Факты об отслойке сетчатки

Что такое сетчатка?

Что такое отслоение сетчатки?

Каковы симптомы и признаки отслойки сетчатки?

Каковы причины и факторы риска отслойки сетчатки?

Какие заболевания глаз предрасполагают к развитию отслоения сетчатки?

Как операции по поводу катаракты могут привести к отслойке сетчатки?

Какие другие факторы связаны с отслоением сетчатки?

Почему обязательно нужно тщательно лечить отслоение сетчатки?

Что представляет собой лечение отслойки сетчатки?

Каковы осложнения хирургического лечения отслойки сетчатки?

Каковы результаты операции при отслоении сетчатки?

Факты об отслойке сетчатки

Данное заболевание является тяжелым и частота его встречаемости ежегодно возрастает. Это обуславливает особый интерес к проблеме. Основные факты об отслойке сетчатки:

• Отслоением сетчатки называется отделение сетчатки от прилегающих к ней сосудистых тканей (оболочек) внутри глаза.
• Большинство отслоек сетчатки не являются результатом травматического повреждения глаза. Чаще встречается нетравматичная отслойка, которая появляется из-за высокой миопии, опухолей или при патологическом изменении структуры стекловидного тела и некоторых других проблемах. Причем значение в патогенезе заболевания может иметь даже самое маленькое отверстие в слое клеток сетчатки. Через него будет просачиваться жидкость, которая постепенно спровоцирует отслаивание сетчатой поверхности от сосудистой. В качестве причины отслойки сетчатки может выступать попадание по сетчатую оболочку вещества стекловидного тела или крови при кровоизлиянии в момент травмы.
• Клиника отслойки сетчатки глаза разнообразна. На наличие отслоения на ранней стадии может указывать наличие пелены и помутнения, которое поначалу пациенты пытаются устранить самостоятельно. Еще одним ранним симптомом отслойки сетчатки является появление вспышек – ярких и кратковременных, напоминающих молнию, которые пациенты видят из-за нарушающегося функционирования сетчатки.
• Ранняя диагностика и лечение отслойки сетчатки являются актуальными, так как достичь терапевтического эффекта на ранней стадии, когда не затронуты центральные области сетчатой оболочки, всегда легче.
• Хирургическое лечение при восстановлении отслойки сетчатки обычно приносит хороший эффект, особенно при повторяющихся отслоениях.

Что такое сетчатка?

Сетчатка является чрезвычайно тонкой тканью, расположенной между стекловидным телом и внутренней сосудистой оболочкой глаза. Смотря на вещи, человек видит свет, отражающийся от объектов. Световое изображение фокусируется на сетчатке и вызывает сложные биохимические изменения внутри ее слоев. Это, в свою очередь, стимулирует возникновение электрического импульса в других слоях сетчатки.

Нервные окончания, размещаемые в сетчатой оболочке глаза, способны передать эти электрические сигналы в мозг через зрительный нерв. В пределах областей мозга, ответственных за обработку сигналов, эта электрическая энергия перерабатывается, чтобы человек мог не только увидеть, но и понять, что он видит.

Сетчатка работает по такому же принципу, что и пленка в обычном аналоговом фотоаппарате. С тем лишь исключением, что на пленке фиксируется единственное изображение, а сетчатка функционирует без перебоев и постоянно посылает воспринятую информацию в головной мозг. С этой целью она постоянно обновляет себя химически и электрически, позволяя нам увидеть миллионы различных изображений ежедневно и без накладки.

Размер сетчатки составляет не более почтовой марки. Из-за этого клиника отслойки сетчатки глаза не слишком заметна на начальной стадии. Она состоит из центральной части, называемой макулой, и занимающей большую площадь периферической области. Световые рецепторные клетки в сетчатке бывают двух типов – колбочки и палочки. Палочки позволяют нам видеть в условиях пониженной освещенности. Колбочки обеспечивают остроту зрения и возможность различать цвета.

Рис.1 Строение сетчатки глаза

Периферическая сетчатка позволяет нам видеть предметы по обе стороны (периферическое зрение) и, следовательно, обеспечивает обзор, необходимый для безопасной жизнедеятельности человека. Так как эта часть сетчатки содержит меньшую концентрацию колбочек, четко и хорошо визуализировано видеть данной областью нельзя. Зато большая концентрация палочковидных клеток обеспечивает лучшее видение в затемненном помещении или в вечернее время.

В отличие от этого, макула является меньшей центрально расположенной областью сетчатки, которая содержит высокую концентрацию колбовидных клеток. Соответственно, это гарантирует четкое центральное зрение, которое необходимо для многих видов деятельности. Например, чтобы увидеть мелкие детали или для такой деятельности, как чтение или вдевание нитки в иглу.
Макула особенно чувствительна к нарушению кровообращения. Дистрофические изменения в ней, особенно те, которые происходят с возрастом, могут привести к значительному ухудшению зрения. Однако плохое кровоснабжение опасно не только этим.

Сетчатка содержит разветвленную артериальную сеть, которая доставляет кровь с кислородом и питательными веществами к сетчатке, а также сеть сопутствующих вен, которые затем устраняют из тканей продукты метаболизма. При нарушении этих процессов, вызванных дистрофией, может измениться функционирование органа зрения.

Что такое отслоение сетчатки?

Отслойкой сетчатки является отделение сетчатки от прилежащих к ней тканей внутри глаза. Большинство отслоений сетчатки являются результатом нарушения целостности сетчатой оболочки. Эти разрывы могут произойти не только из-за травмы, но и когда стекловидное тело изменяет свою структуру. Это нередкая причина отслойки сетчатки глаза.

При образовании в нем плотных тяжей стекловидное тело за счет них более плотно спаивается с сетчаткой и при движении мышц увлекает ее за собой, вызывая сильные натяжения, а затем и разрывы. Как правило, чаще всего подобные повреждения появляются в периферийных частях сетчатки.

Рис.2 Анатомия глаза и отслоение сетчатки

Стекловидное тело содержит вещество, похожее на прозрачный гель, который заполняет две трети внутренней части глаза и занимает пространство в передней части сетчатки. Причина, по которой в нем образуются тяжи, заключается в инфекционных заболеваниях, предшествовавших травмах и других проблемах.

Согласно статистике, большинство разрывов сетчатки не являются результатом травмы, а возникают на фоне изменения нормального функционирования органа зрения. Но, к счастью, хотя у многих людей функциональное состояние стекловидного тела меняется, когда они становятся старше, тем не менее, только небольшой процент подобных нарушений способен привести к разрыву тканей и последующей необходимости в хирургическом лечении отслойки сетчатки.

После того, как сетчатка разрывается, желеобразная масса из стекловидного тела попадает в образовавшийся разрыв и может накапливаться позади сетчатки. Накопление жидкости за сетчаткой постепенно отделяет (отсоединяет) сетчатку от сосудистой ткани.
По мере того, как вещество собирается за сетчаткой, степень отслоения сетчатки может прогрессировать. Постепенно в процесс вовлекается вся сетчатка и происходит ее отслойка. Тут уже возникает совершено другая клиника отслойки сетчатки глаза.
Обычно подобный процесс развивается не симметрично, а лишь на одном глазу. Однако второй глаз также необходимо тщательно проверить на отсутствие предрасполагающих факторов, которые могут привести к подобному процессу в будущем.

Каковы симптомы и признаки отслойки сетчатки?

Пелена, молнии и искры, мелькающие перед глазами, могут быть первыми симптомами отслойки сетчатки. Любой, кто начинает испытывать эти симптомы, должен записаться на прием к окулисту, чтобы пройти диагностику. При этом врачом используются специальные капли, способные расширить зрачки пациента, чтобы диагностика была проведена максимально качественно, и ничего не было упущено.

Первичные симптомы отслоения сетчатки не обязательно указывают на разделение сетчатки и сосудистой ткани внутри глаза, а могут указывать на разделение стекловидного тела и сетчатки. Это состояние называется задней отслойкой стекловидного тела. Эта проблема также нуждается в коррекции.

Искры перед глазами обычно бывают вызваны тем, что стекловидное тело за счет тяжей спаивается с сетчаткой и натягивает ее. Пациенты часто описывают искры, как небольшие молнии, которые они видят боковым зрением (на периферии глаза). Пленка вызвана образованием сгустков в стекловидном теле, и часто описывается пациентами, как пятна, нити или маленькие мушки перед глазами. Некоторые пациенты пытаются промывать глаза или выискивать насекомых, разглядывая себя в зеркало. Но это никакого эффекта не дает. Эти симптомы отслойки сетчатки никуда не исчезают.

Рис.3 Нормальное зрение и пелена при отслоении сетчатки по периферии

Если же пациент видит пелену, которая не устраняется при мигании, это может означать, что разрыв сетчатки развился до отслоения сетчатки. В этой ситуации следует немедленно обратиться к окулисту, так как время может иметь решающее значение для успешного лечения. Главной задачей офтальмолога является правильная диагностика, быстрая постановка диагноза и успешное лечение периферических отслоений сетчатки, чтобы процесс не перешел на макулу.

Каковы причины и факторы риска отслойки сетчатки?

Исследования показали, что заболеваемость отслойкой сетчатки, вызванная травмой, встречается довольно редко. Многие травматические повреждения глаза не прогрессируют до отслойки сетчатки. Тем не менее, многие факторы риска развития отслойки сетчатки на сегодняшний день известны. Среди них некоторые заболевания глаз, о которых поговорим позже, операции по поводу катаракты, а также травмы глаз. Отслойка сетчатки может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто встречается у взрослых людей 40 лет и старше, которые имеют высокую степень близорукости, и у пожилых людей после операции по удалению катаракты.

Какие заболевания глаз предрасполагают к развитию отслоения сетчатки?

На сегодняшний день медицина выделяет несколько заболеваний, имеющих решающее значение в патогенезе отслоения:

• Дегенеративные изменения в сетчатке, при которых она истончается по направлению к внешним краям, получили название «решетчатая дистрофия сетчатки глаза». Подобное изменение встречается у 7 – 10 процентов от общей численности населения. Решетчатой дистрофия зовется из-за особенностей строения сетчатки. Подобная проблема чаще встречается у людей с близорукостью (миопией). Тенденция к дегенерации сетчатки и ее истончению происходит из-за особенностей функционирования близоруких глаз. Ведь при миопии периферийная сетчатка растягивается более тонко, чем у людей с нормальным зрением. К счастью, лишь у 1% пациентов с решеточной дистрофией это может явиться причиной отслойки сетчатки глаза.
• Высокая миопия (больше, чем 5 или 6 диоптрий) увеличивает риск отслойки сетчатки. Напомним, что диоптрии - единицы измерения, принятые в офтальмологии. По статистике, риск возрастает до 2,4% по сравнению с показателем в 0,06% у пациентов старше 60 лет с нормальным зрением. Хирургическая операция по поводу катаракты или другие операции на глазах могут еще больше увеличить этот риск у людей с миопией высокой степени.
• Люди, пользующиеся определенными видами глазных капель, имеют повышенный риск развития отслойки сетчатки. К примеру, пилокарпин (Salagen), который в течение многих лет был основой терапии глаукомы, уже давно признан причиной отслойки сетчатки глаза. Кроме того, сжимая зрачок, пилокарпин делает диагностику разрывов на периферии сетчатки сложнее, что может привести к задержке с постановкой диагноза.
• Пациенты с хроническим воспалением глаз (увеитом) также подвергаются повышенному риску развития отслойки сетчатки.

Есть и другие проблемы, которые могут провоцировать развитие заболевания, поэтому при появлении мушек, молний и других симптомов необходимо сразу же попасть на прием к врачу.

Как операции по поводу катаракты могут привести к отслойке сетчатки?

Хирургическое лечение катаракты, особенно, если операция имеет осложнения, связанные с нарушением функционирования стекловидного тела, увеличивает риск отслойки сетчатки. Катаракта снижает прозрачность хрусталика. Изначально это не является причиной отслойки сетчатки глаза.

В хирургии катаракты сегодня цель лечения состоит в том, чтобы оставить большую часть капсулы естественного хрусталика на месте. Факоэмульсификация - наиболее распространенная процедура, во время которой используется ультразвук для разрушения и отсасывания потемневших участков хрусталика изнутри капсулы.

Затем на место него устанавливают искусственный имплант. Сохранность капсулы помогает поддерживать стекловидный гель, который заполняет заднюю часть глаза. Как известно, движения стекловидного тела являются ключевым фактором в отслоении сетчатки, потому что в нем могут быть тяжи, прикрепленные к ее поверхности, В конечно итоге, это может привести к образованию повреждения и дальнейшей отслойке сетчатки.

Хотя операция по удалению катаракты действительно увеличивает шанс отслойки сетчатки, все же стоит отметить, что риск является низким, так как возрастает менее чем на 2% в течение 20 лет. При этом выгоды от хирургического лечения катаракты обычно намного перевешивают риск отслойки сетчатки.

Какие другие факторы связаны с отслоением сетчатки?

Для развития заболевания могут иметь значение не только причины отслойки сетчатки глаза, но и наличие некоторых вспомогательных факторов:

• Травматическое повреждение. Тупая травма, полученная, например, при ударе рукой или от брошенного мяча, а также проникающая травма (при попадании острым предметом в глаз) может привести к отслойке сетчатки.
• Наличие наследственной предрасположенности. Наличие случаев отслоения сетчатки в семье, которые не носят травматический характер, по-видимому, указывает на генетическую (унаследованную) тенденцию развития отслойки сетчатки.
• Отслоение на другом глазе. У некоторых пациентов с травматической или нетравматической отслойкой сетчатки одного глаза впоследствии процесс переходит и на другой глаз. Соответственно, второй глаз пациента с отслоением сетчатки должен быть под тщательным наблюдением врача-офтальмолога.
• Диабетический фактор. Сахарный диабет может привести к отслойке сетчатки, при которой нет разрывов, а имеется просто ее истончение. Из-за аномальных кровеносных сосудов, нарушения питания и рубцовой ткани на поверхности сетчатки у некоторых людей с диабетом сетчатка может начать отделяться от сосудистой оболочки глаза. Кроме того, кровеносные сосуды могут кровоточить в стекловидное тело. Причем процесс может наблюдаться как в макуле, так и на периферии. В таком случае лечение отслойки сетчатки требуется обязательно.

Почему обязательно нужно тщательно лечить отслоение сетчатки?

Разрыв или отверстие в сетчатке с развитием периферической отслойки сетчатки приводит к потере бокового (периферийного) зрения. Почти всех, кто пострадал от данной проблемы, независимо от того, каковы причины отслойки сетчатки глаза, ожидает постепенное прогрессирование заболевания до тех пор, пока оно не перейдет на всю поверхность. В итоге, помутнение и сужение поля зрения по сторонам, сверху или снизу почти всегда будет вести к потере способности видеть. Самостоятельное прикрепление сетчатки бывает крайне редко.

Ранняя диагностика по симптомам отслойки сетчатки и устранение проблемы являются актуальными, так как прогноз заболевания будет намного лучше в том случае, когда патологический процесс еще не дошел до макулы. Хирургическое устранение отслойки сетчатки, как правило, бывает успешным. Однако бывает и так, что понадобится более чем одна процедура для достижения необходимого эффекта.

Рис.4 Оптическая когерентная томография как метод диагностики отслойки сетчатки

После того, как сетчатку в процессе лечения отслойки сетчатки хирургическим путем вернули обратно, зрение, как правило, улучшается, а затем и стабилизируется. Но стоит предостеречь, что даже успешное прикрепление сетчатки не всегда приводит к нормальному зрению. Возможность самостоятельно читать, к примеру, после успешной операции, будет зависеть от того, вовлекалась ли в процесс макула (центральная часть сетчатки) и сколько времени просуществовало отторжение.

Что представляет собой лечение отслойки сетчатки?

Разрывы и отслоения сетчатки можно лечить с помощью лазерной терапии или криотерапии (замораживания), чтобы предотвратить прогрессирование заболевания. Выбор типа лечения зависит от нескольких факторов. Это:

• тип и расположение дефектов;
• отсутствие/наличие тяжей на сетчатке;
• кровотечение, а также наличие любого другого ранее упомянутого фактора риска.

При фактическом отслаивании сетчатки используется три типа лечебной терапии: вдавление склеры, пневматическая ретинопексия и витрэктомия.

Вдавление склеры
На протяжении многих лет вдавление склеры было общепринятым стандартом лечения отдельных дефектов сетчатки. Операция проводится в больнице под общей или местной анестезией. Некоторые пациенты остаются в больнице на ночь, в то время как другие идут домой в тот же день. Все зависит от того, амбулаторно или стационарно проводится операция.

Хирург в самом начале операции определяет наличие отверстий или разрывов, осматривая операционное поле через специальный операционный микроскоп или непрямой офтальмоскоп. Впоследствии обнаруженный дефект герметизируют либо диатермически (воздействуя на ткани электрическим током), либо криотермически (жидким азотом) или лазером. Это приводит к спаиванию тканей вокруг разрывов сетчатки, и запечатывает имеющееся отверстие, так что жидкость больше не сможет проходить через него в подсетчаточную область.

Рис.5 Герметизация дефекта сетчатки

Врачи при лечении отслоения сетчатки также могут использовать специальные «заплатки» или, как их называют в медицине, - пломбы, которые изготовлены из силикона или других материалов. Подобную пломбу можно присоединить к склере. Она оказывает постоянное давление на место, где сетчатка отслоилась. Постепенно клетки сетчатки вновь прирастают к сосудистой оболочке, находящейся под ней.

Пломба может использоваться без особых опасений, если все сделать правильно. В быту ее увидеть невозможно из-за специфики строения органа зрения. Поэтому особого дискомфорта ее наличие не приносит. Сжатие глаза, обеспечиваемое подобной силиконовой пломбой, также уменьшает вероятность формирования тяжей, соединяющих стекловидное тело и сетчатку и способствующих появлению разрывов и трещин на ней.

Во время операции хирург-офтальмолог также должен позаботиться о том, чтобы удалить жидкость, скопившуюся под сетчаткой. Небольшой разрез в склере позволяет хирургу устранить часть жидкости, которая просочилась через дефект. Ее удаление позволяет обеспечить более эффективное прилегание сетчатки к задней стенке глаза и качественное лечение отслойки сетчатки.

Помимо пломбирования есть еще одна методика, называемая баллонированием. При ее задействовании специальный резервуар с воздухом может быть вживлен в полость стекловидного тела, чтобы обеспечить давление и скорейшее приживление тканей.

Эта процедура может потребовать специального позиционирования головы пациента таким образом, чтобы максимально накачать пузырек и лучше запечатать разрыв в сетчатке. Пациенту, возможно, придется ходить, есть и спать с наклоненной головой от 1 до 4 недель, чтобы достичь желаемого результата.

Пневматическая ретинопексия
Пневматическая ретинопексия, как правило, проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией. При выборе в пользу данного метода также могут понадобиться лазер или криотерапия, которые используются для герметизации отверстия. Затем хирург вводит газовый пузырь непосредственно внутрь полости стекловидного тела глаза, чтобы надавить на участок с отслоением.

Газовый пузырь первоначально расширяется, а затем исчезает в течение от 2 до 6 недель. Правильное расположение головы в послеоперационном периоде имеет решающее значение для успеха лечения отслойки сетчатки. В зависимости от того, где находится отслоение, пациенту необходимо правильно держать голову, чтобы пузырек не сместился.

Хотя это лечение не подходит для всех типов отслоения сетчатки, данная методика значительно проще и гораздо дешевле, чем вдавление склеры. Если же пневматическая ретинопексия прошла неудачно, врач может предложить сделать операцию по вдавлению сетчатки.

Рис.6 Пневматическая ретинопексия

Витрэктомия
Некоторые сложные или тяжелые отслойки сетчатки могут потребовать более сложную операцию, называемую витрэктомией. Данная операция будет более эффективной в тех случаях, когда отслоение вызвано ростом аномальных кровеносных сосудов на сетчатке или в стекловидном теле, как это часто бывает при наличии у пациента диабета.
Витрэктомия также используется при:

• разрывах сетчатки, имеющих большую площадь;
• значительных кровоизлияниях в стекловидное тело;
• обширных спаечных отслоениях сетчатки (возникших из-за тяжей в стекловидном теле);
• наличии мембраны (дополнительная ткань) на сетчатке;
• тяжелой инфекции глаза (эндофтальмит).

Операция витрэктомии выполняется в больнице под общей или местной анестезией. Это миниинвазивное вмешательство, при котором делается микроскопический надрез на склере, чтобы достичь области с отслоением сетчатки. Через этот надрез стекловидное тело глаза удаляется и заменяется специальным веществом (газовым пузырьком, полимером и т.д.).

Рис.7 Операция витрэктомии

При использовании газа он, в конечном итоге, поглощается и заменяется естественной средой глаза. В более сложных случаях внутрь полости глаза для лечения отслойки сетчатки может быть помещено силиконовое масло. Его каплю можно оставлять на более длительный срок. А вот специальные полимеры можно держать внутри глаза не более десяти дней.

Каковы осложнения хирургического лечения отслойки сетчатки?

Дискомфорт, покраснение, отек и зуд в области прооперированного глаза могут сохраняться в течение некоторого времени после операции. Эти симптомы обычно снимают глазные капли. Помутнение зрения может оставаться в течение многих месяцев.

При этом пациенту, возможно, после лечения отслойки сетчатки потребуется подобрать новые очки, поскольку поврежденные в ходе операции или просто отечные глазные мышцы могут изменить форму глаза. По той же причине может сформироваться двойное видение (диплопия). Другие возможные осложнения:

• повышенное давление в глазу (глаукома);
• кровоизлияние в стекловидное тело, сетчатку или в сосудистую оболочку;
• помутнение хрусталика глаза (катаракта);
• опущение век (птоз).

Кроме того, из-за нарушений правил антисептики при проведении операции может возникнуть тяжелое осложнение – воспаление глаза (эндофтальмит). Иногда может потребоваться хирургическое удаление образовавшихся в глазу тяжей и ущемления мышц, чтобы человек смог нормально видеть.

Каковы результаты операции при отслоении сетчатки?

Хирургическое восстановление при отслоении сетчатки является успешным в 80% случаев. Во время операции у большинства пациентов, независимо от симптомов отслойки сетчатки, более 90% площади оболочки врачи успешно возвращают в нормальное положение. Однако может пройти несколько месяцев, прежде чем зрение возвращается к своему первоначальному уровню. Все зависит от того, каковы причины отслойки сетчатки глаза.

Окончательный результат операции зависит от нескольких факторов. Например, если разрыв и отслоение были в области макулы, будет трудно восстановить центральное зрение. Если же участки отслоения образовывались по периферии, то в этом случае, если операция для лечения отслоения сетчатки сделана своевременно, большинства осложнений можно избежать, и со временем зрение вернется.

К сожалению, у человека с отслойкой сетчатки даже в случае успешного лечения заболевание может вернуться. При этом дистрофия или разрыв могут сформироваться на новом участке сетчатки.

Медикам удалось выяснить это опытным путем. Долгосрочные исследования показали, что даже после профилактического лечения отслойки сетчатки у 5 - 14% пациентов могут развиваться новые повреждения ее целостности, которые могут привести к отслоению сетчатки.

Однако стоит отметить, что за последние двадцать лет медицина все же добилась больших успехов в восстановлении целостности тканей глаза. Поэтому у большинства современных пациентов с отслойкой весьма неплохие шансы на излечение. Главное, лечение отслойки сетчатки начать своевременно.