Что такое эректильная дисфункция?

Насколько часто импотенция встречается у мужчин?

Как устроена нормальная анатомия полового члена у мужчин?

Каков механизм возникновения эрекции у мужчин?

За счет чего эрекция поддерживается?

Каковы причины развития импотенции или эректильной дисфункции?

Каким образом проводиться диагностика импотенции?

Какие способы лечения импотенции (эректильной дисфункции) известны в настоящее время?

Какие медикаментозные препараты используются в лечении импотенции?

Какие альтернативные варианты лечения импотенции существуют?

Что нового ожидается в лечении импотенции?

Что такое эректильная дисфункция?

Эректильная дисфункция, известная также как импотенция (в дословном переводе - бессилие) это патология, при которой снижается или отсутствует способность полового члена мужчины возбуждаться и выполнять свои функции, необходимые для осуществления сексуальной деятельности и процесса оплодотворения. Импотенция несколько отличается от других состояний, с которыми мужчина сталкивается в своей сексуальной жизни, например отсутствие сексуального влечения (либидо) или проблемы с эякуляцией и оргазмом. В этой статье мы попытаемся отразить основные направления диагностики и лечения данной довольно распространенной патологии.

Рис.1 Импотенция - серьезная социальная и медицинская проблема

Насколько часто импотенция встречается у мужчин?

Импотенция может быть нескольких степеней; у некоторых мужчин способность к эрекции отсутствует вообще, у других - эрекция не достигает необходимого для выполнения полового акта уровня, у третьих возникают лишь эпизодические расстройства потенции. Именно такая различная выраженность нарушений потенции у пациентов создает проблемы в правильной интерпретации и точной диагностике эректильной дисфункции. Иногда ряд пациентов скрывает или вообще отказываются обсуждать эту проблему с врачом. Однако американские эксперты в данной проблеме приблизительно подсчитали количество пациентов страдающих нарушениями потенции, их около 30 миллионов в Соединенных Штатах.

Несмотря на то, что эректильная дисфункция может возникнуть в любом возрасте, нехарактерно ее возникновение в молодом возрасте и наиболее типично в пожилом. При достижении возраста 45 лет вероятность появления проблем с потенцией увеличивается в несколько раз и пациент уже как минимум несколько раз испытывал такой дискомфорт. Согласно исследованию, проведенному в штате Массачусетс, частота выявления мужчин с импотенцией в возрасте до 40 лет составляет 5 %, а при достижения возраста в 45 лет и старше этот процент увеличивается до 15% от общей популяции. Еще одно исследование, проведенное уже в Нидерландах, выявило, что импотенция является спутником приблизительно 20 % мужчин в возрасте 50 - 54 года, и уже в возрасте 70-78 лет встречается более чем у 50% мужчин. В 1999 году Американский национальный амбулаторный центр (National Ambulatory Medical Care Survey) предоставил данные о первичном посещении специалистов в области нарушений потенции в количестве 1 520 000 случаев. Все эти данные только еще раз подчеркивают важность данной проблемы.

Как устроена нормальная анатомия полового члена у мужчин?

Половой член состоит из двух основных частей, которые называются кавернозными телами (пещеристые тела). Они расположены на тыльной поверхности полового члена и ответственны за выпрямление, увеличение члена и придание ему эрегированного состояния (см. рисунок). Уретра, которая является каналом для эвакуации мочи и эякулята, проходит снизу кавернозных тел (пещеристых тел) и окружена практически на всем протяжении губчатым телом. Кавернозные тела представляют собой губчатую ткань, состоящую из гладкой мускулатуры, фиброзной ткани, кавернозных пространств, венозного сплетения и артерий. Сверху пещеристые тела покрыты белочной оболочкой. В белочной оболочке расположены вены, по которым осуществляется отток венозной крови от полового члена.

Каков механизм возникновения эрекции у мужчин?

Эрекция возникает в ответ на сексуальное возбуждение. Сексуальное возбуждение в свою очередь может быть либо осязательным (например, при прикосновении к половым органам), либо умственным (например, при возникновении сексуальных фантазий). В результате сексуального возбуждения происходит возникновение и перемещение электрических импульсов по нервам, иннервирующим половой член, и заставляют нервные окончания вырабатывать закись азота, которая в свою очередь увеличивает производство гладкой мускулатуры кавернозных тел циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Последний приводит к расслаблению гладкомышечных клеток кавернозных тел, что приводит к увеличению кровотока к пещеристым телам, их заполнению и увеличению в размерах полового члена.

Рис.2 Механизм возникновения эрекции

За счет чего эрекция поддерживается?

Давление, возникающее в результате расширения полового члена, сдавливает венозные сосуды, расположенные в белочной оболочке (tunica albuginea). Таким образов возникает своего рода ловушка для крови, накопление ее в естественных резервуарах (пещеристых телах) и поддержание полового члена в эрегированном состоянии. Эрекция снижается при уменьшении цГМФ в кавернозных телах, что последовательно приводит к снижению притока и восстановлению оттока крови от полового члена. Уровень циклического гуанозинмонофосфата падает за счет разрушения этого соединения ферментом, который носит название фосфодиэстеразы 5-го типа (phosphodiesterase type 5 (PDE5)).

Каковы причины развития импотенции или эректильной дисфункции?

Достижение и поддержание потенции требует следующих обязательных условий:

• Наличие здоровой нервной системы, осуществляющей передачу нервных импульсов на уровне головного, спинного мозга, полового члена.
• Наличие хорошего артериального кровоснабжения кавернозных (пещеристых) тел.
• Наличие сохранной функции гладкомышечной и фиброзной ткани кавернозных тел.
• Наличие достаточных для возникновения эрекции уровней закиси азота в структурных образованиях полового члена.

Нарушение эрекции возникает при невыполнении одного и более из перечисленных требований. Причинами эректильной дисфункции могут быть:

• Старение и преклонный возраст: Можно выделить две причины, по которым половая дисфункция, более вероятно, возникает у мужчин пожилого возраста, чем у молодых. Во-первых, у пожилых мужчин, более вероятно развитие заболеваний (например, таких как, инфаркт миокарда, стенокардия, инсульт, сахарный диабет и высокое артериальное давление), которые ассоциируются с импотенцией. Во-вторых, сам по себе процесс старения может привести к появлению половой дисфункции за счет нарушения эластичности и податливости тканей кавернозных тел (что еще не до конца доказано) и возрастного снижения выработки нервными окончаниями полового члена закиси азота, участвующей в регуляции тонус гладких мышц полового члена.
• Сахарный диабет: Известно, что импотенция у пациентов с сахарным диабетом возникает приблизительно на 10-15 лет раньше по сравнению с мужчинами, не страдающими диабетом. По данным статистических исследований у мужчин с сопутствующим сахарным диабетом в возрасте 50-60 лет, импотенция имеется у 55-60% пациентов. Увеличение рисков возникновения эректильной дисфункции у диабетиков происходит также из-за более раннего прогрессирования атеросклероза, приводящего к органическому (структурному) поражению артерий, обеспечивающих кровоснабжение полового члена, и таким образом вызывающего недостаточность кровообращения полового члена и как результат неспособность последнего к потенции. Еще одним механизмом возникновения эректильной дисфункции при диабете является возможность диабетического поражения чувствительных и вегетативных нервов, принимающих непосредственное участие в процессе сексуального возбуждения. Такое поражение нервной системы носит название диабетической нейропатии. Табакокурение, ожирение, плохой контроль уровня глюкозы крови и прогрессирование сахарного диабета в течение длительного времени резко увеличивает риски возникновения импотенции у мужчин - диабетиков. Помимо атеросклероза и нейропатии сахарный диабет приводит к развитию миопатии, приводящей к поражению гладкомышечных структур полового члена, и это также отражается на мужской потенции. Для получения дополнительной информации о проявлениях диабета Вы можете прочитать статью Сахарный диабет.
• Гипертоническая болезнь (высокое артериальное давление, артериальная гипертензия): Пациенты с эссенциальной артериальной гипертензией или артериосклерозом имеют повышенный риск развития импотенции. Эссенциальная гипертония - наиболее распространенная форма гипертонии. Ее называют эссенциальной, потому что ее появление не вызвано каким - либо другим заболеванием (например, заболеванием почек). До конца не известно, каким образом артериальная гипертензия отражается на половых функциях мужчины, однако ряд исследований зафиксировало факт снижения уровня закиси азота в различных артериальных бассейнах, в том числе и в артериях, кровоснабжающих половой член, у пациентов с эссенциальной гипертензией. Именно на основании этих данных, в настоящее время ряд ученых занимается достоверным уточнением влияния снижения уровня NO на эректильную функцию. Дополнительную информацию об эссенциальной гипертензии Вы можете получить из статьи Высокое артериальное давление.
• Сердечно-сосудистые заболевания: Наиболее распространенная причина сердечно-сосудистых заболеваний - атеросклероз, сужение и уплотнение артерий, приводящее к уменьшению. Атеросклероз - заболевание, носящее системный характер, то есть поражает практически все артерии организма. При сочетании атеросклероза с артериальной гипертензией, повышенным уровнем холестерина в крови, сахарным диабетом и курением, он приобретает злокачественный характер и прогрессирует еще быстрее. При поражении атеросклерозом коронарных артерий возникает стенокардия напряжения и возможно развитие инфаркта миокарда. Результатом поражения артерий, кровоснабжающих головной мозг, является возникновение транзиторных ишемических атак и инсульта. Также, недостаточное артериальное кровоснабжение тазовых органов и полового члена в результате атеросклероза половых артерий, приводит к развитию эректильной дисфункции. Учеными выявлена достаточно хорошая корреляция между выраженностью атеросклероза коронарных артерий и импотенцией. Например, у мужчин, имеющих более серьезное поражение атеросклерозом коронарных артерий, вероятность возникновения эректильной дисфункции значительно выше, чем у пациентов без поражения артерий сердца. Некоторые исследователи даже предлагают использовать данные о состоянии половой функции мужчин для оценки выраженности коронарного атеросклероза, особенно при его скрытом характере. Дополнительную информацию о коронарной патологии Вы можете прочитать в статье Профилактика инфаркта миокарда.
• Курение сигарет или табакокурение: Курение сигарет ухудшает течение атеросклероза и опосредованно увеличивает риск возникновения эректильной дисфункции. О влиянии курения на организм человека Вы можете прочесть в статье Курение и отказ от него.
• Поражение нервов или спинного мозга: Поражение спинного мозга и тазовых нервов может привести к появлению проблем с потенцией. Повреждение нервных образований возможно, при каком либо заболевании, травме или при хирургическом вмешательстве. Типичные примеры: повреждение спинного мозга при автомобильных авариях, травмировании тазовых нервов при хирургическом лечении патологии простаты, рассеянный склероз (неврологическое заболевание, приводящее к системному поражению нервной системы по всему организму) и длительное течение сахарного диабета.
• Токсикомания: Злоупотребление марихуаной, героином, кокаином и алкоголем также не оказывается бесследным для половой функции мужчин. Так, например, алкоголизм помимо поражения нервной системы, приводит к атрофии яичек и снижению уровня тестостерона в крови, а это, безусловно, не может не отразиться на функции половых органов. Дополнительную информацию Вы можете получить в разделе Злоупотребление наркотическими средствами.
• Низкий уровень тестостерона: Тестостерон (основной сексуальный гормон у мужчин) необходим не только для формирования сексуального влечения (либидо), но и для поддержания на необходимом уровне закиси азота в тканях полового члена. Поэтому мужчины с гипогонадизмом (снижение функции яичек, приводящие к уменьшению выработки тестостерона) имеют низкий уровень либидо и часто страдают импотенцией.
• Медикаментозные препараты: Прием ряда препаратов приводит к нарушению мужской половой функции из-за подобного действия этих препаратов на потенцию. Среди лекарств, способных влиять на потенцию, выделяют препараты, используемые при лечении артериальной гипертензии, антигистаминные препараты, антидепрессанты, транквилизаторы и вещества, снижающие аппетит. Вот наиболее типичные примеры таких препаратов: бета-блокаторы, например пропанолол (Inderal), гидрохлоротиазид, дигоксин (Lanoxin), амитриптилин (Elavil), фамотидин (Pepcid), тагамет (Tagamet), метоклопрамид (Reglan), метиндол (Indocin), литий (Eskalith;Lithobid), верапамил (Calan, Verelan, Isoptin), фенитоин (Dilantin), и гемфиброзил (Lopid).
• Депрессия и состояние беспокойства, панические атаки: Одним из довольно распространенных факторов, оказывающих влияние на потенцию, является психологический. В категории психологических факторов выделяют стресс, чувство беспокойства, вины, депрессию, сниженное чувство собственного достоинства и опасение сексуальной неудачи. Дополнительная информация отражена в разделе Депрессии.

Каким образом проводится диагностика импотенции?

Сбор истории развития заболевания (анамнеза)

Диагноз эректильной дисфункции обычно выставляют мужчинам, которые при сексуальном возбуждении не в состоянии достигнуть эрекции в течение последних 3-х месяцев до момента обращения к врачу. Во время общения доктору и пациенту необходимо достичь максимального взаимопонимания и доверительных отношений, поскольку именно это позволит точно определить причину этой дисфункции, оценить степень ее тяжести и выработать систему рекомендаций и лечения. Во время общения доктор может задать пациенту следующие вопросы:

1. Обеспокоен ли он нарушением потенции из-за снижения либидо или из-за расстройства (нарушения) эякуляции?
2. Из-за чего все-таки возникает нарушение потенции, из-за психологических или физических (органических) факторов? У здоровых мужчин рано утром или в фазу быстрого сна (стадия сна, сопровождающаяся быстрыми движениями глаз) возникает неконтролируемая эрекция. Этот факт позволяет отдифференцировать причину дисфункции. У мужчин с психогенной причиной нарушения эрекции (нарушение потенции, связанное с беспокойством, стрессом, различными психологическими факторами) данная неосознанная эрекция сохраняется. У пациентов с физическими (органическими) причинами нарушения потенции (например, атеросклероз, курение, и диабет) такого состяния обычно не возникает.
3. Имеются ли у пациента физические причины, которые способны провоцировать нарушение эрекции? Например, наличие в истории данных о курении сигарет, перенесенных инфарктах миокарда, инсультах или наличие нарушенного (обедненного) кровообращения в нижних конечностях, как результат системного атеросклероза, может предположить существование органической причины эректильной дисфункции из-за поражения половых сосудов. Снижение чувствительности области полового члена и яичек, дисфункция мочевого пузыря, снижение интенсивности потоотделение нижних конечностей (стоп) может навести на мысль о диабетическом поражении нервов или о так называемой диабетической полинейропатии. Исчезновение сексуального желания и влечения, недостаток сексуальных фантазий, гинекомастия (формирование грудных желез по женскому типу) предполагает снижение уровней тестостерона в крови.
4. Принимал ли пациент какие либо препараты для лечения нарушений потенции и был ли эффект от их использования?

Физикальный осмотр

Физикальный осмотр позволит доктору подобрать ключ к органической причине данной патологии. Например, если половой член не отвечает на прикосновение или отсутствует чувствительность, то причиной может быть патология нервной системы. Маленькие размеры яичек, нарушение оволосения по мужскому типу и наличие увеличения грудных желез по женскому типу может указать на существование каких то гормональных проблем, например гипогонадизма со снижением уровня тестостерона. При осмотре можно также обнаружить снижение потока артериальной крови, как результат атеросклероза, что определяется при исследовании артериального пульса на сосудах нижних конечностей. При поражении артерий отмечается ослабление пульсации в области исследуемых сосудов или появление патологического шума при выслушивании (аускультации) с помощью стетоскопа. Необычное строение самого полового члена также может отразиться на его потенциальных возможностях, например изгиб полового члена в эрегированном состоянии, что является результатом болезни Перони.

Лабораторные исследования, оценивающие эректильную дисфункцию

В состав необходимых для диагностики патологии эрекции методов входят:

• Полный анализ крови
• Анализ мочи: в анализе мочи могут быть выявлены признаки сахарного диабета или патологии почек и мочевыводящих путей
• Липидный профиль: Высокий уровень холестерина является индикатором атеросклероза.
• Уровень глюкозы крови: Ненормально высокие уровни глюкозы крови могут быть признаком сахарного диабета.
• Уровень Гемоглобина 1С в крови: Ненормально высокие значения уровня гемоглобина 1c в крови также выявляют у пациентов с сахарным диабетом.
• Креатинин сыворотки крови: повышенный уровень креатинина сыворотки крови отражает патологию или поражение почек, например при диабете.
• Исследование уровня тестостерона: Анализ крови для выявления уровня тестостерона производится рано утром (до 8:00) из-за значительного колебания его уровня в течение дня. Снижение общего уровня тестостерона предполагает наличие гипогонадизма. Известно, что лучшим в диагностическом плане методом определения уровня тестостерона является измерение биодоступного тестостерона, поскольку он отражает истинное содержание гормональноактиного тестостерона, что особенно важно у тучных пациентов и пациентов с патологией печени.
• Уровень простатспецифических антигенов (ПСА): ПСА (простатспецифический антиген) - исследование позволяет исключить рак простаты, что необходимо сделать перед началом лечения препаратами тестостерона, так как лечение тестостероном может неблагоприятно отразиться на течении рака предстательной железы.

Психосоциологическая консультация при импотенции

Во время психосоциологической консультации используется расспрос (интервью) и анкетный опрос пациента, где мужчина может указать наличие тех или иных психологических факторов, которые, как он считает, участвуют в происхождении нарушений потенции. Рекомендуется также провести опрос сексуальной партнерши пациента для того, чтобы определить наличие возможного дисбаланса в половых отношениях и выяснить его причину. Консультацию должен проводить психотерапевт (чаще врач-сексолог) или очень опытный врач - уролог.

Какие способы лечения импотенции (эректильной дисфункции) известны в настоящее время?

В настоящее время в клинической практике выделяют следующие направления лечения нарушений потенции:

• Грамотный подбор препаратов, используемых для лечения сопутствующей патологии, например высокого артериального давления. Необходимо использовать такие препараты, которые обладают минимальным побочным влиянием на половую функцию или это влияние у них вообще отсутствует.
• Изменение образа жизни и отказ от вредных привычек (например, отказ от курения, пропаганда здорового образа жизни и физкультуры).
• Лекарственная терапия, например силденафил (Viagra), варденафил (Levitra) или тадалафил (Cialis)
• Введение специальных форм препаратов в уретру (внутриуретральные свечи)
• Инъекции лекарственных препаратов в кавернозные тела (интракавернозные инъекции)
• Различные модификации вакуумных устройств для полового члена
• Имплантация протезов полового члена
• Психотерапия.

Подбор безопасной терапии сопутствующей патологии

Используемая в лечении различных состояний, например, гипертонии, депрессии и большой концентрации липидов в крови, терапия может негативно отражаться на потенции пациентов. Типичный пример - лечение гипертонии. Существует целый ряд гипотензивных (снижающих давление) препаратов и каждый из них может по разному отражаться на половой функции пациента. Чаще в лечении артериальной гипертензии они используются в различных комбинациях. Известно, что индерал и гидрохлортиазид оказывают влияние на потенцию, в то время как ингибиторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ, этим отрицательным свойством не обладают. Более того, некоторые блокаторы ангиотензиновых рецепторов, например лозартан (Cozaar) и валсартан (Diovan), способны усилить "сексуальный аппетит", улучшить сексуальную функцию и уменьшить явления эректильной дисфункции. Поэтому выбор оптимальной гипотензивной комбинации препаратов у пациентов с нарушением эректильной функции является оправданным и патогенетически обоснованным.

Изменение образа жизни и отказ от вредных привычек

Отказ от курения, пропаганда здорового образа жизни, выполнение регулярных физических упражнений, борьба с лишним весом, ограничение чрезмерного злоупотребления алкоголем, борьба с гипертонией и контроль уровня сахара в крови пациентов с сахарным диабетом позволяет не только улучшить и поддерживать на хорошем уровне общее здоровье, но благоприятно отразиться на сексуальных функциях мужчины. Известно, что в комбинации с другими методами лечения, изменение образа жизни позволяет достичь прекрасных результатов в лечении сексуальной патологии.

Рис.3 Курение один из ведущих факторов риска развития импотенции

Какие медикаментозные препараты используются в лечении импотенции?

Ниже перечислены наиболее распространенные медикаментозные способы воздействия на импотенцию:

• Тестостерон
• Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил (Viagra), варденафил (Levitra) и тадалафил(Cialis)
• Интракавернозные инъекции
• Интрауретральные свечи

Насколько эффективен тестостерон в лечении половой дисфункции?

У пациентов с гипогонадизмом, лечение с использованием тестостерона позволяет улучшить либидо и эректильную функцию, но, к сожалению, реакция на терапию тестостероном может быть неполной и часто требует комбинации с ингибиторами фосфодиэстеразы.
У мужчин от 40 лет и старше необходимо обязательно провести осмотр груди, пальцевое исследование простаты и определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) для исключения рака груди и предстательной железы. Это обусловлено тем, что лечение тестостероном может вызвать прогрессирование уже существующего, но не диагностированного рака.

Оральные ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа

Силденафил (Viagra)

Что такое силденафил (Viagra)?
Силденафил (Viagra, Виагра) является первым медикаментозным препаратом из группы ингибиторов фосфодиэстераз одобренным для лечения эректильной дисфункции в Соединенных Штатах Америки. Силденафил блокирует фосфодиэстеразу 5 (PDE5), которая представляет собой фермент разрушающий циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Это приводит к его накоплению в тканях полового члена, в частности в пещеристых телах, и продлевает фазу расслабления гладой мускулатуры кавернозных тел. А как ранее было сказано, расслабление гладкой мускулатуры пещеристых тел увеличивает приток крови в их полости и приводит к эрекции полового члена. Проще говоря, Виагра увеличивает приток крови к половому члену и замедляет ее отток.

Насколько эффективен силденафил (Viagra)?

Силденафил универсальный препарат, поскольку используется в лечении как психогенной, так и органической импотенции. Он давно уже зарекомендовал себя как препарат, имеющий высокую эффективность в лечении пациентов с сопутствующей патологией, например ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, гипертонией, депрессией, состоянием после аортокоронарного шунтирования, и пациентов уже принимающих антидепрессанты и гипотензивные препараты.
В специальных контролируемых рандомизированных исследованиях выявлено, что приблизительно у 60% мужчин с сахарным диабетом и у 80% мужчин без диабета произошло восстановление потенции при применении силденафила.

Каким образом силденафил (Виагра) должен назначаться?

Силденафил выпускается в таблетках по 25, 50, и 100 мг. Обычно его применяют за час до сексуального контакта. У некоторых мужчин эффект достигается уже на 11-20 минутах прменения. Обычно он применяется на голодный желудок, что увеличит скорость его всасывания и попадания в кровь. Соответственно при заполненном желудке эта скорость несколько падает.

Какая доза силденафила обычно используется?

При назначении силденафила необходимо оценить возраст пациента, общее состояние, проводимую терапию. Обычно начальной дозой считается 50 мг, однако, врач может увеличить или уменьшить дозу в зависимости от наличия побочных эффектов и эффективности препарата. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг каждые 24 часа.
Метаболизм виагры замедляется при старении, при дисфункции печени и почек, а также при использовании других лекарственных препаратов (например, эритромицина). Замедленное выведение препарата из организма может привести к его накоплению и появлению побочных эффектов. Поэтому у мужчин старше 65 лет, у мужчин с поражением печени или почек, данный препарат используется в минимальных дозах, 25 мг в сутки.

Какие побочные эффекты возможны при использовании силденафила?

Силденафил не обладает выраженными побочными эффектами, что определяет его широкое клиническое использование. Побочные эффекты носят умеренный характер, и включают в основном такие жалобы как головная боль, чувство прилива к лицу, заложенность носа, тошнота, диспепсия, диарея и нарушение зрения (появление синеватого оттенка или изменение яркости).
В редких случаях силденафил может вызвать гипотонию (ненормально низкое артериальное давление, которое может привести к обмороку и даже шоку), особенно это состояние характерно для пациентов, принимающих нитраты. Поэтому, пациентам, использующим препараты группы нитроглицерина, не рекомендуется принимать виагру. К данной группе лекарственных препаратов относят таблетки, пластыри, аэрозоли, пасты на основе нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбита мононитрата.

Также виагра должна с осторожностью использоваться в мужчин, принимающих альфа - блокаторы, например доксазосин (Cardura), теразосин (Hytrin), и тамсулосин (Flomax) по поводу аденомы предстательной железы. Были зарегестрированы единичные случаи снижения артериального давления при комбинированном приеме этих двух классов препаратов. Поэтому рекомендуется применять их с промежутком в 4-6 часов, сначала один, а через 4 часа другой.

Возможно также появление такого состояния как приапизм, которое характеризуется длительной (более 6 часов) и болезненной эрекцией, особенно это характерно при комбинированном применении оральных (через рот, таблетированные формы) ингибиторов фосфодиэстеразы и их инъекционных или интрауретральных (свечи) форм. Пациенты с болезнями крови, например серповидноклеточной анемией, лейкемией и множественной миеломой, имеют более высокий риск развития приапизма. Своевременно нелеченный приапизм опасен развитием повреждения полового члена, вплоть до некроза, и формированием необратимой импотенции. Поэтому таблетированный силденафил не используется в комбинации с интрауретральным и инъекционными формами лечения. При сохранении эрекции после такого комбинированного лечения более 4 часов, необходимо обратиться за помощью к специалистам.

Действительно ли безопасно использовать силденафил у мужчин с болезнями сердца?

Многочисленные исследования доказали высокую эффективность и безопасность при лечении пациентов с эректильной дисфункции, в точ числе и у пациентов с ишемической болезнью сердца, за исключением пациентов, принимающих нитраты. Основная обеспокоенность заключается не в каком то побочном действии виагры, а повышении риска развития инфаркта миокарда или аритмий во время сексуальной активности при такой медикаментозной стимуляции потенции.

Риск развития аритмий или инфаркта миокарда во время сексуального контакта снижается благодаря правильно подобранной терапии артериальной гипертензии, при компенсированной сердечной недостаточности, хорошими результатами стентирования коронарных артерий и коронарного шунтирования, подтвержденными эхокардиографическим исследованием со стресс - тестами. Эта как раз та категория пациентов, кому терапия силденафилом не противопоказана, то есть их можно отнести к группе низкого риска кардиологических осложнений.

Соответственно риск развития инфаркта миокарда или аритмий выше у мужчин с нестабильной прогрессирующей стенокардией, некорригированной гипертонией, декомпенсированной сердечной недостаточностью и другой выраженной кардиологической патологией, потенциально угрожающей жизни пациента. В данной ситуации сначала проводится лечение, направленное на стабилизацию заболевания сердца, а уж потом решается вопрос о назначении препаратов ингибиторов диэстеразы 5.
Безусловно, ведущим методом оценки кардиологического статуса перед назначением силденафила является ЭХОКГ со стресс - нагрузкой, которое позволит воссоздать нагрузку на сердце, сходную с нагрузкой при сексуальной активности и оценить адекватность коронарного кровообращения и функции сердца.

Рис.4 Наиболее распространенные средства лечения импотенции

Варденафил (Levitra) и Тадалафил (Cialis)

Поскольку варденафил и тадалафил относятся к той же группе лекарственных препаратов, что и силденафил, то принципы их назначения и допуск возможных комбинаций препаратов приблизительно одинаков. Различие заключается лишь в используемых дозировках и предпочтении различных врачей и их пациентов.

Какие альтернативные варианты лечения импотенции существуют?

Внутрикавернозные (интракавернозные) инъекции

Что такое внутрикавернозные инъекции?

Помимо таблетированного варианта лечения также возможно введение различных препаратов непосредственно в кавернозные тела, что позволяет достичь и определенное время поддерживать состояние эрекции. В качестве препаратов используются раствор папаверина гидрохлорида, фентоламин и простагландин Е1 изолированно или в комбинации с другими препаратами, повышающими потенцию. Обычно рекомендую использовать какой то определенный тип препарата, учитывая возможность развития различных побочных эффектов. Единственным недостатком интракавернозных инъекций является относительная травматичность, возможность патологического разрастания рубцовой ткани в ответ на инъекции и высокий риск развития приапизма. Поэтому в повседневной практике этот метод используется довольно редко.

Внутриуретральные свечи

Что такое внутриуретральные свечи?

При данном методе в просвет уретры вставляют специальные уретральные свечи, содержащие простагландин Е1, который после попадания в кровоток через слизистую уретры приводит к возникновению эрекции. Однако этот метод не столь популярен из-за появления ощущения дискомфорта и болей в половом члене и яичках, появления болезненого мочеиспускания, возможно даже возникновение помарок крови в моче, зуда при попадании препарата во влагалище партнерши. Еще одним неудобством является необходимость нахождения в вертикальном состоянии и ожидании 30-50 минут до достижения эрекции. Попадание в просвет матки простагландина может вызвать ее сократительные движения, что особенно чревато, если партнером является беременная женщина. В такой ситуации необходимо использовать средства механической защиты, такие например как презервативы.

Вакуумные устройства

Что такое вакуумные устройства?

Механические вакуумные устройства приводят к возникновению эрекции за счет создания разряженного пространства (вакуума) вокруг полового члена, помещенного с это устройство и увеличения притока крови в кавернозные тела. Практически все вакуумные устройства состоят из трех основных компонентов:

• Пластмассового цилиндра, в который помещается половой член
• Насос, который обеспечивает удаление из этого цилиндра воздуха и создание разряженного состояния
• Резиновая прокладка, размещенная на основании полового члена, которая позволяет поддерживать член в эрегированном состоянии за счет сдавления вен и ограничения оттока венозной крови из кавернозных тел (см. рисунок 3).

Рис.5 Вакуум-эректор для лечения эректильной дисфункции

Хирургическое лечение эректильной дисфункции (импотенции)

В хирургическом лечении импотенции можно выделить три основных направления:

• Хирургия, основанная на имплантации (внедрении) в половой член специальных протезов и устройств, имитирующих эрегированное состояние полового члена
• Восстановление артерий, отвечающих за приток крови к половому члену
• Блокировка вен, по которым происходит отток крови от полового члена

Имплантируемые устройства, известные также как протезы, хорошая альтернатива для мужчин с полной импотенцией.

Наибольшей популярностью пользуются надувные устройства, которые хирургическим способом размещают в половом члене и состоят из двух специальных цилиндров, резервуара с жидкостью и специального насоса. При активизации насоса (расположен в мошонке) жидкость из резервуара (расположен в полости малого таза) поступает в эти цилиндры, они раздуваются, увеличивая при этом половой член и имитируя эрекцию. Данный механизм максимально похоже имитирует появление естественной потенции. Включение моторчика производится через мошонку, также происходит его выключение.

Рис.6 Имплант полового члена (неактивное состояние)

Однако при использовании протезов возможно появление таких проблем, как механическая поломка устройств и большая вероятность их инфицирования при имплантации. Лишь благодаря высокому уровню развития техники в настоящее время частота этих проблем несколько уменьшилась.

Рис.7 Имплант полового члена (состояние механической эрекции)

Хирургическое лечение сосудистых проблем наиболее эффективно у пациентов более молодого возраста, у которых повреждение половых артерий возникло в результате повреждения этих артерий в результате травмы лобковой области или перелома тазовых костей.

Что нового ожидается в лечении импотенции?

В настоящее время ведутся исследования нового препарата из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5 - IC351, а также использования сублингвального (подъязычного) апоморфина и комбинации йохимбина (yohimbine) и L-аргинина.