Что такое панкреатит?
Какие причины приводят к обострению панкреатита?
Какие симптомы характерны для острого панкреатита?
Как проводится диагностика панкреатита?
Как проводится лечение панкреатита?
Какая связь существует между желчнокаменной болезнью и панкреатитом?
Что такое хронический панкреатит?
Как осуществляется диагностика хронического панкреатита?
Какими симптомами характеризуется хронический панкреатит?
Как проводят лечение хронического панкреатита?
Панкреатит у детей
Что такое панкреатит?
Панкреатит это ничто иное как воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа представляет собой большой железистый орган, расположенный позади желудка и сбоку от двенадцатиперстной кишки, причем последняя окутывает ее правую часть подобно подкове. Основная функция поджелудочной железы заключается в выработке ферментов, участвующих в пищеварении, а именно в расщеплении жиров, белков и углеводов. Поскольку процесс пищеварения осуществляется в просвете кишечника, то ферменты поступают туда по выводному протоку и в неактивной форме, чтобы не вызвать самоповреждения. Также железой вырабатываются гормоны - инсулин и глюкагон, ответственные за обмен глюкозы и других углеводов в организме.
В просвете кишки ферменты обычно активизируются желудочным соком, желчью, пищей, после чего запускается процесс переваривания пищи. Однако ряд факторов способен вызывать раннюю активизацию ферментов и это может привести к самоперевариванию поджелудочной железы. Об этих факторах мы расскажем чуть позже.
Рис.1 Поджелудочная железа
Острый панкреатит возникает внезапно и длится непродолжительное время до момента исчезновения симптомов. Хронический панкреатит самостоятельно не проходит и постепенно приводит к медленному повреждению поджелудочной железы. Течение обеих форм панкреатита может сопровождаться развитием довольно серьезных осложнений при отсутствии адекватного лечения. Этими осложнениями могут быть кровотечение, некроз (гибель) ткани железы и присоединение инфекционных осложнений. Поздними осложнениями панкреатита могут быть появление псевдокист (полостных образований) или скоплений жидкости. Также панкреатит опасен тем, что при осложненном течении острого панкреатита, образующиеся ферменты и токсины могут проникнуть в кровоток и вызвать повреждение сердца, легких, почек и других органов с развитием их острой недостаточности.
Какие причины приводят к обострению панкреатита?
Бывает так, что у пациента в течение жизни может возникнуть несколько эпизодов острого панкреатита после которых все симптомы заболевания полностью исчезают. Это панкреатит легкого течения. При тяжелом затяжном течении возможно развитие серьезных жизнеугрожающих осложнений. Так, например, в США ежегодно регистрируется до 80000 эпизодов обращения пациентов по поводу острого панкреатита, из них приблизительно 20% по поводу тяжелого течения данной патологии. Наиболее подвержены развитию панкреатита мужчины.
Существует две основные формы острого панкреатита, панкреатит, вызванный закупоркой протоков железы желчными камнями и алкогольный панкреатит, возникающий при приеме алкогольных напитков. При исключении этих форм требуется тщательная диагностика для выявления причины данного состояния, что необходимо для подбора правильного лечения и профилактики повторного приступа в будущем. Редкими формами являются панкреатит, развивающийся при травме, поражениях двенадцатиперстной кишки, приеме лекарственных препаратов, метаболических нарушениях, сосудистой патологии и т.д.
Какие симптомы характерны для острого панкреатита?
Острый панкреатит начинается с появления болей в верхних отделах живота, которые могут сохраняться в течение нескольких дней. Боль носит постоянный, "разлитой" по передней брюшной стенке характер, иногда иррадиируя (смещаясь) в поясницу и позвоночник. Боль при панкреатите может начинаться как внезапно, и быть достаточно интенсивной, так и постепенно с последующим прогрессированием. Среди других симптомов наиболее встречаемыми являются:
- вздутие живота
- тошнота
- рвота
- лихорадка
- частый пульс и сердцебиение
При тяжелом течении возможно развитие обезвоживания (дегидратации) и падения артериального давления, иногда вплоть до шокового состояния. Нарушение кровоснабжения и токсическое воздействие токсинов и ферментов на миокард, легкие или почки приводит к их повреждению и развитию полиорганной недостаточности. Возникновение таких осложнений опасно ввиду возможности гибели пациента.
Как проводится диагностика панкреатита?
Ключ к диагностике панкреатита состоит в тщательном расспросе жалоб, осмотре пациента и клинико-лабораторном дообследовании. В качестве дополнительного метода, позволяющего на этапе обращения к врачу отличить острый панкреатит от другой острой патологии органов брюшной полости, используется определение уровней панкреатических ферментов в крови. При воспалении поджелудочной железы происходит проникновение этих ферментов в общий кровоток. Наиболее информативным считается определение в крови и моче уровней амилазы (фермент, расщепляющий углеводы) и липазы (фермент, расщепляющий жиры), причем увеличение этих параметров должно произойти в три и более раза. При осложненном течении панкреатита в крови происходят также сдвиги других параметров обмена веществ, таких например, как уровень глюкозы, кальция, натрия, калия и бикарбонатов. Причина этих изменений кроется в характере осложнений, например при тошноте и рвоте происходит изменение соотношений калия и натрия, бикарбоната из-за потери электролитов в результате рвоты и обезвоживания, уровень глюкозы изменяется при поражении хвоста поджелудочной железы, где вырабатывается инсулин и глюкагон, ответственные за обмен углеводов в организме.
Рис.2 УЗИ поджелудочной железы при остром панкреатите
В качестве инструментальных методов диагностики наибольшей информативностью обладают ультразвуковое исследование органов брюшной полости и компьютерная томография (КТ). Эти методы с высокой степенью достоверности могут выявлять воспалительные изменения или повреждение ткани поджелудочной железы и сканировать желчные камни, являющиеся довольно частой причиной развития острого панкреатита. Ультразвук и компьютерная томография также полезны в диагностике осложнений панкреатита, например образования псевдокист, и в качестве методов проведения дифференциального диагноза.
Рис.3 Компьютерная томография поджелудочной железы при остром панкреатите
Как проводится лечение панкреатита?
Лечение острого панкреатита
Выбор метода лечения полностью зависит от степени серьезности поражения железы. Подбором конкретной медикаментозной терапии должен заниматься специалист в области лечения данной патологии, чаще это общий хирург, поэтому мы не останавливаемся на описании конкретных препаратов и их дозировок. Скажем лишь, что цель проводимого лечения состоит в том, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и провести профилактику возможного развития осложнений, а также поддержать жизненноважные функции организма.
При возникновении псевдокист в поджелудочной железе, которые могут периодически воспаляться и причинять пациенту выраженный дискомфорт, вплоть до повторных приступов, выполняют хирургическое удаление этих кист или их пункционное лечение под контролем ультразвука.
Поскольку при желчекаменном панкреатите, в частности при его тяжелой форме, происходит блокировка желчных и панкреатических протоков камнями, происходит нарушение процесса, так называемого внутрипросветного пищеварения (из-за отсутствия поступления в кишечник желчи и панкреатического сока). К тому же дополнительное поступление пищи лишь стимулирует усиленную выработку печенью и поджелудочной железой ферментов, а это усугубляет течение воспаления в железе. Поэтому прием пищи при панкреатите нужно полностью исключить, и заменить возможность поступления питательных веществ в организм, при тяжелом течении панкреатита (при панкреонекрозе), внутривенным парентеральным питанием. Его могут проводить в течение 3-6 недель. Случаи умеренного течения назначений парентерального питания не требуют, потому что панкреатит относительно быстро купируется проведением медикаментозного лечения.
Осложнения
Лечение осложнений панкреатита зависит от того, какой орган вовлечен в процесс осложнения. При появлении проблем с дыханием и полноценным газообменом из-за токсического поражения легких, ткани и клетки организма не получают достаточное количество кислорода и это состояние носит название гипоксии. Методами компенсации данных нарушений является подача кислорода с помощью кислородной маски, при ее неэффективности, пациента обычно переводят на режим вентиляции легких.
Из-за того, что частыми спутниками панкреатита становятся неукротимые тошнота и рвота, пациенту с целью эвакуации патологических скоплений жидкости и непереваренной пищи в желудке, вводят назогастральный зонд для удаления этого содержимого. Чрезмерное удаление жидкостей и электролитов, необходимых для полноценного обмена веществ, компенсируют внутривенным введением различных инфузионных растворов.
При присоединении инфекционных осложнений единственным способом лечения становится назначение антибактериальной терапии. Если инфекция носит обширный характер и приводит к вторично возникающей дисфункции жизненноважных органов, необходимо решение о возможности хирургического лечения (санации) инфицированного панкреатита.
В редких случаях при запущенном течении панкреатита, точнее уже при панкреонекрозе, возможно развитие почечной недостаточности требующей проведения гемодиализа, как основного способа удаления продуктов обмена жизнедеятельности из крови и единственного способа восстановить функцию почек благодаря снятию с них нагрузки.
Какая связь существует между желчнокаменной болезнью и панкреатитом?
Желчекаменная болезнь (ЖКБ) является одной из двух наиболее распространенных причин развития острого панкреатита. Единственно правильным методом лечения, который позволяет провести профилактику возникновения приступа желчекаменного панкреатита, является радикальное удаление желчных камней, как причины заболевания, из желчевыводящих протоков и желчного пузыря. Чаще это реализуется использованием хирургических методов лечения. Перед определением показаний к хирургическому лечению врач-хирург проводит дообследование с использованием ультразвукового исследования брюшной полости или КТ-сканирования. Именно эти два метода диагностики позволяют с высокой достоверностью выявить наличие желчных камней, место их расположения в протоках (начальные отделы, желчный пузырь или выводные отделы), а также определить степень серьезности панкреатита по характеру изменений в ткани железы и окружающих тканях. Последнее определяет хирургическую тактику лечения ЖКБ. При умеренном воспалении поджелудочной железы хирургическое лечение проводят приблизительно через неделю, после стихания воспалительных явлений. Объем и вид вмешательства зависит от локализации желчных камней в системе желчеотделения. Если у пациента возникает тяжелое поражение поджелудочной железы, например панкреонекроз (некроз панкреатической железы), выполнение хирургического лечения откладывается на более продолжительно время, чаще на месяц и более.
После стихания явлений воспаления в железе и хирургического удаления желчных камней, устраняется основной субстрат для повторного возникновения острого панкреатита. Для получения более полной информации о такой патологии, как желчекаменная болезнь, и об ее диагностике и наиболее современных методах лечения Вы можете ознакомиться с обзорной статьей Желчекаменная болезнь.
Что такое хронический панкреатит?
Если происходит постоянная травматизация (повреждение) поджелудочной железы возможно постепенное развитие изменений в поджелудочной железе, называемых хроническим панкреатитом. Основным повреждающим механизмом является агрессивное постоянное воздействие ферментов на железу и окружающие ткани, приводящее к появлению рубцевания (склерозирования) тканей и боли. Наиболее распространенной причиной развития хронического панкреатита является злоупотребление алкоголем, однако хронизация процесса возможна также после перенесенного тяжелого панкреонекроза, особенно если он сопровождался поражением выводящих протоков поджелудочной железы (панкреатический проток). Нарушение адекватного отделения панкреатического ферментативного секрета из железы приводит к замедлению его перемещения в просвете и постоянному повреждению им ткани и воспалению. Результатом постоянного повреждающего действия на железистую ткань становятся процессы рубцевания и склероза.
При алкоголизме повреждающее действие алкоголя может не проявляться в течение нескольких лет, вплоть до появления первого приступа панкреатита. К этому моменту в железе уже имеются выраженные морфологические изменения ткани, и ее компенсаторные возможности по борьбе с воспалением находятся на низком уровне. Поэтому достаточно часто у алкоголиков возникают приступы именно тяжелого панкреатита, характеризующегося многочисленными осложнениями.
Статистически приблизительно у 70% пациентов хронический панкреатит связан с алкоголизмом. Чаще этим заболеванием страдают мужчины в возрасте 30-40 лет. Другими причинами хронического панкреатита являются
- блокировка или повреждение выводного протока железы в результате травмы (посттравматический) или сдавления протока расположенной рядом псевдокистой
- наследственный (идиопатический) хронический панкреатит
- врожденная патология поджелудочной железы, например раздвоение протока поджелудочной железы
- кистозный фиброз
- высокий уровень кальция в крови (гиперкальциемия)
- высокие уровни жиров в крови (гиперлипидемия или гипертриглицеридемия)
- как результат побочного воздействия некоторых медикаментозных препаратов
- различные аутоиммунные состояния
Какими симптомами характеризуется хронический панкреатит?
Основным клиническим проявлением у пациентов с хроническим панкреатитом является боль в животе (абдоминальная боль), хотя у некоторых больных болевые ощущения могут вообще отсутствовать. Боль обычно усиливается при приеме пищи и располагается в области левых верхних отделов живота и поясничной области, носит опоясывающий характер. Другими симптомами являются тошнота, рвота, потеря веса (похудание) и появление жирного стула с частичками непереваренной пищи.
Похудание и появление жирного не переработанного стула возникает из-за отсутствия полноценной обработки пищевых масс ферментами поджелудочной железы, выработка и поступление которых в кишечник резко снижается при хроническом воспалении железы. Нарушенное таким образом переваривание пищи приводит к ограничению обмена белков, жиров и углеводов и выделению их в неизмененном виде кишечником. При поражении хвоста поджелудочной железы, то есть области, где расположены клетки, вырабатывающие инсулин, возможно развитие вторичного сахарного диабета.
Как осуществляется диагностика хронического панкреатита?
Диагностика хронического панкреатита проводится теми же основными методами исследований, что и острое воспаление железы. Ключевым является определение секреторной функции поджелудочной железы, то есть оценка количества вырабатываемых железой ферментов и их качественное взаимоотношение. Использование ультразвука, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и КТ-сканирования позволит окончательно подтвердить диагноз. Для выявления синдрома мальабсобции (нарушенного всасывания) и сахарного диабета дополнительно проводится анализ крови, мочи и кала.
Как проводят лечение хронического панкреатита?
Уменьшение (купирование) болевого синдрома является одним из первых шагов в лечении хронического панкреатита. Использование анальгетиков позволяет выключить порочный круг, возникающий при болевом синдроме. Боль вызывает усиление агрессивного воздействия панкреатических ферментов на железу и дополнительное повреждение ткани железы, а это в свою очередь ведет к усилению болей. Немаловажным является подбор диеты с низким содержанием жиров и высоким содержанием углеводов.
Также важен подбор заместительной ферментной терапии, включающий использование медикаментозных препаратов с содержанием комбинации пищеварительных ферментов (липаз, амилаз, протеиназ). При недостаточности секреторной функции поджелудочной железы их назначают при каждом приеме пищи, что поможет организму усвоить поступающую пищу и восстановить массу тела при похудании. Для коррекции уровня глюкозы в крови при сахарном диабете используют инсулин или другие препараты, снижающие уровень сахара в крови.
В некоторых ситуациях уменьшить болевой синдром с помощью терапевтических методов лечения не представляется возможным. Тогда единственным способом лечения становится хирургический, например выполнение операций, направленных на дренирование протоков поджелудочной железы или удаление (резекция) части железы.
Панкреатит у детей
Хронический панкреатит достаточно редко встречается у детей и чаще причинами его развития становятся травма поджелудочной железы или наследственный панкреатит.
