Основные факты об узлах в щитовидной железе
Что такое щитовидная железа и где она расположена?
Насколько узловой зоб и рак щитовидной железы распространенные явления?
Какие симптомы могут сопровождать появление узлов в щитовидной железе?
Какие виды узлообразований могут встречаться в щитовидной железе?
Что такое узловой зоб?
Как проводится диагностика узлов щитовидной железы?
Какие варианты лечения используются при выявлении узлов щитовидной железы?
Основные факты об узлах в щитовидной железе
Узлы щитовидной железы одно из наиболее распространенных эндокринологических заболеваний.
В большинстве случаев выявленные узлообразования носят доброкачественный характер.
Вероятность диагностики узлов злокачественного (ракового) характера увеличивается с возрастом и встречается чаще в группе пожилых пациентов и у мужчин.
Рак щитовидной железы чаще всего выявляется в более раннем возрасте от 20 до 50 лет.
Воздействие радиации также увеличивает вероятность выявления узла ракового генеза.
Одиночный узел более вероятно будет носить злокачественный характер нежели множественные узлы щитовидной железы.
Узелки в щитовидной железе при определении ее нормальной функции, более вероятно, могут быть злокачественными, по сравнению с узлами, выявленными на фоне гиперфункции железы.
Диагностика рака щитовидной железы проводится с помощью УЗИ и радионуклидного сканирования, но для установления точного морфологического диагноза требуется выполнение тонкоигольной биопсии и гистологии. Анализ биоптата должен производиться очень тщательно во избежание постановки неправильного диагноза или неверной интерпретации результатов.
Узлы, сопровождающиеся гиперфункцией гормонов щитовидной железы, обычно требуют лечения, направленного на борьбу с симптомами и проявлениями гипертиреоза.
Единственным вариантом лечения раковых узлов или узлов с высокой вероятностью озлакочествления является операция по их удалению.
Что такое щитовидная железа и где она расположена?
Щитовидная железа – это эндокринный орган, отвечающий за выработку гормонов, участвующих в регуляции процесса обмена веществ в организме. Главными выделяемыми гормонами являются тироксин (тетрайодтиронин) и трийодтиронин, активно участвующих в развитии и росте клеток и организма в целом.
Рис.1 Анатомия щитовидной железы
Расположена щитовидная железа в нижних отделах передней части шеи, ниже щитовидного хряща, также называемого кадыком. Анатомически железа имеет форму бабочки и как бы окружает собой трахею в ее нижних отделах. В структуре железы выделяют 2 доли (2 крыла) по бокам от трахеи и соединяющий их мостик или так называемый перешеек щитовидной железы, перекидывающийся по передней поверхности трахеи.
Образование узлов возможно в любой части щитовидной железы, но преимущественно в долях. Некоторые узелки находятся близко к поверхности капсулы железы и легко доступны пальпации (определению при прикосновении пальцами). Другие оказываются глубоко расположены в ткани щитовидной железы или расположены слишком низко в области шеи, и трудно доступны для пальпации.
Непосредственно термин "узлы щитовидной железы" означает возникновение неправильного роста клеток, в результате которого образуется уплотнение или «комочек» в ткани железы, который структурно отличается от остальной ткани.
Насколько узловой зоб и рак щитовидной железы распространенные явления?
В настоящее время большинство узлов в щитовидной железе выявляется с помощью современных методов визуализации, таких, например, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Очень часто узлы оказываются случайной находкой при проведении этих исследований, поскольку они проводятся по поводу других заболеваний, несвязанных с патологией самой железы. Приблизительно у 4-8% женщин и у 1-2% мужчин такие узлы выявляются при осмотре у эндокринолога, а вот после проведения ультразвуковой диагностики этот процент существенно увеличивается. Так после УЗИ щитовидной железы узлы выявляются уже у 30% женщин. На самом деле, распространенность этой патологии намного выше, поскольку часть пациентов вообще не подозревает о наличии узлов и не обращаются за помощью при появлении симптомов, характерных для патологии щитовидной железы.
Настороженность пациентов и врачей в отношении этой патологии должна быть обусловлена определенной вероятностью нахождения узлов злокачественного характера. Несмотря на то, что в большинстве случаев узлы щитовидной железы являются доброкачественными (не раковыми), в 5-10% выявленных узлов могут содержаться раковые клетки. Именно поэтому, при выявлении узлообразования любого характера, необходимо проведение детального обследования и исключения раковой настороженности.
Какие симптомы могут сопровождать появление узлов в щитовидной железе?
В подавляющем большинстве случаев узлы в щитовидной железе никак себя клинически не проявляют, то есть протекают абсолютно без симптомов. Обычно появление клинических симптомов зависит о степени функциональной активности клеток железы и в частности узлов. Если узлы продуцируют избыточное количество гормонов щитовидной железы, то возможно появление характерных для этого состояния симптомов. Это состояние называется гиперпродукцией щитовидной железы или научно гипертиреоз (см. статью «Гипертиреоз»).
Некоторые пациенты жалуются на появление дискомфорта и боли в области местонахождения узла, которая может иррадиировать (передаваться) на околоушную область или нижнюю челюсть. Если узел достигает слишком больших размеров, то он может создавать внешнее давление на пищевод или трахею, вызывая при этом такие симптомы как затруднения/дискомфорт при глотании или одышку. В редких случаях у пациента могут появляться жалобы на появления осиплости голоса или затруднений речи, связанных со сдавлением гортани или же сдавление нервов, отвечающих за иннервацию голосовых связок (возвратная ветвь блуждающего нерва).
Какие виды узлообразований могут встречаться в щитовидной железе?
Узлов в щитовидной железе может быть сразу несколько или выявляться единичные. В зависимости от этого и от гормональной активности могут быть следующие состояния щитовидной железы:
При образовании множественных узлов состояние носит название многоузлового зоба.
При образовании единичного узла, заполненного серозной жидкостью или кровью (в результате кровоизлияния), следует говорить о кисте щитовидной железы.
Если единичный узел является гормонпродуцирующим и выделяет гормон бесконтрольно, то говорят об автономном узле.
Если таких узлов несколько, и они производят слишком большое количество гормона, в результате чего появляются признаки гиперфункции щитовидной железы, то говорят о гипертиреозе.
Может возникать и обратная ситуация, когда множественные узлы, продуцирующие слишком низкое количество гормонов, замещают здоровую ткань щитовидной железы, что сопровождается резким снижением ее функции. Это состояние характеризуется гипофункцией (пониженной функцией) щитовидной железы и называется гипотиреозом.
Достаточно распространенным состоянием, при котором сочетается узлообразование и гипотиреоз является аутоиммунный тиреоидит Хашимото, появление которого обусловлено аутоиммунной агрессией собственных антител организма к клеткам щитовидной железы.
Наиболее распространенным вариантом одиночных узлообразований щитовидной железы являются доброкачественные коллоидные аденомы. Также встречается так называемая оксифильная аденома щитовидной железы. Ее обычно выделяют в отдельную группу из-за высокого риска (до 24% случаев) озлакочествления.
Ну и, безусловно, отдельную группу узлов в щитовидной железе составляют раковые узлообразования, которые по своим морфологическим характеристикам делятся на папиллярный рак, медуллярный рак или низкодифференцированный рак щитовидной железы. Прогноз для пациента во многом обусловлен типом клеток и степени их распространенности к моменту установки диагноза.
Помимо выше перечисленных типов раковых клеток, участвующих в формировании узлообразований щитовидной железы можно также выделить лимфому щитовидной железы (рак клеток иммунной системы). В крайне редких случаях, раковые клетки могут попадать в щитовидную железу из других органов во время процесса, который носит название метастазирование. Это встречается при раке молочной железы и раке почек.
Рис.2 Виды узлообразований в щитовидной железе и их распространенность
Причина формирования большинства узлообразований щитовидной железы неизвестна. Чаще всего их появление связывают с недостаточным содержанием йода в рационе питания, реже высказываются о наличии генетических факторов или генов, способствующих развитию узлов в железе.
Что такое узловой зоб?
Под термином зоб понимают увеличение щитовидной железы в размерах, что обычно очень хорошо видно визуально при осмотре пациента. К такому увеличению могут привести сразу несколько состояний: гипотиреоз, гипертиреоз, избыточное потребление йода, опухоли щитовидной железы и т.д. Поэтому термин зоб носит исключительно собирательное название, а слово «узловой» говорит о том, что этому увеличению способствует узлообразования в железе.
Рис.3 Узловой зоб
Как проводится диагностика узлов щитовидной железы?
Узлы щитовидной железы, как правило, обнаруживаются при первичном осмотре шеи у эндокринолога. Иногда увеличение железы видно в виде зоба, нередко пациенты выявляют его самостоятельно при взгляде в зеркало. Еще реже узел удается пропальпировать, особенно в ситуациях, когда он достигает значительных размеров.
Анамнез заболевания: Во время консультации эндокринолог подробно выяснит историю появления узлообразования, проведет оценку ранее возникавших связанных состояний и нынешнего состояния пациента. Если пациент моложе 20 лет или старше 70 лет, существенно увеличивается вероятность выявления в узле злокачественного роста клеток. Подобные риски имеются при наличии в анамнезе эпизода интенсивного радиационного воздействия, появления затрудненного глотания или изменения голоса. Как показали клинические исследования, существенно увеличилась частота выявления злокачественного перерождения узлов в щитовидной железе в результате воздействия радиации, применяемой в 1950-х годах для лечения акне (прыщей), катастроф на Чернобыльской АЭС и АЭС Фукусимы. Несмотря на то, что узлы в щитовидной железе намного чаще встречаются у женщин по сравнению с мужчинами, вероятность озлакочествления больше у пациентов мужского пола. К сожалению, одного только анамнеза недостаточно для определения характера узлообразования и при любом подозрении необходимо проведение инструментальной диагностики. Очень важно понимать, что рак щитовидной железы, может возникнуть и без каких-либо предрасполагающих факторов.
Физикальное обследование: Во время осмотра, эндокринолог должен выявить количество узлов, а также их преимущественную локализацию. Вероятность рака щитовидной железы возрастает, если узел оказывается фиксированным к окружающим тканям и неподвижным. При осмотре также проводится пальпация окружающих щитовидную железу лимфатических узлов и выявление изменений (они становятся малоподвижными, увеличенными, иногда болезненными и т.д.) может косвенно говорить о вероятности распространения рака за пределы щитовидной железы. Отдельного внимания требует оценка клинических проявлений, свойственных нарушениям гормонального функционирования железы, ее гиперфункции (симптомы гипертириоза) или гипофункции (симптомы гипотиреоза).
Рис.4 Пальпация узлов и регионарных лимфоузлов при осмотре
Анализы крови: В первую очередь, проведение анализа крови необходимо для оценки функции щитовидной железы. Ниже представлены гормональные исследования, проводимые с этой целью:
- Определение уровней в крови свободного Т4 (тироксина) и тиреотропного гормона (ТТГ). Повышенный уровень Т4 гормона щитовидной железы или повышение Т3 гормона при снижении уровня ТТГ свидетельствует о наличии у пациента гипертиреоза
- И наоборот, снижение уровней T4 или T3 при повышенной концентрации ТТГ свидетельствует о гипотиреозе
- Определение в крови титров антител к тиропероксидазе или тиреоглобулина может быть полезным для выявления аутоиммунного тиреоидита (например, тиреоидита Хашимото).
- Очень важно определить эти показатели до назначения лечения, особенно в случае планирования хирургического лечения. По характеру изменений и нормализации этих показателей судят об эффективности проведенного лечения. Одним из важнейших показателей является уровень тиреоглобулина, поскольку его уровень при эффективно выполненной операции должен снижаться в течение 48 часов после операции.
Ультразвуковое исследование: Обычно этот вариант диагностики используется в следующих случаях:
- Если имеются визуальные проявления зоба, а узлы не прощупываются
- Если требуется определить количество узлов и их размеры
- Если требуется определить является ли выявленный узел плотным образованием или кистой
- Если планируется аспирационная биопсия узла щитовидной железы с точным наведением иглы под контролем ультразвука
Несмотря на свои многочисленные положительные качества, ультразвук не в состоянии точно определить является ли образование доброкачественным или злокачественным, а позволяет только косвенно предположить о вероятном раковом происхождении узла.
Рис.5 УЗ-картина единичного узла
Радионуклидное сканирование или сцинтиграфия: радионуклидное сканирование с использованием радиоактивных химических веществ является еще одним методом визуализации и оценке функциональной активности узлов щитовидной железы. В норме щитовидная железа накапливает йод, поступающий из крови и использует его для воспроизводства гормонов щитовидной железы. Таким образом, когда при сцинтиграфии радиоактивный йод (I123) вводят перорально или внутривенно пациенту, он накапливается в щитовидной железе и вызывает «свечение» железы при ее сканировании в ядерной камере (счетчик Гейгера). Скорость накопления радиофармпрепарата дает представление о том, как функционирует сама щитовидная железа и любые выявленные узлы. А появление "горячей точки" на фоне железы говорит о том, что часть железы или узел производят слишком много гормонов. И наоборот, нефункционирующие или узлы со сниженной функциональностью проецируются на сцинтиграфии как "холодные пятна". Выявление «холодного» или нефункционирующего узла с большей степенью вероятности говорит о высоком риске развития рака, по сравнению с гиперфункционирующими узлами. Объяснение такому феномену следующее. Раковые клетки и образованные ими узлы являются незрелыми и не накапливают йод с такой же интенсивностью, что и нормальные ткани щитовидной железы. Но здесь есть одно «Но». Также ведут себя «холодные пятна» образованные кистами щитовидной железы. Учитывая такие диагностические особенности сцинтиграфии, делает ультразвуковое исследование более информативным и удобным для определения показаний к тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы.
Рис.6 Сцинтиграфия щитовидной железы при узлообразовании
Тонкоигольная аспирационная биопсия: Тонкоигольная биопсия в настоящее время является наиболее распространенным вариантом биопсии в онкологии, поскольку сразу же позволяет определить тип клеток исследуемой ткани. При биопсии используется очень тонкая игла, способствующая снижению наносимой во время исследования травме. Эта процедура проста в исполнении и может быть выполнена в амбулаторных условиях с предварительным использованием местного обезболивания (анестезии). Если узел хорошо пальпируется или контурируется под кожей, то проведение пункции возможно без дополнительного инструментального контроля. Если узел находится в глубине тканей и четко отдифференцировать узел визуально не представляется возможным, по пункция выполняется по ультразвуковым контролем или «наведением». Игла вводится в ткань щитовидной железы или узла и выполняется аспирация (засасывание) клеток. Для постановки точного диагноза и повышения информативности метода исследования во время биопсии проводят забор нескольких проб, чтобы увеличить вероятность выявления аномальных клеток. Далее клетки исследуют под микроскопом, и патолог определяет наличие или отсутствие раковых клеток. Этот метод исследования, пожалуй, самый информативный и позволяет определить точных характер патологии.
Рис. 7 Тонкоигольная биопсия под УЗ-наведением
Ниже приведены наиболее распространенные варианты морфологических находок, получаемых во время тонкоигольной биопсии щитовидной железы:
- Доброкачественная ткань щитовидной железы (нераковая) – обычно выявляется при тиреоидите Хашимото, коллоидном узле или кисте щитовидной железы. Такой результат получается приблизительно в 60% проведенных биопсий.
- Раковая ткань (злокачественная) – при биопсии выявляются 2 формы рака: папиллярный или медуллярный рак. Злокачественный рост выявляется примерно в 5% биопсий и большинство из них являются папиллярным раком.
- Подозрительной в отношении злокачественного роста может быть фолликулярная аденома, выявляемая при биопсии. Несмотря на то, что эта опухоль носит доброкачественный характер, около 20% этих узлов в конечном счете могут прогрессировать до злокачественной опухоли.
- Остальные случаи не имеют диагностической значимости, поскольку в биоптате отсутствуют необходимые для проведения морфологического анализа клетки и, как правило, в такой ситуации требуется проведение повторной биопсии.
Одной из самых сложных задач для патологоанатома является определение характера выявленной фолликулярной аденома, носят ли ее клетки доброкачественную форму или это не фолликулярная карцинома или рак. В такой ситуации врачу и пациенту необходимо очень серьезно взвесить все «за» и «против» хирургического вмешательства или динамического наблюдения, при этом необходимо помнить, что при выявлении доброкачественного узлообразования сохраняется незначительный (до 3%), но все-таки риск, что опухоль окажется злокачественной. Именно поэтому каждый образец полученной ткани щитовидной железы должен оцениваться очень внимательно, даже если на первый взгляд узел выглядит доброкачественным. В случае увеличения узлов в размерах может потребоваться повторная биопсия. В большинстве случаев рак щитовидной железы не является агрессивным, то есть распространение клеток не происходит слишком быстрым. Единственным исключением является низкодифференцированная (анапластическая) карцинома, которая быстро прогрессирует и трудно поддается лечению. Но такую морфологическую форму патолог видит обычно сразу по время исследования.
Какие варианты лечения используются при выявлении узлов щитовидной железы?
Как уже было озвучено ранее, фолликулярную аденому бывает сложно отличить от фолликулярного рака. Именно поэтому все узлы, имеющие морфологический вид фолликулярных, также, как и любые другие подозрительные в отношении рака щитовидной железы, следует лечить хирургическим путем. В большинстве случаев рак щитовидной железы хорошо поддается лечению и редко ведет к появлению проблем, опасных для жизни в случае своевременного обращения к эндокринологу. Любое узлообразование щитовидной железы нуждается в тщательном динамическом контроле с регулярным ультразвуковым и лабораторным контролем. Периодичность обследований обычно составляет 6-12 месяцев. В зависимости от активности клеток щитовидной железы может быть назначена гормональная терапия. Считается, что если узел в щитовидной железе хорошо подается терапии (контролируется по данным лабораторного контроля) и уменьшается в размерах, то весьма вероятно что узел носит доброкачественный характер. Последние крупные исследования показали, что принципиально лечение с подавлением гормональной активности щитовидной железы на это не влияет.
Если узлы приводят к формированию гипертиреоза, то с высокой степенью вероятности можно утверждать, что эти узлы нераковые. В такой ситуации лечения обычно направлено на предотвращение появления признаков, симптомов и осложнений гипертиреоза, таких как сердечная недостаточность, остеопороз или аритмии. Лечение основано на подавлении функции железы с использованием препарата радиоактивного йода (131-йод), который блокирует выработку собственных гормонов щитовидной железы и переводит узловой зоб в более легкую клиническую форму. При этом, об эффективности лечения можно судить по уменьшению размеров узлообразований. Лабораторная картина результата такого лечения представлена нормализацией уровня гормонов щитовидной железы и минимальным снижением уровня тиреотропного гормона. Безусловно, при назначении терапии учитывается наличие сочетанной патологии и возраста пациента, проводимой терапии, нередко и предпочтений самого пациента.
