей.

Рак толстой кишки. Рак толстой кишки может вызывать как запор, так и диарею. При разрастании раковой опухоли в просвете кишки происходит его сужение и нарушение проходимости стула по кишке, в результате чего образуется запор или кишечная непроходимость. Однако иногда, выше места ракового сужения толстой кишки, происходит накопление жидкого кишечного содержимого. Просачивание этого содержимого через просвет суженной части кишки, при отсутствии оформленного стула, становится причиной развития состояния сходного с хронической диареей. Особенно это характерно для раковых опухолей расположенных в конечном отделе толстой кишки. Из-за сохранения плотных каловых масс перед местом сужения кишки и диареи у пациентов возникает ощущение неполного опорожнения кишечника.

Мальабсорбция углеводов (глюкозы, галактозы и лактозы). Углеводная мальабсорбция это неспособность к расщеплению, переработке и поглощению углеводов (сахаров). Самый распространенный вариант мальабсорбции углеводов связан с лактазной недостаточностью (также известной как непереносимость лактозы или молока), при которой при приеме молочных продуктов, содержащих глюкозу или лактозу, приводит к развитию диареи. К сожалению, в большинстве литературных источников это термин неверно называют лактозной недостаточностью. Из-за отсутствия фермента лактазы, вырабатываемой слизистой кишечника, нарушается переработка лактозы, то есть состояние обусловлено недостаточностью фермента лактазы, а не углевода лактозы. Непереработанные углеводы обычно обладают высокой возможностью притягивать воду, в результате чего кишечное содержимое приобретает более жидкий характер и быстрее перемещается в направлении толстой кишки, приводя к появлению поноса. Кроме лактазной недостаточности, существуют мальабсорбция фруктозы и сорбитола.

Мальабсорбция жиров. Мальабсорбция жира это невозможность перерабатывать и поглощать жиры. Причиной данного вида мальабсорбции является уменьшение ферментов, необходимых для переработки жиров и жирных кислот. Чаще всего недостаточность этих ферментов обусловлена снижением их выработки поджелудочной железой при различных патологических состояниях (например, при панкреатите или раке поджелудочной железы) или заболеваний, сопровождающихся поражением слизистой, которые препятствуют поглощению уже переработанного и переваренного жира (например, целиакия). Непереработанные жиры попадают в конечные отделы тонкой кишки и толстую кишку, где подвергаются расщеплению бактериями с образованием веществ обволакивающих слизистую кишки и замедляющих всасывание воды, в результате чего образуется жидкий зловонный понос.

Эндокринные заболевания. Ряд заболеваний эндокринной системы также могут приводить к появлению диареи, например гиперфункция щитовидной железы (гипертиреоз) и недостаточность функции гипофиза или надпочечников (Аддисонова болезнь).

Злоупотребление слабительными препаратами. Злоупотребление слабительными препаратами с целью похудания достаточно редкая причина развития хронической диареи.

К каким осложнениям может привести понос?

Обезвоживание возникает всегда, когда происходит большая потеря жидкости или минеральных солей (электролитов) организмом человека из-за диареи.

Обезвоживание обычно встречается у пациентов с острой диареей и частым профузным характером стула, особенно в случаях когда нарушена возможность восполнения потерь жидкости из-за бессознательного состояния пациента или же из-за тошноты и рвоты.

Такой же вариант обезвоживания является распространенным состоянием у новорожденных и детей раннего возраста во время заболевания вирусным или бактериальным гастроэнтеритом

Пациенты с умеренным обезвоживанием обычно испытывают только жажду и сухость во рту.

Серьезные потери жидкости в результате обезвоживания могут привести к развитию ортостатического коллапса и гипотонии (слабость возникающая в результате уменьшения объема циркулирующей в организме крови, то есть относительной гипотонии, к которой пациенты особенно чувствительны при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное), уменьшению мочеотделения или продукции мочи, выраженной слабости, шоку, почечной недостаточности, спутанности сознания, ацидозу (состояние характеризующееся накоплением продуктов обмена в крови и увеличением ее кислотности) и коме.

Вместе с жидкостью происходит потеря электролитов. Этому способствует длительная хроническая диарея или острая диарея, сопровождающаяся быстрой потерей жидкости с профузным поносом и рвотой. Чаще всего возникает дефицит таких электролитов как натрий и калий, а также изменения хлористых оснований и бикарбоната крови.

В результате длительной и частой диареи возможно появление раздражения заднего прохода из-за воздействия содержащихся в поносе токсических раздражающих веществ.

В каком случае необходимо по поводу диареи проконсультироваться с врачом?

В большинстве случаев эпизоды диареи оказываются непродолжительными, сопровождаются небольшими потерями жидкости и редко возникает необходимость консультации врача. Однако иногда возникает ситуации, требующие немедленного обращения к доктору, вот основные из них:

• Высокая температура или лихорадка (температура выше 38,5
• Умеренно выраженные или сильные боли в животе
• Появление прожилок крови в кале после дефекации, что предполагает наличие выраженного воспаления слизистой кишки
• Диарея у пациентов, имеющих сложное сопутствующее заболевание, обезвоживание у которых может повлечь неблагоприятные последствия, например это пациенты с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью или СПИДом
• Профузный понос в течение 48 часов без динамики к уменьшению интенсивности диареи
• Диарея, сопровождающаяся признаками умеренно выраженного или серьезного обезвоживания
• Диарея, сопровождающаяся продолжительной рвотой, при которой невозможно восполнение потерь жидкости через рот с питьем
• Острая диарея у беременных, когда имеется опасение за здоровье развивающегося плода
• Диарея, возникающая во время или сразу после курса антибактериальной терапии, поскольку ее появление может быть причиной антибиотик-ассоциированной инфекции Клостридией, требующей дополнительного лечения
• Диарея, возникающая после возвращения из путешествия по развивающимся странам или горных походов, поскольку она может быть связана с заражением Лямблией, требующей специфического лечения
• Диарея, которая развивается у пациентов с хроническими заболеваниями кишечника, например язвенного колита или болезни Крона, потому что развитие диареи у таких пациентов может стать причиной прогрессирования и осложнений основной болезни и требует своевременной терапии
• Острая диарея у новорожденных или детей младшего возраста, поскольку у малышей достаточно быстро развивается обезвоживание, потеря электролитов, нередко приводящих к таким осложнениям как судороги
• Хроническая диарея

Какие методы диагностики используются для определения причины диареи?

Острая диарея. Острая диарея обычно требует использования небольшого количества диагностических тестов:

• Измерение артериального давления у пациентов в вертикальном и горизонтальном состоянии для определения степени обезвоживания и выявления ортостатической гипотонии. При выявлении симптомов обезвоживания обычно производят определение уровней электролитов в крови
• Микроскопическое исследование кала или анализ кала под микроскопом для выявления уровня лейкоцитов, как признака наличия воспаления слизистой кишечника, особенно при подозрении на взаимосвязь диареи с заражением бактериями или паразитами
• Если ранее проводился курс антибиотиков в течение последних двух недель, необходимо оценить кал на наличие клостридиального токсина (токсин возбудителя Клостридии диффицил)
• Исследование кала или крови на наличие вирусов выполняется редко, поскольку пока не разработан оптимальный вариант лечения гастроэнтерита вирусной этиологии
• При возникновении диареи путешественников обычно рекомендуется микроскопическое исследование кала для выявления лямблии или других паразитов
• В дополнение к микроскопическому исследованию на наличие в кале Лямблии, достаточно часто используются иммунологические тесты для выявления активизации иммунитета в отношении лямблиоза

Хроническая диарея. При хронической диареи обычно используются методы диагностики, которые нацелены на выявление неинфекционного характера поноса, в отличии от ранее перечисленных лабораторных методов диагностики обезвоживания и инфекции:

• Это может быть рентгенография кишечника с барием или эндоскопические исследования верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) или колоноскопия) нередко с проведением биопсии.
• Для диагностики мальабсорбции жира определяют содержание жира в кале
• Мальабсорбция углеводов диагностируется благодаря исключению из пищи углевод-содержащих компонентов, предположительно вызывающих диарею или проводя пробу с выделением водорода при дыхании при нагрузке углеводородами. Этот тест также используется для диагностики патологического роста бактериальной флоры в кишечнике при дисбактериозе
• Гипофункция (недостаточность гормонов) гипофиза или надпочечника и гиперфункция щитовидной железы могут быть выявлены благодаря измерению уровней кортизола и гормонов щитовидной железы в крови
• Целиакия может быть диагностирована по анализам крови и путем биопсии слизистой тонкой кишки

Как можно предотвратить обезвоживание и как производится восстановление баланса жидкостей и электролитов?

Растворы для оральной регидратации – это жидкости, содержащие углеводы (глюкозу или сладкие сиропы) и электролиты (натрий, калий, хлорид, цитрат или бикарбонат), которые принимают при обезвоживании и которые необходимы для восполнения элементов, принимающих участие в поддержании гомеостаза (постоянство состава тканей) организма. Исходно эти препараты были разработаны экспертами Всемирной Организации Здравоохранения в виде экстренной помощи в лечении пациентов, заразившихся инфекционными заболеваниями, сопровождающимися сильной водянистой диареей, например холера. При их пероральном приеме (то есть приеме через рот) происходит восполнение потерь электролитов и находящаяся в их составе подготовленная к поглощению кишечником глюкоза увеличивает поглощение воды.

В Соединенных Штатах было выпущено огромное количество коммерческих препаратов обладающих свойствами, необходимыми для борьбы с обезвоживанием (научное название дегидротация) и профилактики продолжения потерь жидкости. Среди них наиболее популярными в США стали педиалит (Pedialyte), регидролит (Rehydralyte), инфалит (Infalyte). Все они содержат в своем составе глюкозу, лишь только инфалит единственный препарат, содержащий вместо глюкозы рисовый углевод называющийся карбогидратом.
В России наиболее популярным препаратом для лечения обезвоживания является регидрон.

Новорожденные и дети младшего возраста. Наиболее распространенной причиной острой диареи у детей, как было отмечено ранее, является вирусный гастроэнтерит и обычно такая инфекция протекает недолго и самостоятельно проходит. Антибактериальная терапия при вирусном гастроэнтерите не эффективна и не имеет смысла. Однако высокая температура, рвота и понос могут быть признаками других инфекционных заболеваний, встречаемых у детей, например средний отит (инфекция и воспаление слизистой среднего уха), пневмония, инфекция мочевыводящих путей и мочевого пузыря, сепсис (бактериальная инфекция крови) и менингит. В отличие от диареи, вызванной вирусным гастроэнтеритом, эти состояния требуют немедленного назначения антибиотиков.

Отличием острой диареи у новорожденных и детей младшего возраста является то, что у них достаточно быстро появляются симптомы дегидратации, наступающее обезвоживание носит прогностически неблагоприятный характер и им необходимо как можно быстрее проводить мероприятия по регидратации. В большинстве случае маленькие пациенты с диареей нуждаются в осмотре периатра, быстром определении причины диареи и назначении оптимальных доз растворов для пероральной регидротации. Нередко для оказания экстренной помощи рекомендуется вызвать бригаду скорой медицинской помощи «03» и госпитализировать ребенка в больницу. При умеренной или высокой степени обезвоживания возникает необходимость проведения внутривенного восполнения потерь жидкости, иначе называемым инфузионной регидратационной терапией. После осмотра ребенка педиатр скорой медицинской помощи может рекомендовать продолжить лечение новорожденного в домашних условиях. Обычно такие рекомендации даются при низкой степени обезвоживания и вирусной этиологии гастроэнтерита.

Дети, находящиеся на вскармливании грудью или питательными смесями, при отсутствии рвоты и срыгивания, должны продолжать получать грудное молоко во время проводимой регидротации. Во время или в течение непродолжительного восстановительного периода после вирусного гастроэнтерита, у новорожденных возможно развитие непереносимости лактозы из-за временного дефицита фермента лактазы в тонкой кишке, а у малышей с исходной непереносимостью лактозы на фоне вирусного гастроэнтерита может развиться прогрессирующая диарея и судороги после кормления молочными продуктами. Поэтому после проведения регидратации, малышам рекомендуется прием питательных смесей, не содержащих лактозы и растворенных соков, лишь после улучшения состояния новорожденного возможно постепенное увеличение молочных продуктов в рационе питания.

Дети старшего возраста и взрослые. В случае умеренно выраженных признаков диареи и обезвоживания организма у взрослых пациентов бывает достаточно употребления разведенных фруктовых соков, сахаросодержащих безалкогольных напитков, спортивных напитков или воды. Кофеин и лактоза-содержащие молочные продукты должны быть временно исключены из рациона, поскольку они способны усугубить диарею, особенно у пациентов с временной (транзиторной) непереносимостью лактозы. При отсутствии тошноты и рвоты, можно продолжить прием твердой пищи, наиболее предпочтительной пищей при диарее являются рис, хлебные злаки, бананы, картофель и продукты, не содержащие лактозу.

Оральные регидратационные растворы могут быть использованы при признаках диареи средней степени выраженности, сопровождающейся легким обезвоживанием у детей старше 10 лет и у взрослых. Эти растворы назначаются в дозировке 50мл/кг в течение 4-6 часов при симптомах умеренного обезвоживания или 100мг/кг и более в течение 6 часов при серьезной степени обезвоживания. После проведения первичной регидратации, оральная регидратация проводится в режиме поддержания водно-электролитного баланса в дозировке 100-200 мл/кг в сутки до тех пор пока диарея не остановится. В аннотациях к большинству таких растворов всегда имеются рекомендации по их правильному использованию.

Как проводят лечение диареи (поноса)?

Абсорбенты. Абсорбенты это вещества, поглощающие воду. При диарее их обычно принимают через рот, далее попадая в тонкую и толстую кишку они абсорбируют избыток воды и делают стул менее водянистым. Они также способны связывать токсины, вырабатываемые бактериями и ограничивающие нормальное всасывание воды в кишечнике, однако причина этой способности абсорбентов до конца не выяснена.

В лечении диареи используется две группы абсорбентов, созданных на основе аттапульгита и поликарбофила, каждый из которых не имеет серьезных противопоказаний и отпускается в аптеках без рецепта.
Вот примеры абсорбентов на основе аттапульгита:

• Доннагель (Donnagel),
• Реабан (Rheaban),
• Каопектат (Kaopectate),
• Парепектолин (Parepectolin) и
• Диасорб (Diasorb).

Ниже представлены абсорбенты, содержащие поликарбофил:

• Эквалактин (Equalactin),
• Консил (Konsyl),
• Митролан (Mitrolan) и
• Поликарб (Polycarb).

Аттапульгит и поликарбофил при поступлении в кишечник не всасываются и поэтому не вызывают никаких побочных эффектов, однако при их использовании возможно появление вздутия живота и склонности к запорам. Единственным неприятным моментом лечения диареи абсорбентами является связывание ими других лекарственных препаратов и нарушение их поглощения в кишечнике. Это должно учитываться при лечении диареи и между приемом абсорбентов и других препаратов должен быть временной промежуток несколько часов.

Препараты, уменьшающие патологическую перистальтику. Принцип работы этих препаратов состоит в расслаблению гладких мышц, находящихся в стенке тонкой и толстой кишки, и уменьшению скорости перемещения пищевых масс по кишечнику. При увеличении времени прохождения пищи по кишечнику соответственно увеличивается поглощение воды и стул становиться более оформленным. Кроме того, эти препараты позволяют снять спазм гладкой мускулатуры кишечника и уменьшить антиперистальтическую активность, то есть прекратить патологическую обратную перистальтику в направлении желудка.
Существует две группы препаратов, уменьшающих патологическую перистальтику - это лоперамид (Loperamide) (Имодиум – Imodium, Lopedium – Лопедиум), не требующий рецепта, и дифеноксилат (diphenoxylate) (Lomotil - Ломотил), выписываемый только с разрешения врача. Оба препарата в своей основе содержат опиаты (например, кодеин) но ни один из них не обладает характерным для опиатов обезболивающим эффектом.

Лоперамид (Loperamide) или Имодиум (Imodium), несмотря на наличие опиатов не вызывает привыкания, в то время как Дифеноксилат (Diphenoxylate) – искусственный препарат, который в высоких дозах может вызывать привыкание из-за опиато-подобного эффекта приподнятого настроения или эйфории. Для профилактики использования дифеноксилата в качестве наркотика, производители Ломотила специально к лоперамиду добавляют небольшое количество атропина. Это необходимо для того, чтобы при злоупотреблении значительными количествами ломотила с целью наркотизации, появились побочные эффекты атропина и невозможно было увеличить дозу препарата.

Использование лоперамида и дифеноксилата абсолютно безопасно и препараты хорошо переносятся пациентами, однако существует несколько предосторожностей, которые должен знать каждый пациент:

• Препараты, уменьшающие перистальтику не должны использоваться без рекомендаций врача, особенно это касается использования при диареи, вызванной язвенным колитом или колитом инфекционной этиологии (например колитом, вызванным Шигеллой), поскольку их применение к таких клинических ситуациях может привести к прогрессированию и усугублению воспаления, а также распространению инфекции.
• Дифеноксилат (Diphenoxylate) может вызывать сонливость и головокружение, почему исключена возможность его использования при выполнении работы, где требуется внимание и координация.
• Лечения диареи препаратами, уменьшающими патологическую перистальтику, противопоказано детям младше 2 лет.

Препараты висмута. На основе висмута производят огромное количество препаратов. В лечении диареи не редко используется субсалицилат висмута (Пепто-Бисмол - Pepto-Bismol). В этом противодиарейном препарате содержится два активных компонента: висмут и эфир салициловой кислоты (аспирин). До конца не понятны механизмы воздействия и эффективность висмута при лечении диареи, но к настоящему моменту доказана клиническая эффективность висмута в лечении диареи путешественников и лечении инфекции, вызванной Хеликобактер пилори. Принцип противодиарейной активности субсалицилата также не ясен, некоторые исследователи говорят наличии у него свойств, характерных для антибиотиков, кроме того, он обладает противовоспалительным действием, что опосредованно за счет уменьшения воспаления, улучшает всасывание воды в кишечнике.

• Пепто-бисмол без ограничений отпускается аптеками. Из его несущественных побочных эффектов следует отметить потемнение кала, а также изменение цвета языка. Тем не менее, есть ряд предосторожностей, которые должны быть соблюдены при использовании пепто-бисмола:
• Так как этот препарат содержит аспирин, пациенты, имеющие аллергию на аспирин или салициловую кислоту должны избегать приема Пепто-Бисмола.
• Пепто-бисмол нельзя использовать в комбинации с другим аспирин-содержащим препаратом, поскольку это может увеличить общую дозу принятого аспирина и вызвать побочные эффекты, связанные с его токсичностью, например звон в ушах.
• Аспирин, содержащийся в Пепто-бисмоле способен увеличить антикоагулянтный эффект тромболитиков, антикоагулянтов и дезагрегантов, например варфарина (Кумадин – Coumadin) и увеличить риск кровотечения. Прием пепто-бисмола может вызвать привести к развитию патологической кровоточивости и кровотечения у пациентов с генетическими нарушениями гемостаза (физиологический нормальный процесс остановки кровотечения) или с предрасполагающим к этому основным заболеванием, например циррозом печени.
• Аспирин, содержащийся в Пепто-Бисмоле может привести к обострению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Этот препарат также противопоказан при лечении диареи у детей и подростков, параллельно болеющих ветрянкой, гриппом и другими вирусными инфекциями, поскольку это может привести к развитию тяжелого состояния, называемого синдромом Рея. Синдром Рея – патологическое состояние, при котором происходит поражение печени и головного мозга, приводящее к развитию печеночной недостаточности и комы, сопровождающихся высокой (до 20%) летальностью.
• Пепто-Бисмол также противопоказан для детей моложе 2-летнего возраста.

В каком случае в лечении диареи необходимо использовать антибиотики?

Ранее уже говорилось, что в большинстве случаев диарея характеризуется острым и непродолжительным течением, поэтому не возникает необходимости в назначении антибиотиков. Антибактериальная терапия в лечении диареи проводится в случаях когда (1) диарея носит тяжелый и затяжной характер, (2) у пациентов есть тяжелые сопутствующие заболевания, например сердечная недостаточность, заболевания легких или СПИД, когда обезвоживание может привести к их декомпенсации, (3) когда при исследовании кала была выявлена паразитарная или серьезная бактериальная инфекция (например, Шигелла или Клостридия) и 4) диарея путешественников.