Что такое туберкулез?
Как человек может заболеть туберкулезом?
Что происходит в организме человека при заражении туберкулезом?
Насколько туберкулез распространенное явление и кто имеет высокий риск заболеваемости туберкулезом?
Какие симптомы туберкулеза позволяют заподозрить заболевание?
Как проводится диагностика туберкулеза?
Существует ли вакцина против туберкулеза?
Как проводят лечение туберкулеза?
Что такое устойчивость возбудителя туберкулеза к противомикробным препаратам?
Существуют ли перспективы лечения туберкулеза?
Что такое туберкулез?
Туберкулез - инфекционное заболевание, вызываемое бактериями, которые имеют научное название Микобактерия туберкулеза. Впервые микобактерии были выделены в 1882 немецким врачом по имени Роберт Кох, который за это открытие получил Нобелевскую премию. Именно поэтому возбудителя туберкулеза также называют палочкой Коха. Излюбленным местом существования микобактерий туберкулеза являются легкие, но высокая патогенность (болезнетворность) инфекции позволяет поражать и другие органы, чаще всего это туберкулез кожи и почек. Раньше это заболевание упоминалось как "чахотка", поскольку без эффективного лечения пациенты быстро умирали или как это звучало в народе чахли. В настоящее время туберкулез достаточно эффективно лечится с помощью антибиотиков и специальной противомикробной терапии. Существует также группа микроорганизмов, которые вызывают атипичный туберкулез. К ним относят другие подтипы бактерий, относящихся к семейству Mycobacterium. Часто, эти микроорганизмы не вызывают заболевание и известны как "колонизаторы", поскольку они просто живут рядом с другими бактериями в нашем организме без причинения ему вреда. Время от времени, эти бактерии могут активизироваться и вызывать появление симптомов туберкулеза, характерных для типичного туберкулеза. Одной из особенностей инфекции, вызываемой атипичными штаммами микобактерии, является высокая устойчивость этих бактерий к проводимому лечению. Часто курс терапии атипичного туберкулеза может потребовать от 1,5 до 2 лет и использования многочисленных комбинаций противомикробных препаратов.
Как человек может заболеть туберкулезом?
Преимущественный путь передачи микобактерий туберкулеза от человека к человеку – воздушно-капельный. При этом человек может стать инфицированным при попадании мелких частиц зараженной слюны из воздуха, появляющейся при разговоре, чихании, крике или кашле. Передача туберкулеза происходит от больного активной формой заболевания. Невозможно заболеть туберкулезом при рукопожатии или другим контактным путем. Как уже было сказано выше, туберкулез передается только от человека к человеку и воздушно-капельным путем только при тесном и длительном контакте. Однако существует атипичная форма туберкулеза, при которой распространение происходит при употреблении непастеризованного молока. Эту форму туберкулеза вызывают Микобактерии бовум (Mycobacterium bovis). Развитие туберкулеза, связанного с этим возбудителем, характерно для детей. Однако в настоящее время этот вариант туберкулеза у детей практически не встречается, что связано с введением активной пастеризации молочных продуктов (процесс специальной термической обработки молока, вызывающей гибель микроорганизмов).
Что происходит в организме человека при заражении туберкулезом?
При попадании в легкие, микобактерии туберкулеза обычно размножаются и могут вызывать локальную инфекцию ткани легкого (пневмония). Из ткани легкого для отграничения инфекционного процесса бактерии попадают в регионарные лимфоузлы, в результате чего они становятся увеличенными. Очень часто в патологический процесс вовлекаются лимфоузлы, расположенные в средостении (центральной части грудной клетки, расположенной посередине между легкими. Опасность туберкулеза состоит в том, что он имеет тенденцию к распространению по всему организму, особенно в случаях, организму не хватает собственных защитных свойств для подавления его активности. При наличии хорошего иммунитета иммунная система способна отграничить туберкулезную инфекцию и предотвратить ее перемещение в организме, однако при этом в тканях могут образовываться остаточные явления в виде очагов хронической инфекции или рубцов. Туберкулез, появляющийся после инфицирования и первичного попадания патогенных микобактерий от другого человека и приводящий к появлению симптомов туберкулеза, упоминается в практике как первичный туберкулез. Если иммунная система в состоянии сформировать вокруг очага бактериальной инфекции рубцовые ткани (фиброз), то длительное время инфекцию может находиться в неактивной форме. При таком состоянии у пациента не возникают симптомы туберкулеза и он не опасен в качестве источника инфекции, то есть у пациента неактивная форма туберкулеза. В некоторых случаях в таких очагах может откладываться кальций, в результате чего они становятся плотными и каменистыми, формируются так называемые кальцинаты (отложение кальция в рубцовых тканях). Эти кальцинаты очень хорошо видны на рентгенограммах легких. В случаях, если туберкулезные очаговые образования не содержать кальция, их бывает сложно отличить от очаговых образований, характерных для рака легких.
Однако в некоторых случаях иммунная система тела становится ослабленной и не в состоянии сдерживать распространение туберкулезной инфекции, и микобактерии прорываются через рубцовую ткань и могут вызвать активную форму туберкулеза. В таком случае туберкулез является вторичным. Типичные примеры состояний, при которых происходит ослабление иммунной системы следующие: старость, развитие другой инфекции или рака, прием препаратов вызывающих иммуносупрессию (подавление иммунитета), например, кортизон, противораковые препараты или препараты, используемые при лечении артрита или неспецифического язвенного колита.
Если происходит выраженная активизация туберкулезной инфекции возможно развитие повторной пневмонии и распространение туберкулеза в другие органы и системы за пределами легких. Появление очагов туберкулеза в других органах или системах определяется в практической медицине как третичный туберкулез. Наиболее распространенными формами третичного туберкулеза являются туберкулез почек, кости, оболочек головного мозга (туберкулезный менингит) и спинного мозга.
Насколько туберкулез распространенное явление и кто имеет высокий риск заболеваемости туберкулезом?
Известно, что более чем 8 миллионов новых случаев туберкулеза регистрируется ежегодно во во всем мире. Согласно статистике Соединенных Штатов Америки, приблизительно 10-15 миллионов человек инфицированы микобактериями туберкулеза и 22 000 новых случаев туберкулеза выявляется в США каждый год.
Рис.1 Карта заболеваемости туберкулезом в Мире (данные ВОЗ)
В принципе любой человек может быть заражен, однако как показывает опыт работы медиков с больными туберкулезом, можно выделить несколько социальных групп людей, у которых риск возникновения этого заболевания больше, чем у среднестатистического человека:
- люди, которые живут с пациентами, страдающими активной формой туберкулеза
- малообеспеченные или бездомные люди (бомжи),
- иностранцы, приехавшие из стран с высокой распространенностью туберкулеза,
- заключенные в тюрьмах,
- алкоголики и наркоманы,
- пациенты с сахарным диабетом, выявленными раковыми новообразованиями и ВИЧ инфекцией (вирусом СПИДа),
- медицинские работники.
В настоящее время исследователями не выявлено взаимосвязи между развитием туберкулеза и генетической предрасположенности к этому заболеванию.
Какие симптомы туберкулеза позволяют заподозрить заболевание?
Как было сказано ранее, туберкулезная инфекция попадает в организм преимущественно воздушно-капельным путем. «Излюбленным» местом нахождения микобактерий в легких являются верхние доли легких. При наличии хорошего иммунитета, вырабатываемые иммунной системой антитела не позволяют микобактериям распространяться в организме и делают инфекцию неактивной (или дремлющей). Иначе происходит, когда иммунная система не в состоянии справиться с микобактериями туберкулеза, они активизируются в легких и могут распространиться по всему организму, появляясь в других органах и тканях.
Нередко перед тем, как появятся первые симптомы туберкулеза, может пройти несколько месяцев или даже лет. Обычно появление симптомов туберкулеза связано с активизацией туберкулезного процесса и связаны они с возникающими при этом интоксикацией и воспалением в организме. Наиболее характерными симптомами туберкулеза являются общая усталость и постоянная слабость, потеря веса, лихорадка и потливость, возникающая преимущественно в вечернее или ночное время суток. При прогрессировании инфекции возникают такие признаки туберкулеза как постоянный, иногда длящийся несколько месяцев, кашель, боль в грудной клетке, появление белесоватой вязкой мокроты или в запущенных случаях мокроты с прожилками крови и одышки. Если распространение туберкулезной инфекции происходит за пределы легких, симптомы туберкулеза будут зависеть от пораженного органа.
Рис.2 Аускультация грудной клетки
Как проводится диагностика туберкулеза?
Туберкулез может быть выявлен несколькими способами, наиболее распространенными являются рентген грудной клетки, анализ мокроты, анализ крови и кожные тесты. Очень редко при рентгене грудной клетки диагностируется туберкулезная пневмония, относящаяся к активной форме туберкулеза и являющейся очень опасным с эпидемиологической точки зрения заболеванием. Однако чаще при рентгенографии легких выявляются очаговые изменения в легких и кальцинаты, что говорит о наличии неактивной формы туберкулеза. Исследование слюны и мокроты, при котором микобактерии выявляются под микроскопом, является одним из наиболее точным методов диагностики туберкулеза. Бактерии семейства Mycobacterium, включая атипичные микобактерии, для определения перед микроскопией обычно окрашиваются специальными красителями и являются кислотоустойчивыми бактериями. Кроме того, образец слюны обычно выращивается в специальных средах, что в последующем позволяет не только определить тип возбудителя туберкулеза, но и определить реакцию выращенного штамма микобактерий на проводимое антибактериальное лечение.
Рис.3 Вид микобактерии туберкулеза при микроскопии
В настоящее время для диагностики туберкулеза используется несколько кожных тестов для подтверждения туберкулезной инфекции. Это так называемые туберкулиновые пробы: Tine-test и проба Манту, или так называемый PPD-test (purified protein derivative). Принцип действия этих туберкулиновых проб состоит в подкожном введении небольшого количества умерших совершенно безвредных микобактерий или белков туберкулинов. Если человек не инфицирован туберкулезом, в его организме отсутствуют антитела к туберкулину, и при подкожном введении фрагментов бактериальной клетки иммунная реакция в виде покраснения и воспаления места инъекции будет отсутствовать. Если человек инфицирован туберкулезом, то место инъекции примет красный вид и вокруг инъекции появится отечный валик. Обычно реакция появляется спустя 48-72 часа после проведения туберкулиновой пробы. Именно по истечении этого срока можно говорить о наличии «положительной» или «отрицательной» пробы Манту. При сочетании положительной пробы Манту и рентгенографических признаков туберкулеза можно говорить о наличии у пациента "латентного" или скрытого туберкулеза. Положительная реакция также бывает у пациентов с активной формой и симптомами туберкулеза. Однако в некоторых случаях при туберкулезе реакция манту может быть ложноотрицательной. Причиной ложноотрицательной реакции Манту может быть малый срок инфекции, когда в организме недостаточно специфических антител к микобактерии (ориентировочно для формирования иммунного ответа необходимо 2-10 недель). Или же иммунная система человека может быть слишком ослаблена, например при СПИДе, рак или лечении подавляющими иммунитет препаратами, для формирования иммунного ответа и реакции Манту. Необходимо знать, что реакция Манту и туберкулиновые пробы используются только для выявления антигена микобактерии в организме, но с помощью этих проб нельзя определить активность туберкулезного процесса. Для диагностики активности туберкулеза необходимо проведение рентгена грудной клетки и/или анализа мокроты в лабораторных условиях. Однако определение содержания микобактерий туберкулеза в мокроте достаточно трудоемкий и длительный процесс, иногда составляющий шесть и более недель. Поэтому в последнее время все чаще используется специальный тест, позволяющий сразу выявить наличие генетического материала бактерий в исследуемом образце, называется он ПЦР (Полимеразная Цепная Реакция). Этот тест оказался очень чувствительным (обнаруживает даже минимальные количества бактерий) и специфичным (обнаруживает только микобактерии туберкулеза). Кроме того, ПЦР диагностика очень удобна с точки зрения выработки своевременного лечения, поскольку позволяет получить результат через несколько дней.
Существует ли вакцина против туберкулеза?
Bacille Calmette Guérin (Бацилла Кальметта - Герена) известная также как вакцина БЦЖ (BCG) является вакциной, используемой для профилактики туберкулеза по всему миру. Вакцину БЦЖ производят из атипичного коровьего штамма микобактерий. Она представляет собой взвесь ослабленных живых коровьих микобактерий, после обработки утративших свою опасность по отношению к организму человека. Поскольку БЦЖ показала свою эффективность при защите от развития открытых форм туберкулеза у младенцев и детей раннего возраста, ее стали использовать во многих странах мира. Особенно высока ее клиническая эффективность в странах с высокой распространенностью туберкулеза. Однако в более развитых странах, например в США или Великобритании, дело обстоит иначе. В этих странах возникла путаница с необходимостью использования вакцины БЦЖ. Это связано с тем, что даже, несмотря на вакцинацию в детстве, не исключается вероятность появления туберкулеза во взрослом возрасте, что сводит необходимость ее использования «на нет» и ставит под сомнение эффективность ее применения у детей. Кроме того, при использовании вакцины БЦЖ сложно в дальнейшем интерпретировать данные реакции Манту. В последнее время появился новый тест, который позволяет отличить положительную реакцию, связанную с вакцинацией БЦЖ или связанную с инфицированием микобактерией. Суть его состоит в смешивании крови пациента с веществами, вызывающими туберкулез-связанный иммунный ответ. Через определенный промежуток времени, иммунные клетки, если они заражены, вырабатывают гамма-интерферон, необходимый для защиты от инфекции. Этот тест, как и большинство других не безупречен, тем не менее, он позволяет отличить реальную туберкулезную инфекцию от положительной реакции, связанной с предшествующим использованием вакцины БЦЖ.
Как проводят лечение туберкулеза?
Пациент с положительной реакцией Манту или другими кожными туберкулиновыми пробами, нормальными данными рентгенографии легких и отсутствием симптомов туберкулеза имеет небольшое количество микобактерий и не опасен как источник заражения. Тем не менее, такому пациенту можно рекомендовать антибактериальное лечение туберкулеза, позволяющее предотвратить появление активной или открытой формы туберкулеза в дальнейшем. Чаще всего с этой целью используется антибиотик, называющийся изониазидом (INH). При проведении лечения туберкулеза в течении 6-12 месяцев у такого пациента, вероятность развития туберкулеза будет минимальной. Статистически доказано что, если же пациент с положительной пробой Манту не будет принимать изониазид, существует 5-10% риск развития активной формы туберкулеза, то есть каждый 10-20 человек может заболеть открытой формой туберкулеза.
Использование изониазида противопоказано при беременности или для пациентов, страдающих алкоголизма или имеющих болезни печени. Кроме того, изониазид имеет ряд побочных эффектов. Побочные эффекты изониазида встречаются нечасто, возможно развитие кожной сыпи, пациент может чувствовать себя утомленным или раздражительным. Дисфункция печени от использования изониазида – явление редкое и обычно проходит при отмене препарата. Однако очень редко, особенно у возрастных пациентов, использование изониазида приводит к поражению печени (лекарственному гепатиту), которое может стать фатальным. Поэтому важно во время терапии контролировать состояние печени с помощью «функциональных печеночных тестов». Другим побочным эффектом лечения туберкулеза изониазидом является снижение чувствительности конечностей или периферическая нейропатия. Развития этого побочного эффекта можно избежать путем использования в комбинации с изониазидов витамина B6 (пиридоксин).
Пациент с положительной пробой Манту, признаками туберкулеза на рентгене грудной клетки и наличием микобактерий в мокроте – это пациент с открытой формой туберкулеза. Он является эпидемиологически опасным и нуждается в проведении мощном лечении туберкулеза антибиотиками. Как уже было сказано ранее, открытая форма туберкулеза сопровождается такими симптомами, как кашель, лихорадка, потеря веса и усталость.
Обычно для лечения туберкулеза открытой формы используется комбинация различных антимикробных препаратов с изониазидом. Чаще всего с этой целью используются рифампицин (Rifadin), этамбутол (Myambutol) и пиразинамид. Эти четыре препарата часто назначаются в течение первых двух месяцев лечения туберкулеза, что позволяет подавить активность потенциально устойчивых к терапии штаммов микобактерий. Контроль терапии осуществляется, полагаясь на данные микроскопии мокроты. При положительном эффекте от проводимого лечения туберкулеза количество препаратов уменьшается до двух. При обширном поражении или пропуске перорального приема препаратов, возможно добавление к терапии стрептомицина, который вводится инъекционно. Обычно лечение туберкулеза может длиться несколько месяцев или даже лет, и в большинстве случаев результат лечения зависит от терпения и послушности пациента.
Рис.4 Ключевые препараты для лечения туберкулеза
В случая, когда медикаментозное лечение туберкулеза оказывается неэффективным, может быть использовано хирургическое лечение, несмотря на то, что применяется оно очень редко. Важно понимать, что ранее выявление и своевременно лечение туберкулеза позволяет избежать прогрессирования заболевания и развития смертельно опасных осложнений, таких как профузное легочное кровотечение или инфекционно-токсический шок. Поэтому пациенты с подозрением или подтвержденным диагнозом туберкулеза должны состоять на врачебном учете у фтизиатра (так называют специалиста, занимающегося диагностикой и лечением туберкулеза) и проходить постоянные обследования для выявления ранних симптомов туберкулеза.
Что такое устойчивость возбудителя туберкулеза к противомикробным препаратам?
Устойчивость микобактерии туберкулеза к препаратам в последнее время стала серьезной проблемой особенно в определенных странах. Например, устойчивость к инзониазиду зарегистрирована у пациентов в Юго-Восточной Азии. Во многом это связано с использованием изониазид-подобных веществ в микстурах от кашля. Устойчивость к противотуберкулезным препаратам также часто регистрируется в тюрьмах и колониях. И все же в большинстве случаев основной причиной развития резистентности (устойчивости) к антибиотикам является неправильное лечение туберкулеза. Обычно это связано с нарушением режима приема препаратов, неправильным режимом дозирования и неправильной комбинацией препаратов. Лекарственно-устойчивый туберкулез как диагноз выставляется обычно в случаях выявления устойчивости к 2-м и более противомикробным препаратам первоочередного использования, например к изониазиду и рифампицину. Позднее появилась форма туберкулеза, при которой развивается крайне высокая устойчивость к антибиотикам, при этом устойчивость возникает сразу к 3-м и более препаратам. Эта форма туберкулеза чаще всего регистрируется в странах прежнего Советского Союза и России.
Для предотвращения лекарственно-устойчивого туберкулеза экономиками многих государств тратятся огромные средства. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендует улучшать выявляемость и лечение простых форм туберкулеза, что позволит предотвратить развитие резистентности. В рекомендациях ВОЗ есть также указание на развитие в странах сетей серьезных научных лабораторий, занимающихся проблемой лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Выявление и отграничение пациентов (иногда вынужденное) с устойчивыми к лечению формами туберкулеза позволит предотвратить передачу резистентных микобактерий от одного человека другому. Кроме того, одним из направлений борьбы с устойчивым туберкулезом является совместная работа обществ по борьбе с ВИЧ-инфекцией (именно у этой категории пациентов чаще всего регистрируются устойчивые штаммы микобактерий) и обществ по борьбе с туберкулезом.
Существуют ли перспективы лечения туберкулеза?
Очевидно, что туберкулез достаточно хорошо поддается лечению, особенно за счет профилактики с помощью прививок и правильно подобранной комплексной комбинированной терапии. К сожалению, появление ВИЧ-инфекции изменила картину заболеваемости и прогнозы лечения туберкулеза. Отчасти, именно с появлением ВИЧ-инфекции, связано появление устойчивых к терапии форм туберкулеза и туберкулез у ВИЧ-инфицированных в настоящее время принял характер оппортунистической (сопутствующей) инфекции. Особенно остро этот вопрос стоит в некоторых странах Африки, где лекарственно-устойчивый туберкулез и ВИЧ-инфекция практически приняли характер национальной эпидемии. Поэтому большинство надежд, связанных с улучшением эффективности лечения туберкулеза, тесно связано с лечением СПИДа и ВИЧ-инфекции.
