Почему необходимо хирургическое лечение атеросклероза сонных артерий?
Какие же модификации хирургического лечения поражений сонных артерий существуют?
Каротидная эндартерэктомия с пластикой заплатой
Эверсионная каротидная эндартерэктомия
Протезирование сонных артерий
Стентирование сонной артерии
Почему необходимо хирургическое лечение атеросклероза сонных артерий?
Каротидная эндартерэктомия из сонных артерий подразумевает собой способ хирургического лечения атеросклероза каротидных (сонных) артерий, при котором хирург производит удаление из просвета артерии суживающую его атеросклеротическую бляшку.
Известно, что основной причиной развития инсульта является эмболизация образующимися на поверхности бляшек тромбами или фрагментами самой распадающейся бляшки внутримозговых артерий (чаще среднемозговой) с последующей их закупоркой и нарушением мозгового кровообращения. При этом формируется так называемый ишемический инсульт (на его долю приходится приблизительно 80% всех инсультов), сопровождающийся высокой частотой развития летального исхода пациента и инвалидизации. Кроме того, атеросклеротическая бляшка, увеличиваясь в просвете сонной артерии (стеноза артерии), вызывает клинические проявления нехватки кровоснабжения головного мозга, что существенным образом отражается на качестве жизни пациента.
В настоящее время наиболее оправданным методом лечения атеросклероза сонных артерий является оперативное лечение. Этот факт подтверждают данные крупных научных статистически достоверных исследований (NASCET и ECST), в которых произведена сравнительная оценка результатов медикаментозного (нехирургического) и хирургического лечения поражений внутренних сонных артерий, как основного источника мозгового инсульта. Эти исследования показали, что без операции при подобранной лекарственной терапии в течение 2-х лет инсульт развивается у 26% пациентов (каждый четвертый!), а выполнение каротидной эндартерэктомии позволяет уменьшить этот процент до 9%. Результат хирургического лечения очевиден.
Рис.1 Ишемический инсульт (схема развития).
Какие же модификации хирургического лечения поражений сонных артерий существуют?
Существует следующие основные разновидности операций на сонных артериях:
- Каротидная эндартерэктомия с пластикой заплатой.
- Эверсионная каротидная эндартерэктомия.
- Протезирование сонных артерий.
- Стентирование сонных артерий.
Операции на сонных артериях (видео-презентация)
Такое разделение операций на разновидности обусловлено различными видами реконструкции сонных артерий и способами восстановления их просвета. Техника же выполнения доступа к сонным артериям во всех случаях одинакова.
Кожный разрез начинают чуть ниже нижнего края нижней челюсти, позади ушной раковины, проводят параллельно ее нижнему краю отступя на 2 см ниже и ведут далее в проекции переднего края кивательной (грудино-ключично-сосцевидной) мышцы продлевая его до границы средней и нижней третей шеи.
Рис.2 Проекция кожного разреза
После выполнения кожного разреза производят рассечение подкожной жировой клетчатки и подкожной мышцы шеи (m.platysma) вплоть до появления бифуркации сонной артерии (место деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю). На пути к ней достаточно часто встречается одна из крупных лицевых вен, которая перевязывается и пересекается на зажимах. Выделение бифуркации начинают с выделения и взятия на держалку общей сонной артерии. Обязательным условием является аккуратное выделение из мягких тканей подъязычного нерва, перекидывающегося через артерии, чаще на 1,5-2см выше бифуркации. Далее аккуратно подтягивая общую сонную артерию и используя точную технику, выделяют саму область бифуркации и наружную сонную артерию. Выделение внутренней сонной артерии производят минимально контактируя инструментами с артериальной стенкой, поскольку грубое обращение может повлечь за собой фрагментацию (разрушение) атероматозной бляшки и эмболизацию артерий по току крови (дистальная эмболия). Дальнейшая техника операции зависит от характера поражения, размеров артерий, наличия или отсутствия патологической извитости сонных артерий, наличия кальциноза артерий и ряда других факторов, и определяется оперирующим хирургом.
Рис.3 Этап выделения и взятия сонной артерии на держалки-турникеты
Каротидная эндартерэктомия с пластикой заплатой
Данный вид операции также называют «классическим», поскольку он является наиболее распространенным и общепринятым.
После введения гепарина и последовательного пережатия наружной сонной, общей сонной и внутренней сонных артерий производят артериотомию, т.е. рассечение артерий по передней стенке с распространением с общей сонной артерии на внутреннюю сонную до появления просвета артерии. Чаще для защиты головного мозга от ишемии (недостатка кровоснабжения при пережатии) используют специальные силиконовые эластические трубочки (внутрипросветные шунты), которые вводят в просвет артерий. Они позволяют сохранить поступление крови в головной мозг на весь период операции и выключить кровоток непосредственно в зоне операции. Фиксируют их с помощью специальных турникетов-держалок.
Отделение атеросклеротической бляшки начинают ближе к общей сонной артерии и производят под адвентицией. После циркулярного выделения бляшки в этой области, конец ее пересекают и при необходимости фиксируют оставшуюся в просвете интиму здоровой артерии к стенке артерии нитью. Далее производят отслоение этой бляшки кверху, сначала отделяя ее от наружной сонной артерии, а затем от внутренней сонной артерии. В обеих артериях добиваются отслоения бляшки до неизмененной интимы и при необходимости также фиксируют интиму к стенке проленовой нитью.
Следующий этап – промывание зоны физиологическим раствором и вымывание остатков бляшки, а также удаление всех фиксированных к стенке артерий фрагментов бляшки. Это производят потому, что остатки бляшки являются эмболоопасными, то есть могут стать источником образования тромбов и их миграции в сосуды головного мозга, и как результат инсульта.
Рис.4 Этап артериотомии и эндартерэктомии из внутренней сонной артерии
После того как произведена подготовка артерий к пластике, подбирают необходимый материал для закрытия артериотомического отверстия. Чаще для этих целей используется заплаты из ксеноперикарда, аутовены или синтетический материал (PTFE-заплаты). Выбор используемого материала определяется видом патологии, толщиной стенок артерий, предпочтением хирурга, возможностями стационара, где выполняется операция и т.д. Фиксацию заплаты выполняют, используя нить из пролена толщиной 6-0 или 7-0.
Далее после восстановления целостности сосудистой реконструкции и удаления шунта проверяют ее на герметичность. Сначала снимают зажим с внутренней сонной артерии, затем с наружной. Повторно переживают внутреннюю сонную артерию в устье и пускают кровоток по общей сонной артерии, что позволяет вымыть мелкие тромбы из просвета артерий в наружную сонную артерию. После этого повторно снимают зажим с внутренней сонной артерии. Область реконструкции дренируют, устанавливая силиконовый дренаж в нижнем краю раны, и послойно ушивают рассеченные ткани.
Рис.5 Окончательный вид сонной артерии после эндартерэктомии с использованием заплаты
Эверсионная каротидная эндартерэктомия
Данный вид оперативного лечения выполняют обычно при локальном устьевом поражении (стенозе) внутренней сонной артерии.
Суть операции состоит в том, что после выполнения этапа выделения бифуркации общей сонной артерии, внутреннюю сонную артерию отсекают у устья. Затем, после отделения бляшки от стенки артерии, вытягивают ее из внутренней сонной артерии параллельно как бы выворачивая стенку артерии вверх (что похоже на процедуру снятия чулка с ноги). Далее удаляют бляшку из общей и наружной сонных артерий, промывают область реконструкции физиологическим раствором и формируют анастамоз. Последующие этапы операции не отличаются от этапов стандартной каротидной эндартерэктомии.
Рис.6 Эверсионная эндартерэктомия (последовательные этапы операции)
Рис.7 Окончательный вид пластики сонной артерии
Протезирование сонных артерий
Выполнение протезирования осуществляется в случаях, когда при диагностике выявляют протяженное поражение внутренней сонной артерии (выполнение пластики заплатой или эверсионной эндартерэктомии трудоемко и неэффективно), выраженный кальциноз артерии (высока вероятность повреждения целостности артерии) и при сочетании стеноза артерии с патологической извитостью (когда возникает необходимость в протезировании).
При данном виде операции, также как и при эверсионной эндартерэктомии, выполняют отсечение внутренней сонной артерии в устье. Далее резецируют ее в пределах здоровой стенки (что определяют при пальпации сосуда), удаляют бляшку из общей и наружной сонных артерий и формируют два анастамоза с протезом, который выбирают в зависимости от диаметра артерий (чаще это PTFE-эксплантат 6мм диаметром).
Рис.8 Окончательный вид и фото протезирования сонной артерии
Стентирование сонных артерий
Это альтернативный метод лечения патологии сонных артерий атеросклеротического генеза. Он относиться к категории эндоваскулярных вмешательств и выполняется путем пункционного сосудистого доступа, что существенно увеличивает его возможности у пациентов преклонного возраста с выраженной сопутствующей патологией (нет необходимости в наркозе и травматичном открытом доступе). Принципы выполнения баллонной ангиопластики и стентирования сонных артерий приблизительно такие же, что и при стентировании коронарных артерий. В основе лежит введение в просвет пораженного атеросклерозом сосуда баллона, его расширение (дилятация) с целью восстановления просвета артерии и установка стента, металлической сетчатой трубочки, которая выполняет каркасную функцию и укрепляет стенку сосуда. Безусловно данная процедура опасна развитием тромбоэмболических осложнений из-за фрагментации и разрушения атеросклеротической бляшки при дилятации и установке стента. Но эта проблема в настоящее время решается использованием во время процедуры специальных улавливающих тромботические массы устройств, различных модификаций фильтров-ловушек, что делает вероятность миграции атероматозных масс в сосуды головного мозга минимальной.
Рис. 9 Схема операции стентирования сонной артерии.
Стентирование сонной артерии (видео)
Подробнее об эндоваскулярном методе лечения поражений сонных артерий можно прочитать в статье «Стентирование сонных артерий: преимущества и недостатки».
