Нефролитотомия или нефролитолапаксия — Симптом Инфо
Вход на сайт


Регистрация Напомнить пароль

Нефролитотомия или нефролитолапаксия


Мочекаменная болезнь (МКБ) - одно из самых распространенных урологических заболеваний. Очень часто оно протекает без каких-либо проявлений и симптомов. Однако, появление клинических проявлений и осложнений МКБ, таких как почечная колика, пиелонефрит, кровь в моче и других, является серьезным поводом для обращения за консультацией к урологу. В подавляющем большинстве субстратом для появления осложненного течения МКБ является формирование в мочевыделительной системе крупных камней или конкрементов. К сожалению, вариантов лечения этого состояния не так уж много и принципиально их можно разделить на терапевтические и хирургические. Терапевтические в настоящее время используются крайне редко, поскольку удалить из лоханки и мочеточника уже сформировавшийся камень с помощью таблетированной терапии практически нереально. В такой ситуации единственным способом удаления камней из почки является выполнение операции. Раньше такие операции выполняли с использованием широкого и травматичного хирургического доступа. Сейчас, в эпоху бесконтактных и эндоскопических технологий эти операции проводятся с минимальной травмой и хорошими результатами. Существует несколько вариантов таких операций, из которых наиболее популярными является дистанционная литотрипсия, эндоскопическая уретеролитоэкстракция и эндоскопическая нефролитотомия или нефролитолапаксия. У каждого их этих методов есть свои показания, технические возможности и недостатки. В статье ниже мы подробнее разберем такой вариант лечения МКБ, как эндоскопическая нефролитотомия или нефролитопалаксия.

Что такое чрезкожная нефролитотомия или нефролитолапаксия?

Какими преимуществами обладает техника чрезкожной нефролитотомии?

Существуют ли у этого метода лечения какие-то недостатки?

Кому показана эта операция и существуют ли какие-то противопоказания к ее выполнению?

Какие обследования проводятся накануне операции?

Как необходимо готовиться к операции чрезкожной нефролитотомии?

Как проводится операция чрезкожной нефролитолапаксии и нефролитоэкстрации?

Можно ли с помощью нефролитотомии удалить сразу несколько камней?

С какими потенциальными осложнениями можно встретиться после этой операции?

Как может протекать ранний послеоперационный период?

Как пациенту необходимо себя вести после выписки из стационара?

В каких случаях необходимо повторно обратиться к урологу?

Какими отдаленными результатами характеризуется данный вид лечения МКБ?






Что такое чрезкожная нефролитотомия?

Чрескожная нефролитотомия – это операция, выполняемая пациентам с мочекаменной болезнью (МКБ) и заключающаяся в удалении камней из лоханки почки через небольшой пункционный эндоскопический доступ. В медицинской литературе еще можно встретить название перкутанный или чрезкутанный, то есть чрезкожный. Одним из этапов этой операции является подведение к камню эндоскопического инструментария и выполнению разрушения и фрагментации камня. Это так называемая нефролитолапаксия (с перевода с латинского «нефро-» это почка, «лито-» это камень, «лапаксия-» разрушение). После дробления камней на мелкие фрагменты, некоторые из них удаляются и этот этап носит название нефролитоэкстрации («экстракция» - удаление).

Чрезкожная нефролитолапаксия (3D видео-анимация)


Какими преимуществами обладает техника чрезкожной нефролитотомии?

Основным преимуществом чрезкожной нефролитолапаксии над другими вариантами лечения мочекаменной болезни, такими как экстракорпоральная волновая литотрипсия или эндоскопическая уретероскопическая нефролитоэкстрация, является возможность использования малоинвазивного подхода в лечении для удаления крупных камней в почках. Отличительной особенностью метода является техническое обеспечение радикального удаления всех камней во время одной операции (одномоментно), что, как правило, редко удается сделать при других видах лечения, требующих выполнения повторных операций. При нефролитотомии, нередко под визуальным контролем, проводится ревизия (оценка состояния) всей полости лоханки, поэтому ни один камень не остается незамеченным.

эндоскопическая нефролитотомия

Рис.1 Эндоскопическая нефролитотомия


Раньше такой вариант лечения предполагал выполнение широкого открытого доступа к почке и длительного периода восстановления. Сейчас нефролитотомия проводится через небольшой пункционный доступ, выполняемый под ультразвуковым или рентгенографическим наведением. При этом существенно сократились сроки послеоперационной реабилитации и обычно сроки пребывания в стационаре после такой операции составляют 3-4 дня.

Существуют ли у этого метода лечения какие-то недостатки?

В качестве единственного недостатка чрезкутанной (чрезкожной) нефролитотомии следует выделить необходимость выполнения операции с использование общей анестезии, что в некоторой степени ограничивает его использование у пациентов с тяжелой сочетанной патологией, в принципе повышая риски вмешательства. В этом эта операция безусловно уступает дистанционной литотрипсии и различным вариантам эндоскопического лечения МКБ. По сравнению с другими методами лечения мочекаменной болезни ввиду своей большей травматичности перкутанная нефролитотомия сопряжена с несколько более высоким риском осложнений, нежели остальные. Однако при своих небольших недостатках, возможности этого метода существенно перевешивают риски, особенно для пациентов с множественным нефротилиазом, наличием больших камней, неэффективности других вариантов лечения и т.д.

дистанционная литотрипсия

уретероскопия

Рис.2 Дистанционная литотрипсия и уретероскопия


Кому показана эта операция и существуют ли какие-то противопоказания к ее выполнению?

Как уже было сказано ранее, чрезкожная нефролитолапаксия является операцией выбора для пациентов с множественным нефролитиазом или с наличием в лоханке или мочеточнике крупных конкрементов (камней) от 2см и более. Обычно более крупные камни плохо поддаются лечению при помощи дистанционной литотрипсии или эндоскопической литоэкстракции.

эндоскопическая литоэкстракция

Рис.3 Эндоскопическая литоэкстракция через мочеточник


Доведенные почти до совершенства техника вмешательства и используемое оборудование позволяют выполнять операцию практически без осложнений. Чрезкожная нефролитотомия является одной из самых распространенных и рутинных операций в эндоурологии.

Очень взвешенно необходимо принимать решение о выполнении этого варианта операции для пациентов, имеющих серьезную сочетанную патологию сердца и легких, а также плохо поддающихся лечению заболеваний системы крови и гемостаза. Тем не менее, в настоящее время противопоказаний к выполнению эндоурологических операций становится все меньше, что обусловлено существенных прогрессом анестезиологического обеспечения и пособий. Нежелательно выполнение транскутанной нефролитотомии при сохранении активной инфекции мочевыводящих путей, поскольку вмешательство на этом фоне сопряжено с высоким риском прогрессирования воспаления, развития септического состояния (сепсиса). Именно поэтому накануне операции, за несколько дней до вмешательства пациентам назначают антибактериальную терапию. 

Какие обследования проводятся накануне операции?

На первую консультацию с хирургом-урологом необходимо иметь при себе весь перечень предварительных обследований и заключения по каждому из них. Обычно для точной диагностики мочекаменной болезни и выработки оптимальной тактики хирургического лечения используются такие методы диагностики, как обзорная рентгенография брюшной полости, экскреторная урография, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря и органов брюшной полости. Обязательно накануне необходимо сдать анализ мочи. Во время консультации уролога пациент сможет обсудить возможные варианты лечения, риски и преимущество каждого из них, возможные осложнения. Также пациент может обговорить планируемую дату операции и ее технические особенности, особенности течения послеоперационного периода. 

Помимо методов, используемых для уточнения характера патологии, необходимо будет пройти общеклиническое обследования с использованием ниже представленных методов диагностики:

  • Объективное обследование и осмотр уролога
  • ЭКГ (электрокардиограмма)
  • Общий анализ крови
  • Исследование свертывающей системы крови (МНО, протромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время – АЧТВ, агрегация тромбоцитов)
  • Исследование метаболического спектра (биохимия, липидный профиль крови, электролиты и т.д.)
  • Общий анализ мочи и посев мочи


Как необходимо готовиться к операции чрезкожной нефролитотомии?

Обязательно следует обратить внимание на прием лекарственных препаратов накануне операции. От некоторых из них, из-за повышения риска осложнений лучше отказаться. Обычно назначение этих препаратов согласовывается с лечащим врачом.
Ниже приведен список лекарств, приема которых следует избежать, по крайней мере в течение 7-10 дней до операции: Аспирин, ибупрофен (Мотрин, Адвил и другие), витамин Е, тиклопидин (Тиклид), варфарин (Кумадин и другие), низкомолекулярные гепарины (Ловенокс, Клексан и другие), целекоксиб (Целебрекс), Диклофенак (Вольтарен), рофекоксиб (Виокс), клопидогрел (Плавикс) и другие.

Все они изменяют функцию тромбоцитов или нарушают способность крови организма к свертыванию и, следовательно, могут способствовать развитию нежелательного кровотечения во время операции.

Если выполнение операции предполагается под общим наркозом, то в течение 6-12 часов до операции рекомендуется воздержаться от приема пищи и жидкости. В случае необходимости приема лекарственных препаратов по поводу других заболеваний, таблетки можно запить небольшим глотком воды. Обязательно накануне операции необходимо сдать мочу на анализ и исследовать среднюю порцию мочи для определения ее стерильности. Также желательно оценить предварительно оценить состояние почечной функции.

Лечение инфекции мочевыводящих путей до операции

Очень важно, чтобы перед операцией отсутствовали признаки обострения инфекции мочевыводящих путей. Это необходимо для предотвращения возможных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Среди возможных признаков инфекции можно выделить такие, как жжение и рези при мочеиспускании, кровь в моче, частые и внезапные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела. Обязательно необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу, поскольку появление этих симптомов может принципиально изменить тактику лечения.

Визуализация местонахождения камней

Также перед операцией иметь детальную визуализацию точного местонахождения камней в мочевыводящих путях, поскольку в зависимости от этого выбирается точка хирургического доступа и объем вмешательства для максимально эффективного лечения. Для этого перед операцией обычно проводится контрольное ультразвуковое исследование.

Как проводится операция чрезкожной нефролитолапаксии и нефролитоэкстрации?

Чрезкожная нефролитотомия обычно проводится под общим наркозом с положением пациента лежа на животе или на спине с поворотом туловища, и в стерильных условиях. После вводной анестезии, уролог выполняет цистоскопию (эндоскопическое исследование мочевого пузыря), проводит специальный катетер по мочеточнику в лоханку и вводит в полость лоханки рентгенконтрастный препарат или углекислый газ для определения точных границы чашечно-лоханочной системы почки. Благодаря такой манипуляции вся система оказывается доступна осмотру, хирург точно может определить местоположение камня и под рентгеновским контролем выполнить чрезкожную пункцию лоханки и получить доступ к чашечно-лоханочной системе и непосредственно к камням.

Рис.4 Вариант положения пациента при пункции лоханки


Благодаря игле в просвет лоханки вводится специальный проводник и далее по нему вводится более прочный эндоскопический инструмент или троакар, через который и производятся дальнейшие манипуляции в чашечно-лоханочной системе. Диаметр этого троакара составляет 1см. В настоящее время для уменьшения травматичности этих вмешательств используются троакары меньшего диаметра до 0,5см. 

К камню подводится дробящий инструмент, с помощью которого проводится его разрушение. Сейчас для разрушения камней используются 3 основных способа: механический, ультразвуковой и лазерный, для каждого из которых есть свои возможности, особенности использования и недостатки. Под воздействием любого из них происходит дробление крупного камня на мелкие кусочки и удаление их из полости лоханки либо непосредственно через троакар, либо с использованием инструмента, размещенного в мочеточнике. Иногда для вмешательства может использоваться сразу несколько таких доступов. Операция обычно заканчивается только в случае полного удаления всех камней, для чего выполняется контрольное эндоскопическое исследование или рентгеновское контрастирование полости лоханки и чашечно-лоханочной системы с мочеточниками.

Для послеоперационного контроля в мочеточник может быть установлен временный стент (пластиковая трубочка), необходимая для дренирования почек и эвакуации мочи в мочевой пузырь. В редких случаях полость лоханки дренируют за счет оставления наружной нефростомы, подсоединенной к мочеприемнику (специальному стерильному резервуару-пакету для сбора мочи). В среднем операция нефролитолапаксии редко длиться дольше 3-4 часов.

нефростома

Рис.5 Нефростома


Можно ли с помощью нефролитотомии удалить сразу несколько камней?

Да, действительно с помощью чрезкожной техники можно лечить множественный нефролитиаз. Преимуществом такого подхода является возможность использования гибких эндоскопов и выполнения манипуляций в нескольких плоскостях в пределах полости лоханки. В редких случаях может потребоваться установка дополнительных троакаров и манипуляторов, что позволяет стабилизировать камень в лоханке и выполнить его деструкцию (разрушение). 

С какими потенциальными осложнениями можно встретиться после этой операции?

Как и при любой хирургической процедуре, при выполнении нефролитотомии существуют определенные риски осложнений. Осложнения в основном связаны с использованием чрезкожного доступа и при правильном его выполнении встречаются крайне редко. Ниже перечислены основные из возможных осложнений: 

Кровотечение: При стандартной процедуре чрезкожной нефролитолапаксии кровопотеря либо отсутствует, либо минимальна, и вероятность необходимости проведения переливания компонентов крови не достигает 2%. В большинстве случаев риски кровотечения увеличиваются при увеличении размера камня, сложности его расположения, количества требуемых для проведения адекватной операции эндоскопических портов и сложности вмешательства. Если при оценке рисков операции уролог считает, что он может столкнуться с техническими сложностями во время операции, накануне операции пациенту рекомендуют заранее (за 1-2 месяца) сдать кровь или заготовить компоненты крови для переливания.

Инфекция: Нередко длительное течение мочекаменной болезни может сопровождаться присоединением «дремлющей» хронической инфекции мочевыводящих путей. Любая хирургическая операция может сопровождаться стрессом и активизацией инфекции, именно поэтому непосредственно перед операций оценивают активность процесса и с профилактической точки зрения назначают антибактериальную терапию. Это позволяет свести к минимуму риск развития септических состояний и избежать сепсиса.

Травма окружающих тканей и органов: Это крайне редкое осложнение, поскольку практически все этапы операции нефролитотомии проводятся под ультразвуковым или рентгенографическим контролем. Рядом с почкой анатомически находятся такие органы, как тонкая и толстая кишка, селезенка, печень, крупные кровеносные сосуды, повреждение которых требует выполнения открытого варианта операции и устранения последствий травмы. Казуистическим является такое осложнение, как пневматоракс (воздух в плевральной полости). Из-за того, что верхний полюс почки находится близко к диафрагме и плевральной полости, выполнение бесконтрольных или сложных манипуляций в этой зоне может привести к повреждению легкого (чаще это повреждение возникает на этапе пункции без надлежащего контроля). Такое осложнение может на определенный промежуток времени дренировать плевральную полость. 

Рис.6 Анатомическое соотношение органов при пункции лоханки


Одним из серьезных осложнений является повреждение стенки лоханки или мочеточника и сопровождаться образованием рубцов и стриктур (рубцовых сужений), ограничивающих дальнейшие хирургические вмешательства и ухудшающих результаты лечения.

Невозможность эндоскопически удалить камни: Крайне редко, даже несмотря на использование нескольких дополнительных доступов, бывает невозможно удалить камни при помощи чрезкожного миниинвазивного вмешательства (преимущественно из-за размеров, консистенции, количества). В такой ситуации выполняют переход от эндоскопического варианта операции к открытому, то есть удалению камней открытым доступом. В медицинской терминологии этот переход носит название конверсия. 

Как может протекать ранний послеоперационный период?

Непосредственно после операции пациента переводят для наблюдения в палату или отделение интенсивной терапии, и далее после пробуждения пациента от общего наркоза и интенсивного наблюдения в течение нескольких часов осуществляют перевод в обычную палату. Ниже приведены основные нюансы послеоперационного периода, с которыми обычно сталкиваются пациенты после операции:

Послеоперационная боль: в течение нескольких дней после операции в поясничной области, непосредственно в области нахождения почки или места пункции могут сохраняться боли. Как правило, они обусловлены нанесенной хирургической травмой и хорошо поддаются купированию назначением внутривенных или пероральных (принимаемых через рот) препаратов. Чаще это группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).

Нефростома: Нефростома это сообщение между полостью лоханки и чашечно-лоханочной системой и кожными покровами. По сути это канал-сообщение, образующийся в результате пункции. Обычно это сообщение сохраняют в случае выполнения сложного варианта вмешательства и травматичного доступа, когда может формироваться кровяное отделяемое. Для дренирования полости лоханки в нефростоме оставляют катетер, соединяемый с прозрачным стерильным мочеприемником, и по характеру отделяемой мочи производят дальнейшую оценку. Нефростома выполняет контрольную функцию и позволяет своевременно диагностировать, осложненное течение операции, например, кровотечение, и предпринять необходимые лечебные мероприятия. При стандартном течении послеоперационного периода в течение нескольких дней после вмешательства моча будет иметь окрашенный красноватый цвет и в последующем просветлеет, став прозрачной. В редких случаях пациента могут выписать с нефростомой домой, и через 1-2 недели ее удалят при повторном контрольном посещении уролога.

Мочеточниковый стент: это устройство по принципу напоминает нефростому, только является естественным сообщением между лоханкой почки и мочевым пузырем. Из названия понятно, что этот стент (пластиковая трубочка) размещается в мочеточнике и выполняет такую же контрольную и дренирующую функцию, как и нефростома. Он также удаляется на 7-10 сутки после операции при проведении амбулаторной цистоскопии при контрольном посещении уролога.

Тошнота: Часто пациенты после вмешательства могут испытывать преходящее чувство тошноты в первые два дня. Обычно это связано с действием на организм препаратов, вводимых при наркозе. Тошнота хорошо поддается коррекции введением противорвотных средств и исчезает по мере вымывания из организма и уменьшения содержания этих препаратов в крови.

Мочевой катетер: За контролем за диурезом (объем мочи, выделяемый почками в течение определенного времени, например, почасовой диурез) и характером изменений в моче в мочевом пузыре оставляют катетер Фолея. Он находится в мочевом пузыре в течение первых суток наблюдения и потом удаляется. По нему в первые дни после операции также возможно отхождение кровянистой прокрашенной мочи или мочи со сгустками крови. 

Диета после операции: В первые сутки после операции желательно полное ограничение в приеме пищи. Со вторых суток питание расширяют до приема продуктов преимущественно жидкого характера (каши, бульон, йогурты и т.д.), а с третьих суток проводят постепенно расширение диеты до обычного ежедневного рациона. В этот период пациенту проводится инфузионная терапия, необходимая для восполнения водно-электролитного баланса и профилактики обезвоживания. 

Общая усталость: Усталость это достаточно распространённое состояния после любой операции и обычно она начинает спадать в течение нескольких недель после операции.

Дыхательная гимнастика: В раннем послеоперационном периоде показано выполнение дыхательных упражнений, поскольку они позволяют снизить вероятность развития легочных осложнений, например пневмонии. В принципе упражнений лежит использование глубокого вдоха и выдоха с внешним сопротивлением (например, надувание воздушных шаров или выдох через узкую трубочку, размещенную в бутылке с жидкостью).

Физическая активность: На следующий день после операции пациентов активизируют и поднимают с постели, первые шаги выполняют при помощи среднего медицинского персонала или ухаживающих родственников. Ранняя активизация необходима для профилактики застойных явлений в венах нижних конечностей и риска тромбообразования. При наличии предпосылок для формирования венозного тромбоза, например, при варикозной болезни нижних конечностей, пациенты нуждаются в эластической компрессии ног.

Сроки пребывания в стационаре: Средняя продолжительность пребывания в стационаре после чрезкожной нефролитолапаксии составляет 1-2 дня.

Как пациенту необходимо себя вести после выписки из стационара и на что следует обратить внимание?

Купирование боли: Сохранение умеренных болевых ощущений в области наложенной нефростомы может потребовать дополнительного обезболивания. Обычно для этого используются препараты на основе НПВС (диклофенак, ортофен, парацетамол и другие).

Водные процедуры: принципиально принимать душ с нефростомой возможно, желательно через определенный временной промежуток после выписки (5-7 дней), когда вокруг нее образуются грануляционные ткани. Но после приема водных процедур необходимо максимально высушить зону нефростомы. Приема теплого душа или ванны необходимо избегать до тех пор, пока нефростома не будет удалена. 

Физическая активность: Расширения двигательного режима врачи обычно добиваются с первых дней после операции, что обусловлено профилактикой и снижением риска образования тромбоза глубоких вен, связанного с гиподинамией и обездвиживанием. Для этого лучше всего подходят ежедневные пешие прогулки. Рекомендуется избегать длительного нахождения в сидячем положении и постели. В течение 1-2 недель рекомендуется избегать вождения автомобиля, поскольку принимаемые обезболивающие лекарства могут вызывать ослабление концентрации и внимания. Через 2-3 недели, желательно после удаления нефростомы или уретеростомы, пациент может приступить к работе, строго следуя рекомендациям лечащего врача. 

Уход на нефростомой: Уход за нефростомой имеет решающее значение для обеспечения оптимального лечения почечной патологии при МКБ. Очень важно следить за тем, чтобы моча беспрепятственно поступала из трубки в дренажный мешок. Необходимо на весь период использования разместить его ниже уровня почки, например прикрепить к бедру или голени. Обязательно ежедневно проводить гигиенические процедуры антисептической обработки нефростомы, для чего кожные покровы в этой области обрабатывают слабомыльным раствором и тщательно высушивают после приема душа. При необходимости дополнительно производят обработку тампоном со слабым раствором перекиси водорода, высушивают и накладывают стерильную антисептическую марлевую повязку. Особое внимание необходимо уделять проходимости системы дренирования, избегать перегибов и натяжений. Это может привести нарушению выделения мочи, усилению болей, присоединение инфекции и ряду других осложнений. При развитии таких осложнений, как появление болей, озноба, гнойных выделений из области стомы или по нефростомической трубке, подтекании за пределы трубки необходимо как можно раньше обратиться за помощью к урологу. 

Сроки удаления мочеточникового стента: Средние сроки удаления стента из мочеточника составляют 1-2 недели после операции и обычно определяются оперировавшим урологом. В период нахождения стента у пациента возможно появление незначительного дискомфорта и распирания в боку. Обычно со временем эти ощущения проходят. Удаление стента осуществляется при очередном контрольном посещении уролога по строгим показаниям. Для этого используется процедура, называемая цистоскопия, во время которой выполняется тракция (вытягивание) нижнего конца стента и удаление его из мочевыводящей системы. Обычно эта процедура занимает не более 5-10 минут. Очень важно, чтобы пациенты приходили на консультацию к урологу в строго установленный день и в соответствии с рекомендациями, и не затягивали с этим, поскольку длительное пребывание стента в мочеточнике может привести к инкрустации (обволакивании) его камнеобразующим материалом (соли и т.д.), присоединению инфекции, обструкции (закупорке) стента и потенциальной потере почки.

В каких случаях необходимо повторно обратиться к урологу?

Несмотря на то, что побочные явления редко сопровождают такую операцию как чрезкожная нефролитолапаксия, пациенты должны насторожены и информированы относительно возможности развития осложнений и необходимости своевременного обращения к врачу.

Ниже представлены состояния, при которых это нужно сделать незамедлительно:

  • Обострение болей спустя несколько дней после операции, а также в случае ее сохранения несмотря на прием обезболивающих препаратов. Обычно это косвенно указывает на возможную обструкцию (закупорку) почки сформировавшимся или неудаленным камнем, околопочечную гематому или инфекцию почки.
  • Появление и сохранение сгустков крови в моче, которые могут приводить к ограничению опорожнения лоханки почки и мочевого пузыря.
  • Повышение температуры тела (лихорадка) выше 38С, которая может косвенно указывать на развитие серьезной инфекции мочевыводящих путей.
  • Тошнота и рвота
  • Боль в груди или затрудненное дыхание


Какими отдаленными результатами характеризуется данный вид лечения МКБ?

Обычно результаты лечения с помощью транскутанной нефролитолапаксии зависит от нескольких факторов: состава камней и их размеров, количества, месторасположения в мочевыводящих путях, исходного состояния пациента и его сопутствующей патологии (например, ожирения), особенностей анатомии системы мочевыделения. Перед операцией, все эти факторы взвешиваются и принимается оптимальное решение относительно варианта и объема операции. В целом с помощью этой технологии удается полностью удалить камни в 85-95% случаев, и редко требуется выполнение повторных вмешательств, при которых результативность достигает 96-100%.

Вопросы и ответы по статье Нефролитотомия или нефролитолапаксия

Задать вопрос По статье Нефролитотомия или нефролитолапаксия