Основные факты от миоме матки
Что такое миома матки?
Что приводит к появлению миомы матки и насколько это распространенное явление?
Какие симптомы характерны для миомы матки?
Действительно ли миома матки без лечения представляет опасность?
Какие методы диагностики используют для выявления миомы матки?
Какие варианты лечения миомы матки используют в настоящее время?
Хирургическое лечение
Медикаментозное лечение
Как миома матки может отразиться на течении беременности?
Основные факты от миоме матки
- Миома матки это доброкачественная опухоль матки.
- В настоящее время отсутствует достаточное количество данных о том, почему миома матки возникает у женщин.
- У большинства женщин с миомой матки отсутствуют симптомы или эти симптомы являются малозаметными. Чаще выраженность симптомов миомы зависит от ее размеров, расположения в матке и насколько она тесно прилежит к соседним органам малого таза. Самыми распространенными являются дисфункциональное маточное кровотечение, боли внизу живота и ощущение давления.
- Миома матки диагностируются с помощью осмотра органов малого таза и УЗИ.
- Если пациентке показано лечение миомы матки, то в настоящее время этого разработаны хирургические и медикаментозные методы лечения.
Что такое миома матки?
Миома матки это доброкачественная опухоль образующаяся из клеток мышечной стенки матки. Несмотря на то, что они состоят из тех же гладких мышечных клеток миометрия, они представляют собой плотные конгламераты клеток, называемые миоматозными узлами. В большинстве случаев миоматозные узлы имеют округлую форму.
Миома матки может располагаться в любой из частей матки, везде где есть миометрий (мышечная оболочка). При расположении под серозной оболочкой (внешней оболочкой матки) миома матки называется субсерозной. Такие миомы обычно контурируют над поверхностью матки или прикрепляются к ней с помощью ножки. Еще одной локализацией миоматозных узлов является миометрий непосредственно под эндометрием (слизистой оболочкой) матки. Такие миомы матки называются субсерозными. При расположении узлов непосредственно в миометрии, они носят название интрамуральных или внутристеночных.
Рис.1 Виды миоматозных узлов при миоме матки
Что приводит к появлению миомы матки и насколько это распространенное явление?
В настоящее время нет убедительных данных о происхождении миомы матки. Большинство исследователей сходится во мнении, что причиной возникновения миомы матки может являться сочетание факторов, таких как генетическая предрасположенность и аномалии развития, нарушение работы факторов роста (белков, образующихся в организме и регулирующих скорость и степень клеточной пролиферации), сосудистые нарушения и ответ ткани на воспалительное или аутоиммунное повреждение и другие.
Пожалуй самым ключевым фактором риска является наследственная предрасположенность, так как вероятность развития миомы матки у женщины, в семье которой у кого то из близких родственников была выявлена миома матки. Раса также может играть немаловажную роль. Например, женщины африканского происхождения в 2-3 раза чаще заболевают миомой матки, по сравнению с женщинами других рас. Для них также свойственно развитие миомы и появление симптомов в более молодом возрасте, в отличие от кавказских женщин, у которых симптомы миомы матки появляются в возрастном диапазоне 30-40 лет. Беременность и прием оральных контрацептивов наоборот снижает вероятность развития миомы матки. Также среди факторов риска можно выделить такие как: возникновение ранней первой менструации в возрасте до 10, злоупотребление алкоголем (особенно пиво), инфекционные заболевания матки и повышенное артериальное давление (гипертония).
Стимулирующим рост миомы гормоном является эстроген. Подтверждением этому является увеличение частоты роста миомы матки во время первого триместра беременности и обратное ее уменьшение после родов. Еще одним подтверждением гормонального влияния на миомы матки является факт, что в менопаузальный период, когда уменьшается выработка женских половых гормонов, также снижается вероятность развития миом матки или уже возникшие миомы уменьшаются в размерах.
В целом, эта доброкачественная опухоль встречается достаточно часто и возникает примерно у 70-80% всех женщин к возрасту 50 лет. Важно помнить, что в большинстве случаев миома протекает без симптомов или иных гинекологических проблем, и женщины с миомой матки, как правило, не знают о ее существовании.
Какие симптомы характерны для миомы матки?
Как уже было сказано ранее, у большинства женщин миома матки протекает без симптомов.
Тем не менее, наиболее распространенным симптомом является появление патологических маточных кровотечений. Обычно этот симптом появляется, если опухоль расположена под слизистой оболочкой или препятствует нормальному кровоснабжению эндометрия. При этом у женщин могут возникать плохо переносимые, обильные, продолжительные и нерегурярные месячные (менструации). Постоянные обильные кровотечения могут в итоге привести к железодефицитной анемии. Прогрессирующая миома матки или кровоизлияния в миоматозные узлы могут привести к появлению сильных локализованных болей внизу живота.
Миома также может вызвать целый ряд симптомов, зависящих от размеров, расположение в матке и воздействие миомы на прилегающие к матке органы малого таза. Большие миомы могут вызвать:
- чувство давления в малом тазу,
- боли в области таза, иногда пояснице,
- ощущение давления на мочевой пузырь, сопровождающееся частыми позывами на мочеиспускание или даже препятствие нормальному мочеиспусканию и опорожнению мочевого пузыря, и
- ощущение давления на прямую кишку с появлением болезненного и затрудненного акта дефекации.
Рис.2 Боли внизу живота - самый частый симптом миомы
Несмотря на то, что миома матки обычно не мешает овуляции, некоторые исследования показывают, что ее развитие может отражаться на репродуктивной способности женщины и привести к появлению неблагоприятных исходов беременности. В частности, подслизистые миомы, которые деформируют полость матки, существенно уменьшают рождаемость. Иногда миома являются причиной повторных выкидышей, и до тех пор пока миоматозные узлы, мешающие нормальному развитию беременности не будут удалены, женщине сложно будет сохранить беременность.
Действительно ли миома матки без лечения представляет опасность?
В большинстве случаев, миома матки не вызывает проблем, при которых необходимо проводить какое-либо лечение. В некоторых случаях, формируется миома матки, требующая хирургического удаления или как минимум тщательного динамического наблюдения несмотря на отсутствие симптомов. Быстрый рост может быть причиной редкого вида раковой разновидности миомы (именуемой лейомиосаркома), требует своевременного выполнения вмешательства, поскольку такую опухоль бывает сложно отдифференцировать от доброкачественных миом с помощью УЗИ, МРТ или других методов визуализации. Известно, что данный вид миоматозного образования встречается менее чем в 1% случаев среди миом матки.
Бывает так, что после выявления небольшой миомы пациентка не наблюдается в дальнейшем у гинеколога, и повторно обращается когда миома достигает внушительных размеров и сопровождается появлением выраженных симптомов. В такой ситуации требуется ее хирургическое удаление, но поскольку миома становиться достаточно большой, операция может стать сложной и несущей определенные риски. Кроме того, при больших размерах миомы матки сложнее использовать малоинвазивные технологии операций, например лапароскопическое удаление миомы.
Рис. 3 Лапароскопия перед удалением миомы матки
Какие методы диагностики используют для выявления миомы матки?
Миома матки обычно диагностируется с помощью бимануального гинекологического осмотра и УЗИ органов малого таза. Очень часто миоматозные узлы сложно определить во время гинекологического осмотра, тогда используется УЗИ. Кроме того, с помощью ультразвуковой диагностики можно исключить другую гинекологическую патологию, например опухоли яичников. МРТ и КТ также используются в диагностике миомы матки, но имеют меньшую диагностическую значимость, поскольку УЗИ является наиболее простым, дешевым и лучшим методом для визуализации органов малого таза.
Рис.4 Трансвагинальное УЗИ при миоме матки
Иногда при внутриматочном расположении миоматозных узлов (в полости матки), может использоваться такой метод диагностики как гистеросальпингография. Суть исследования состоит в том, что в полость матки и маточные трубы через влагалище вводится контрастный препарат, который позволяет хорошо визуализировать их внутренний просвет. Исследование может производиться под УЗИ-контролем или рентгеноскопическим контролем. Жидкость или контрастный препарат заполняя полость матки, позволяет получить полную информацию о всех миоматозных узлах, которые находятся внутри полости матки, например подслизистых миом.
Какие варианты лечения миомы матки используют в настоящее время?
В настоящее время известно несколько вариантов для лечения миомы матки, среди которых наиболее популярными и распространенными являются различные варианты операций (удаление матки - гистерэктомия, миомэктомия, криодеструкция миоматозных узлов, удаление с помощью сфокусированного ультразвукового луча под МРТ наведением) и эмболизация маточных артерий (ЭМА). Также при миоме матки может использоваться медикаментозная терапия с использованием мифепристона (RU- 486, даназола - "Danocrine"), ралоксифена (Evista), аналогов гонадотропинпродуцирующего гормона (Lupron и другие) и низкодозированные оральные контрацептивы.
Хирургическое лечение
Существует большое количество различных способов лечения миомы матки. Практически все они сводятся к удалению миомы. Среди них можно выделить следующие: гистерэктомия или удаление матки (и соответственно миомы вместе с ней); миомэктомия или селективное удаление только миоматозного узла (миомэктомия может быть сделана через гистероскоп, лапароскоп или открытым доступом через лапаротомию); варианты местного хирургического воздействия на миоматозные узлы с помощью лазера, криозондов (криохирургическое лечение) и другие, которые на самом деле не удаляют миоматозную ткань, а разрушают ее на месте. Выполнение операции по удалению необходима в любом случае, если есть подозрения на злокачественность патологического процесса или наличие лейомиомы матки.
Рис.5 Миомэктомия
Другим методом лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА). этот метод лечения в последние несколько лет получил стал особенно популярным из-за минимальной травматичности и хороших результатов лечения. Его суть состоит в чрезсосудистом введении в маточные артерии, питающие миоматозные узлы, через катетер небольших поливиниловых шариков. Эти шарики органичивают кровоснабжение миомы, выключают миоматозный узел из кровотока и ограничивают приток к нему кислорода.
Рис.6 Эмболизация маточных артерий
В результате такого воздействия миоматозный узел перестает расти и даже уменьшается в размерах. Однако пока сложно сравнивать эту технологию лечения миомы матки с традиционным удалением, поскольку в настоящее время сложно полноценно оценить отдаленные результаты такого лечения из отсутствия серьезных статистических исследований. Тем не менее первый опыт показывает, что эмболизация маточных артерий значимо сокращает сроки пребывания в больнице и восстановление пациенток после операции, но характеризуется потенциально более опасными осложнениями и более высокой частотой повторных госпитализаций, по сравнению с хирургическими операциями. В качестве альтернативы эмболизации маточных артерий в настоящее время рассматривается метод окклюзии маточных артерий (ОМА), который представляет собой внешнуюю закупорку питающих миому артерий с помощью клипирования или перевязки. В любом случае выбор метода лечения миомы матки индивидуален и зависит от целого ряда критериев, таких как тип миомы матки, возраст женщины, анатомия малого таза и т.д.
Рис.7 Вид миом матки до и после эмболизации маточных артерий
Видео "Эмболизация маточных артерий"
Нехирургические методы лечения миомы матки, как правило, носят гормональные характер и включают в себя использование препаратов, которые блокируют выработку эстрогена из яичников (аналогов гонадотропинпродуцирующего гормона). Эти препараты назначаются курсом в течение трех-шести месяцев и вызывают гипоэстрогенное (низкий эстроген) состояние. В некоторых случаях они позволяют уменьшить размеры миомы до 50% и более. К сожалению, прием этих препаратов может сопровождаться большим спектром побочных эффектов, схожих с симптомами перименопаузы, такими например, как приливы, нарушения сна, сухость влагалища и изменения настроения. Потеря кальция и костной массы приводит к остеопорозу после длительной (от 6 до 12+ месяцев) терапии, и является наиболее неблагоприятным и серьезным осложнением. Для восстановления от этого побочного эффекта необходимо отменить назначенные препараты и применить гормональную терапию. Эти препараты также могут быть использованы в качестве предоперационной подготовки к лечению большой лейомиомы, поскольку позволяют значимо уменьшить ее в размерах и выполнить операцию по ее удалению с меньшим риском осложнений и более просто технически.
Мифепристон (RU-486) является антипрогестином, который позволяет уменьшить миому матки в размерах также эффективно, как и при лечении с аналогами гонадотропинпродуцирующего гормона. Этот препарат, иногда называемый "утренней таблеткой», также используется для предотвращения нежелательной ранней беременности. Лечение с помощью мифепристона позволяет сократить частоту и интенсивность маточных кровотечений, связанных с миомой матки, но при этом может вызывать такой нежелательный побочный эффект, как разрастание (гиперплазия) эндометрия. в настоящее время мифепристон не одобрен к применению Федеральным агенством по надзору в сфере питания и медикаментов США (FDA) для лечения лейомиомы, и до сих пор не определены необходимые дозы (отличные от тех, которые используются для прекращения беременности на ранних сроках) лечения миомы матки.
Даназол (Danocrine) является андрогенным стероидным гормоном, который используется для уменьшения маточных кровотечений у женщин, так как этот препарат вызывает прекращение менструаций. Тем не менее, даназол, кажется, позволяет уменьшить размеры миомы. Даназол также характеризуется значительными побочными эффектами, такими как потеря веса, появление мышечных судорог, уменьшение размера груди, акне, гирсутизм (избыточный рост волос в нетипичных местах), жирная кожа, изменения настроения, депрессия, снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП или «хорошего холестерина») и повышение уровня печеночных ферментов.
Ралоксифен (Evista), препарат, используемый для профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе. Как показали некоторые клинические исследования, у женщин в постменопаузе этот препарат способен уменьшить миому в размерах, но результаты такой терапии у женщин в пременопаузе достаточно противоречивы.
Низкодозированные оральные контрацептивы также иногда назначаются для лечения дисфункциональных маточных кровотечений, связанных наличие миомы матки, но сами по себе они не вызывают редукции (уменьшения в размерах) миоматозных узлов. Эффект использования оральных контрацептивов связывают с уменьшением риска прогрессирования миомы, так что некоторым женщинам рекомендуют принимать эти препараты для профилактики роста миомы матки.
Как миома матки может отразиться на течении беременности?
В некоторых исследованиях показано повышение риска осложнений беременности при наличии миомы матки, таких как кровотечения (особенно в 1-й триместр беременности), тазовое предлежание, отслойка плаценты и проблемы во время родов. Также при миома зарегистрированы более высокие цифры частоты перехода к кесареву сечению для родоразрешения. Ключевыми факторами, влияющими на вероятность развития осложнений при беременности и при родоразрешении, являются местоположение миоматозного узла и размеры миомы матки.
